蔣 婷，夏春潮，崔福濤，鄧 雙，陳長春

(四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是目前臨床上常見的腦血管疾病，其病情復(fù)雜，發(fā)病率、致死率逐年上升，發(fā)病機(jī)制不明確，研究證實(shí)多是由于大動脈狹窄所致，尤其是大腦中動脈[1～3]；臨床發(fā)現(xiàn)部分患者雖經(jīng)積極治療，但是預(yù)后并不理想，因此，盡早評估預(yù)后以制定個性化治療方案尤為重要[4，5]。近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，在ACI的病因研究、輔助診斷方面提供了新的途徑[6]。文獻(xiàn)報道，高分辨磁共振成像(HRMRI)可較為清晰地分析動脈斑塊成分及血管壁的結(jié)構(gòu)，在動脈粥樣硬化斑塊的診斷中具有突出優(yōu)勢[7，8]。本研究通過高分辨磁共振成像觀察ACI患者大腦中動脈的斑塊負(fù)荷和成分，并分析其與患者預(yù)后之間的關(guān)系，以期為臨床診療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月至2019年6月我院收治的ACI患者130例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有腦梗死相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，且符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②ACI發(fā)生后 1 周內(nèi)頭顱CT或 MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過腦梗死后溶栓治療；②存在腦血管或頸部動脈閉塞，或者接受過血管介入手術(shù)；③存在嚴(yán)重心、肝、肺部疾病，或者全身惡性腫瘤者；④存在MRI 檢查的禁忌證。本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后進(jìn)行，所有研究對象及其監(jiān)護(hù)人均對本研究的目的表示知情了解，并簽署同意書。出院后3個月后根據(jù)門診隨訪情況，依照改良Rankin 評分表評分將患者分為預(yù)后良好組(mRS ≤2分，n=75)和預(yù)后不良組(mRS >2分，n=55)。兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史及糖尿病史等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；預(yù)后良好組的平均mRS評分高于預(yù)后不良組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者入院后均給予ACI的常規(guī)治療，如改善腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞等。均于入院1周內(nèi)進(jìn)行頭顱和顱內(nèi)動脈高分辨核磁共振成像檢查，使用 Philips Intera Archieva 3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀。頭顱核磁檢查選擇T1 WI序列(重復(fù)時間/回波時間為496 ms/12 ms)、T2 WI序列(重復(fù)時間/回波時間為4280 ms/105 ms)、T2 WI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(重復(fù)時間/回波時間為8000 ms/105 ms)、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(重復(fù)時間/回波時間為6 000 ms/72 ms)。頸動脈核磁檢查選用8通道頸部相控陣表面線圈，先行三維時間飛越技術(shù)掃描，重復(fù)時間/回波時間為20 ms/4 ms，以最大密度投影重建法重建磁共振血管成像圖像以獲得頸動脈分叉的準(zhǔn)確位置，并在頸動脈分叉層面上下2 cm 范圍內(nèi)行橫軸位 T1 WI(重復(fù)時間/回波時間為800 ms/10 ms)、T2 WI (重復(fù)時間/回波時間為4 000 ms/50 ms)及磁化強(qiáng)度預(yù)備快速梯度回波序列(重復(fù)時間/回波時間為9 ms/5.5 ms)掃描，共獲得16層圖像。

1.3 觀察指標(biāo)①一般資料：包括性別、年齡、吸煙史、BMI指數(shù)、飲酒史、高血壓史及糖尿病史等。②大腦中動脈斑塊特征指標(biāo)：由2名主治以上的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行MRI檢查圖像分析，大腦中動脈斑塊負(fù)荷指標(biāo)包括：平均管壁面積、最大管壁厚度以及管壁體積百分比(管壁體積/血管總體積×100%)；大腦中動脈斑塊成分指標(biāo)包括是否存在脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血及纖維帽破裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；大腦中動脈斑塊特征對ACI預(yù)后的評估價值采用繪制ROC工作曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組大腦中動脈斑塊負(fù)荷指標(biāo)比較預(yù)后良好組的平均管壁面積、最大管壁厚度以及管壁體積百分比指標(biāo)均低于預(yù)后不良組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組大腦中動脈斑塊負(fù)荷指標(biāo)比較

