梅 笑 涂 炯

(1.中國社會科學(xué)院 社會學(xué)研究所，北京 100732；2.中山大學(xué) 社會學(xué)與人類學(xué)學(xué)院，廣東 廣州 510275)

一、引言：大病照護(hù)的中國現(xiàn)實

根據(jù)2019年國家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國每年新發(fā)癌癥病例約380萬，死亡約229萬，發(fā)病率及死亡率逐年上升，已處于城市人口死因的第一位(1)《健康中國行動(2019-2030年)》，http://www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409694.htm。。癌癥等大病、重病的高發(fā)病率給無數(shù)患者及其家庭帶來巨大的苦痛與負(fù)擔(dān)。同時，根據(jù)2021年5月公布的第七次人口普查數(shù)據(jù)，我國60歲及以上的老年人口數(shù)量達(dá)到2.64億，占總?cè)丝诒壤?8.7%，65歲及以上老年人口達(dá)到1.91億，占總?cè)丝诘?3.5%(2)《第七次全國人口普查數(shù)據(jù)解讀》，http://cn.chinadaily.com.cn/a/202105/12/WS609b3f87a3101e7ce974ebd5.html。，老年終末期疾病患者、高齡老衰臨終者的數(shù)量快速增長。為大病患者特別是老齡重大疾病和慢性疾病患者提供照護(hù)服務(wù)成為中國社會面臨的重大挑戰(zhàn)。

伴隨中國社會流動性增大、核心家庭增加和少子化的趨勢，加之集體主義時期照護(hù)體系式微，個體家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)顯著加重，許多家庭無法為大病患者特別是需要長期照護(hù)的老年人群體提供足夠的照護(hù)支持[1][2]。除個體家庭無法承擔(dān)照護(hù)重任外，來自專業(yè)護(hù)理人員的照護(hù)也十分匱乏。中國護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重不足，且未建立起完整的助理護(hù)理員培養(yǎng)體系。數(shù)據(jù)顯示，2017年底，中國注冊護(hù)士總數(shù)超過380萬人，但缺口依然巨大(3)《國家衛(wèi)健委：發(fā)展護(hù)理事業(yè)要加快滿足百姓多樣化、差異化健康需求》，2018年5月12日，http://www.xinhuanet.com/2018-05/12/c_1122822454.htm，2018年7月31日；《我國注冊護(hù)士總數(shù)超380萬人醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.1》，2018年5月11日，http://health.people.com.cn/n1/2018/0511/c14739-29980199.html，2018年7月31日。。在人手緊缺的情況下，專業(yè)護(hù)理人員(護(hù)士)不得不將主要精力放在打針、發(fā)藥、掛點滴等治療性工作上，而將包括清潔、翻身、喂食等在內(nèi)的患者日常照護(hù)轉(zhuǎn)交給非專業(yè)護(hù)理人員。

在家庭支持和專業(yè)護(hù)理都嚴(yán)重匱乏的狀況下，護(hù)工逐漸走向照護(hù)的前臺(4)在西方發(fā)達(dá)國家，護(hù)工一般指受雇為因年齡、疾病或傷殘造成的日常生活不能自理或不能完全自理的人士提供專業(yè)性和綜合性看護(hù)的人員。護(hù)工雖然是輔助護(hù)士工作的職業(yè)(美國稱之為“助理護(hù)士”，英國稱之為“非注冊護(hù)士”，日本稱之為“介護(hù)”)，但由于得到政府支持而獲得了較快發(fā)展。這些國家也建立了較為完善的培訓(xùn)體系，通過法律法規(guī)對護(hù)理員的資質(zhì)、專業(yè)技能和培訓(xùn)方案進(jìn)行規(guī)范。。改革開放后，大量農(nóng)村中青年勞動力進(jìn)入城市，其中一部分中年勞動力特別是女性進(jìn)入了健康照護(hù)領(lǐng)域(5)因為護(hù)工大部分為女性，后文沿用“她們”來指稱所有護(hù)工，在本項研究的田野點也有少部分男性護(hù)工。，她們在醫(yī)院或其他醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中受雇擔(dān)任非專業(yè)護(hù)理人員，承擔(dān)過去由護(hù)士或患者家屬負(fù)責(zé)的生活護(hù)理工作，包括喂水喂飯、身體清潔、處理患者的排泄物等，有時也會參與護(hù)士職責(zé)范圍內(nèi)的一些基礎(chǔ)性醫(yī)療護(hù)理工作，如清理藥品、量體溫、量血壓等(6)1997年，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理工作的通知》，提出在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中聘用護(hù)工，讓護(hù)工承擔(dān)部分非技術(shù)性護(hù)理工作。。護(hù)工的出現(xiàn)，一定程度上改善了醫(yī)院護(hù)理勞動力不足的窘狀，緩解了城市中對大病照護(hù)的剛性需求[3]。

