張婷婷，蔡菊敏，吳曉東，周玲君，唐 魯，李玉香

臨終關(guān)懷是指通過為臨終患者及其家屬提供包括生理、心理、精神及社會(huì)等在內(nèi)的全面照護(hù)服務(wù)，旨在減輕患者及其家屬的痛苦，維護(hù)并促進(jìn)其身心健康[1-2]。截至2018年底，全國65歲以上的人口約占總?cè)丝诘?1.9%，老年人口中患慢性病的比例達(dá)75%，這表明老年健康問題日益嚴(yán)重[3]。臨終關(guān)懷作為“人口老齡化”的潛在需求，越來越受人們的重視[4]。醫(yī)護(hù)人員是臨終關(guān)懷的主要實(shí)施人員，他們對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知及態(tài)度會(huì)直接影響臨終關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量[5]。本研究采用調(diào)查問卷與質(zhì)性研究結(jié)合的方法，探討寧夏地區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知及態(tài)度，以期為促進(jìn)和完善寧夏地區(qū)臨終關(guān)懷的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用便利抽樣法，于2019年8月-2020年7月對(duì)寧夏地區(qū)4家三級(jí)醫(yī)院、3家二級(jí)醫(yī)院、3家一級(jí)醫(yī)院的在職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有醫(yī)師/護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；工作時(shí)間≥1年；知情同意并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修人員；實(shí)習(xí)人員。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷572份，有效回收533份，回收率93.0%。被調(diào)查的對(duì)象中，男性94人(17.6%)，女性439人(82.4%)；醫(yī)生131人(24.6%)，護(hù)士402人(75.4%)；年齡25歲以下173人(32.5%)，26～35歲280人(52.5%)，36～55歲78人(14.7%)，55歲以上2人(4%)；參加工作3年以下210人(39.4%)，3～5年122人(22.9%)，6～10年112人(21.0%)，10年以上89人(16.7%)；工作機(jī)構(gòu)在三級(jí)醫(yī)院396人(74.3%)，二級(jí)醫(yī)院102人(19.1%)，一級(jí)醫(yī)院35人(6.6%)。

1.2 研究方法

1.2.1 量性研究:調(diào)查問卷由2部分構(gòu)成：①一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、職業(yè)、參與工作的時(shí)間、工作機(jī)構(gòu)等；②臨終關(guān)懷知識(shí)及態(tài)度調(diào)查問卷。該部分采用鄭悅平[6]編制的問卷。臨終關(guān)懷知識(shí)問卷涉及臨終關(guān)懷基本知識(shí)、哲理與原則、疼痛控制相關(guān)知識(shí)3個(gè)維度，共16道題目，答“對(duì)”計(jì)1分，答“不確定”計(jì)0.5分，答“錯(cuò)”計(jì)0分，滿分16分，分?jǐn)?shù)越高代表對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)掌握越全面。照護(hù)態(tài)度問卷的Cronbachaα為0.84，包括對(duì)個(gè)人死亡及瀕死的態(tài)度、對(duì)患者死亡及瀕死的態(tài)度、對(duì)病人和家屬實(shí)施臨終照護(hù)的態(tài)度等7個(gè)維度，共計(jì)38道題目。采用Likert的5級(jí)計(jì)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5分，總分38～190分，得分越高代表對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)態(tài)度越積極。

1.2.2 質(zhì)性研究 采用描述性質(zhì)性研究方法[7]，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談法進(jìn)行訪談。訪談提綱包括:您認(rèn)為自己對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)識(shí)如何？你是如何獲得臨終關(guān)懷相關(guān)知識(shí)的，途徑有哪些？您認(rèn)為目前臨床臨終關(guān)懷實(shí)施的如何？您認(rèn)為目前臨床中實(shí)施臨終關(guān)懷存在哪些障礙？

1.2.2.1 資料的收集：訪談前告知研究對(duì)象訪談的目的及意義，簽署知情同意書。根據(jù)訪談提綱進(jìn)行訪談，每位受訪者訪談20～40 min。

1.2.2.2 資料的整理及分析：資料分析采取傳統(tǒng)內(nèi)容分析法[7-8]。研究者重復(fù)閱讀訪談資料，獲得對(duì)訪談資料的整體感，隨后標(biāo)記資料中的重要概念及思想，進(jìn)一步進(jìn)行開放性編碼，最后將編碼歸類形成主題及亞主題。沒有新的主題出現(xiàn)時(shí)，數(shù)據(jù)達(dá)到飽和，停止訪談。

2 結(jié)果

2.1 量性研究結(jié)果

2.1.1 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)來源：本研究調(diào)查對(duì)象的臨終關(guān)懷知識(shí)來源按人數(shù)及構(gòu)成比依次為：課本422人(79.2%)；醫(yī)護(hù)人員341(60.4%)；媒體193人(36.2%)；專業(yè)培訓(xùn)118人(22.1%)；其他途徑101人(18.9%)。