2.2 兩組大腦中動脈斑塊成分指標(biāo)比較經(jīng)MRI檢測，預(yù)后良好組中有68支大腦中動脈存在明確斑塊，預(yù)后不良組有50支大腦中動脈存在明確斑塊，預(yù)后不良組中存在脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血及纖維帽破裂的例數(shù)多于預(yù)后良好組(χ2=10.781，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者大腦中動脈斑塊成分指標(biāo)比較 (n)

2.3 大腦中動脈斑塊特征對ACI預(yù)后的評估價值繪制ROC工作曲線發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈的斑塊負(fù)荷指標(biāo)(平均管壁面積、最大管壁厚度以及管壁體積百分比)和成分指標(biāo)(存在脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血及纖維帽破裂)均對ACI患者預(yù)后有明顯的評估價值(AUC：0.672～0.702，95%CI：0.503～0.870)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 大腦中動脈斑塊特征對ACI預(yù)后的評估價值

3 討論

腦梗死的形成與動脈斑塊的關(guān)系密切，研究顯示，高達(dá)一半以上的腦梗死患者是由大腦中動脈閉塞所致，其內(nèi)血栓形成、斑塊破裂極易增加腦梗死的風(fēng)險[9]。目前，臨床上以動脈DSA檢查作為診斷動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其具有創(chuàng)傷性，且假陰性率較高，多不被患者及家屬接受[10]；CT、MRA是無創(chuàng)的影像學(xué)技術(shù)，但是其分辨率較低，不能清晰顯示血管管壁結(jié)構(gòu)，往往導(dǎo)致報告誤差[11]。高分辨磁共振成像技術(shù)是在常規(guī)顱內(nèi)血管MRA 檢查方法上逐漸發(fā)展起來的影像學(xué)技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于不僅無創(chuàng)，還能使血管管壁結(jié)構(gòu)可視化[12]。有研究表明，利用高分辨磁共振成像可對斑塊特征進(jìn)行識別，并能評估斑塊的穩(wěn)定性，在腦梗死的診斷方面具有重要意義[13]。

本研究根據(jù)改良Rankin 評分將納入對象分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，并對其大腦中動脈進(jìn)行HRMRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組的平均管壁面積、最大管壁厚度以及管壁體積百分比指標(biāo)均明顯低于預(yù)后不良組；同時，預(yù)后不良組中存在脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血及纖維帽破裂的例數(shù)明顯多于預(yù)后良好組。平均管壁面積、最大管壁厚度以及管壁體積百分比指標(biāo)是提示斑塊負(fù)荷的有效指標(biāo)，本研究結(jié)果提示，斑塊負(fù)荷增加會加重不良預(yù)后的風(fēng)險，這與既往的研究結(jié)果相一致。另外，研究顯示，腦梗死的發(fā)病風(fēng)險增加與斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)，后者多表現(xiàn)為斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂及大的脂質(zhì)核心等，HRMRI可明顯顯現(xiàn)斑塊內(nèi)出血等情況，考慮與其檢查可定性、定量分析斑塊負(fù)荷、病變管壁厚度，并能準(zhǔn)確區(qū)分斑塊成分有關(guān)[14]；同時，HRMRI還具有較高的空間分辨力、較強(qiáng)的抗干擾能力，因此獲取的血管壁圖像較為清晰、結(jié)果準(zhǔn)確度較高[15]。此外，本研究繪制ROC工作曲線發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈的斑塊負(fù)荷指標(biāo)和成分指標(biāo)均對ACI患者預(yù)后有明顯的評估價值，進(jìn)一步證實(shí)利用HRMRI通過大腦中動脈斑塊特征對ACI進(jìn)行預(yù)后評估的有效性。

綜上所述，高分辨磁共振成像可清晰顯示大腦中動脈斑塊的清晰特征，且斑塊負(fù)荷及成分均與ACI的不良預(yù)后有密切的相關(guān)性，高分辨磁共振成像可對ACI的不良預(yù)后作出評估，為臨床診療提供了重要的影像學(xué)依據(jù)。但是，本文的不足在于納入樣本量較小，預(yù)后觀察時間較短，因此所得結(jié)果尚需擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步驗(yàn)證。