但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，人們對照護(hù)的要求不再局限于維持基本生存需求，更多人希望獲得高質(zhì)量的生活，希望能夠得到有尊嚴(yán)的照護(hù)。大病照護(hù)關(guān)系到中國無數(shù)重病患者以及他們背后數(shù)千萬家庭的生活、工作安排。在照護(hù)工作經(jīng)歷“市場轉(zhuǎn)向”的大背景下，如何保證市場化的照護(hù)質(zhì)量引發(fā)了學(xué)界的熱烈討論[4][5][6]。照護(hù)市場化的支持者相信市場作為配置資源的手段能夠提高照護(hù)的效率[7]，而批評者大多擔(dān)憂照護(hù)實踐的目的由滿足“需求”變成追逐利益，且由于照護(hù)者缺乏利他主義精神，市場化運作會降低照護(hù)質(zhì)量，無法滿足被照護(hù)者的情感需求[8][9][10]。此外，現(xiàn)有調(diào)查顯示，中國城市中現(xiàn)有護(hù)工群體大多受教育水平偏低[11]，她們在實踐中積累了一定的護(hù)理知識和技能，但未經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，沒有資格證書，提供的照護(hù)質(zhì)量參差不齊，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管。

本文將研究視角聚焦于醫(yī)院場景中護(hù)工的大病照護(hù)日常實踐，基于在G市三所醫(yī)院開展的田野調(diào)查，試圖從微觀互動、社會網(wǎng)絡(luò)以及社會結(jié)構(gòu)三個層面探討大病照護(hù)中情感勞動產(chǎn)生的社會條件，既為情感勞動的理論發(fā)展提供新的線索，也關(guān)照效率與溫情能夠兩全的現(xiàn)實問題。

二、文獻(xiàn)回顧與理論框架

(一)超越“金錢與愛”的二元對立

照護(hù)(care work)是指照顧、看護(hù)他人的撫育性工作，既包含情感上的“關(guān)懷”(care about)，也包含行為上的“照顧”(care for)，具有私密性、社會性、公共性等多重屬性[6][10][12][13]。在照護(hù)市場化的背景下，照護(hù)行為往往同時受到經(jīng)濟(jì)邏輯和情感邏輯的支配。一方面，照護(hù)者面臨來自所屬機(jī)構(gòu)或公司的盈利需求，以及自身賺取更多勞動報酬的壓力和動力；另一方面，由于照護(hù)包含頻繁的、私密的接觸和互動，這樣的“身體工作”容易引發(fā)親密的情緒體驗。大量有關(guān)養(yǎng)老院、照護(hù)機(jī)構(gòu)的社會學(xué)、人類學(xué)研究細(xì)致地呈現(xiàn)了照護(hù)工作中所包含的一系列二元對立的張力，如公與私、金錢與愛、情感與理性、家庭與市場、自私與利他[14][15][16][17][18][19]等。