2.1.2 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)掌握情況：臨終關(guān)懷知識(shí)調(diào)查問卷得分總分為(12.09±1.86)分，平均答對(duì)率為75.06%。其中答對(duì)率排序后5項(xiàng)條目有第16、15、14、12及第13項(xiàng)，這5個(gè)條目答對(duì)率均小于61.7%，條目最低答對(duì)率是9.4%。這5個(gè)條目均涉及臨終患者疼痛治療知識(shí)。其他各維度得分及答對(duì)率見表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)掌握情況

2.1.3 醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的照護(hù)態(tài)度：照護(hù)態(tài)度總分為132.08±10.44，各維度總分見表2。將問卷中回答“非常同意”及“同意”的研究對(duì)象納入同意人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。485人(91.0%)認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任幫助臨終病人應(yīng)對(duì)死亡；404人(75.8%)認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任在病人死亡后向其家屬提供哀傷照護(hù)；；461人(86.5%)認(rèn)為有必要對(duì)醫(yī)學(xué)生開展臨終關(guān)懷；474人(88.9%)認(rèn)為目前醫(yī)院有必要開展臨終關(guān)懷。

表2 醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷照護(hù)態(tài)度得分

2.2 質(zhì)性研究結(jié)果：質(zhì)性研究最終納入9名受訪者，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的處境表示同情，但表示自身缺乏臨終關(guān)懷的專業(yè)知識(shí)及技能。 部分受訪者通過講座等方式對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)略有所了解，但獲得途徑有限。多數(shù)訪談?wù)邚?qiáng)調(diào)了臨床工作的繁忙等各種阻礙因素，對(duì)患者實(shí)施臨終關(guān)懷的意識(shí)薄弱。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，知識(shí)總得分(12.01±1.86)，說明醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷基礎(chǔ)知識(shí)水平較高，本結(jié)果高于其他相關(guān)研究[9-10]。這可能是因?yàn)?017年國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等指導(dǎo)文件，提供了我國安寧療護(hù)的發(fā)展方向，醫(yī)護(hù)人員開始關(guān)注并了解臨終關(guān)懷相關(guān)知識(shí)有關(guān)[11]。本次調(diào)查中疼痛治療知識(shí)的答對(duì)率較低，這與孫靜[10]、宋敏敏[12]研究一致。質(zhì)性結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終患者的軀體癥狀、心理問題的處理能力有限。這提示臨床實(shí)踐過程中醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)及技能欠缺，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷專業(yè)知識(shí)及技能的教育培訓(xùn)，特別是臨終癥狀處理、疼痛管理等方面的內(nèi)容。

醫(yī)護(hù)人員獲得臨終關(guān)懷專業(yè)知識(shí)的途徑有限。本研究中，僅有22.1%的研究對(duì)象接受過臨終關(guān)懷的專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。張杰等[13]對(duì)我國135所醫(yī)學(xué)院及醫(yī)科大學(xué)的課程進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，開設(shè)臨終關(guān)懷教育為必修課的院校只有7所，而日本110所大學(xué)及79所醫(yī)學(xué)院校中67.5%的院校開設(shè)了臨終關(guān)懷教育課程。與國外相比，目前我國大部分醫(yī)學(xué)院校尚未開設(shè)專業(yè)臨終關(guān)懷課程[12]。因此，各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)臨終關(guān)懷課程，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)為在職人員開拓學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷知識(shí)的途徑，如線上課程、專題講座等。

量性研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)的態(tài)度積極，但質(zhì)性部分提示，臨床實(shí)踐過程中醫(yī)護(hù)人員的臨終關(guān)懷意識(shí)欠缺。這可能與醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，更關(guān)注患者的治療問題有關(guān)。此外，中國傳統(tǒng)文化自古以來對(duì)死亡忌諱莫深[14]，部分家屬對(duì)患者隱瞞病情，也阻礙了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施臨終關(guān)懷。因此，應(yīng)鼓勵(lì)各媒體、雜志或報(bào)刊增加對(duì)臨終關(guān)懷的宣傳力度，向患者家屬及社會(huì)大眾普及臨終關(guān)懷知識(shí),樹立正確的臨終關(guān)懷觀。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員的臨終關(guān)懷專業(yè)知識(shí)、技能及實(shí)踐意識(shí)不足。各級(jí)醫(yī)院亟須增加獲取臨終關(guān)懷相關(guān)知識(shí)的途徑，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷專業(yè)知識(shí)及技能的培訓(xùn)，以提高醫(yī)護(hù)人員的臨終關(guān)懷專業(yè)知識(shí)、實(shí)施意識(shí)及臨床操作技能，從而切實(shí)地提高臨終患者的生存質(zhì)量，幫助患者有尊嚴(yán)、安詳?shù)碾x世。本研究的不足是由于人力、物力有限，采用便利抽樣法，研究對(duì)象的均衡性不是特別好，研究結(jié)果及結(jié)論存在一定局限性。