但是，進(jìn)入21世紀(jì)以來，這些二元框架遭遇了越來越多的批評。研究者指出，在有償照護(hù)的情境中，過分強(qiáng)調(diào)照護(hù)的利他性可能導(dǎo)致對照護(hù)者的不合理期待與不公平對待，而過分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)理性則忽視了照護(hù)實踐中重要的情感屬性[6]。不少學(xué)者呼吁照護(hù)研究應(yīng)當(dāng)超越現(xiàn)有的簡單二元對立，轉(zhuǎn)而揭示照護(hù)實踐中市場關(guān)系和親密關(guān)系的互構(gòu)，以及照護(hù)實踐是如何嵌于特定社會結(jié)構(gòu)和文化制度中的[12][14][16][19][20][21][22]。例如，藍(lán)佩嘉在其研究中主張拋棄公與私、有酬與無酬的框架，而關(guān)注照護(hù)如何在特定的制度與文化中遵從“文化腳本”，并成為權(quán)力沖突的場域。她指出，照護(hù)的市場化需要建立在家庭連接和高度信任的基礎(chǔ)上，并不一定會弱化家庭連接，反而有可能強(qiáng)化親屬關(guān)系[12]。正如維維安娜·澤利澤(Viviana Zelizer)通過“連接的生活”(connected lives)這個概念所展示的，在現(xiàn)實生活中不涉及金錢的愛幾乎是不存在的。事實上，人們通過建立區(qū)別化的社會關(guān)系和邊界來處理緊密交織的經(jīng)濟(jì)活動和親密關(guān)系，經(jīng)濟(jì)行為可以用來區(qū)分情感關(guān)系，而情感關(guān)系也會影響經(jīng)濟(jì)行為，金錢和情感并非“對立的世界”(hostile worlds)[22]?；谂灾髁x視角的照料研究更是明確提出，應(yīng)當(dāng)將情感和互惠性加入照護(hù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中以挑戰(zhàn)“理性人”的假設(shè)[6]。南?！じ２祭锖椭炖颉.尼爾森(Nancy Folbre and Julie A.Nelson)指出，照護(hù)的動機(jī)往往不是單一的“金錢”或“愛”。事實上，大多數(shù)照護(hù)者既不是赤裸裸的金錢追求者，也不是無私奉獻(xiàn)的犧牲者，影響他們選擇的既有收入、福利，也有關(guān)系和責(zé)任。因此，作者呼吁放棄對照護(hù)作為商品或情感孰優(yōu)孰劣的先驗判斷，也即摒棄對市場的原旨崇拜或全盤質(zhì)疑，而應(yīng)擴(kuò)大學(xué)術(shù)討論的廣度，去梳理和考察照護(hù)市場中金錢的流動性和動機(jī)的復(fù)雜性[18]。

受現(xiàn)有研究的啟發(fā)，本文使用情感勞動的概念來捕捉照護(hù)者既追求物質(zhì)報償又需要付出情感的勞動特征。情感勞動要求勞動者通過對自身情感的管理和表達(dá)，在社會互動中為他人創(chuàng)造某種特定的“情感狀態(tài)”而獲取報酬[23]。在情感勞動的實踐過程中，效率與情感之間既存在張力，又并非完全對立。以大病照護(hù)為例：一方面，經(jīng)濟(jì)邏輯和情感邏輯之間確實存在對照護(hù)者精力的爭奪。假如照護(hù)者優(yōu)先考慮經(jīng)濟(jì)邏輯，試圖以更高的效率獲取更多的報酬，那么她們?yōu)檎兆o(hù)對象擦身、喂飯、翻身很可能只是機(jī)械地完成事務(wù)性工作，不一定能夠為服務(wù)對象帶去關(guān)愛和呵護(hù)的感受。而如果要使被照護(hù)者感受到情感上的關(guān)懷，照護(hù)者往往需要付出額外的時間和精力與患者建立理解和互信，這一定程度上會減少勞動者在一定時間內(nèi)服務(wù)的患者數(shù)量。另一方面，金錢和情感在照護(hù)實踐場景中往往處于共存的狀態(tài)，兩者并非“對立的世界”。從本項研究受訪者的敘述中可以看到，她們的實踐并不總是處于“金錢和愛”的矛盾和撕裂狀態(tài)中，而可能通過一系列策略選擇去實現(xiàn)某種程度上的自洽和平衡。照護(hù)在本質(zhì)上是一種社會關(guān)系，而“情感勞動”能夠很好地關(guān)照照護(hù)實踐中市場力量和個人處境的交匯，以及人們在其所處的微觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境中如何構(gòu)造社會生活的意義。這其中，既有對社會關(guān)系的制約和破壞，也有對社會關(guān)系的生產(chǎn)和重構(gòu)[24]。

(二)有償照護(hù)作為情感勞動

在使用“情感勞動”概念分析照護(hù)的既有研究中，不少學(xué)者對照護(hù)的“商品化”提出了尖銳的批評。無論是全球化的勞動力轉(zhuǎn)移所形成的“全球照顧鏈”(global care chains)，還是勞動者個人層面的“情感失調(diào)”(emotive dissonance)，都強(qiáng)調(diào)市場主導(dǎo)下的雇傭關(guān)系對愛的剝削、壓榨及其造成的個人情感異化和社會不平等[25][26][27]。勞動者在情感勞動中進(jìn)行密集的情緒管理，可能喪失勞動自主性，為其帶來巨大的體力和精神負(fù)擔(dān)。有些照護(hù)者可能成為“愛的囚徒”[21]，有些則可能經(jīng)歷職業(yè)倦怠甚至情感創(chuàng)傷[15]。在中國的護(hù)工群體中，這些情況同樣存在。她們的社會地位低、福利待遇差、工作技術(shù)含量低，工作的強(qiáng)度和壓力卻很大。這些因素給她們帶來較強(qiáng)的情緒疲怠感和冷漠感，使她們?nèi)狈Τ删透泻蜆s譽(yù)感，總體工作滿意度不高[28][29]。

但是，照護(hù)者固然有防止情感異化、爭取良好工作環(huán)境的需求，但從被照護(hù)對象的角度出發(fā)，他們也同樣面臨現(xiàn)實的困境。例如，對于很多長期需要照護(hù)的病人、老人來說，由于缺乏自主和監(jiān)督能力，他們面對的情況往往是付錢購買了服務(wù)，卻可能連個“好臉色”都得不到，甚至可能會遭受漠視和虐待。從更宏觀的角度來說，如何在維護(hù)照護(hù)者勞動者權(quán)益的前提下，更好地滿足被照護(hù)者的情感需求？照護(hù)者和被照護(hù)者的需求一定是矛盾和沖突的嗎？僅強(qiáng)調(diào)“情感勞動”對照護(hù)者的負(fù)面影響和剝削維度，并不能為解決中國照護(hù)實踐中面臨的現(xiàn)實問題提供有效的解決方案，且在一定程度上限制了情感勞動理論本身的發(fā)展。近年來，情感勞動研究領(lǐng)域的一些新成果開始關(guān)注情感勞動實踐中情感的生產(chǎn)，強(qiáng)調(diào)在照護(hù)中能夠產(chǎn)生富有意義的社會關(guān)系，并為勞動者帶來具有滿足感的勞動體驗[30][31]。這意味著我們需要將照護(hù)者與被照護(hù)者的關(guān)系作為整體性的考察對象，在社會互動過程中通盤考量他們的福祉。這對于改善照護(hù)體驗、維護(hù)照護(hù)者的勞動權(quán)益、提高重病患者特別是老年患者的生活質(zhì)量、促進(jìn)照護(hù)市場的良性發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義和學(xué)術(shù)意義。

(三)研究問題與分析框架

本文探討的現(xiàn)實問題是大病照護(hù)實踐能否實現(xiàn)效率與溫情的兼顧，其背后的理論問題是情感勞動產(chǎn)生的社會條件。具體來說，在工作內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)主要圍繞身體護(hù)理的前提下，遵循多勞多得、效率優(yōu)先原則的護(hù)工為何選擇進(jìn)行情感勞動？護(hù)工情感勞動的發(fā)生受到哪些微觀和宏觀社會條件的影響？

首先，本文提出一種新的“情感勞動”分類方式。在現(xiàn)有的有關(guān)情感勞動的研究中，研究者也曾對情感勞動進(jìn)行過多種分類。其中，最為經(jīng)典的分類是阿莉·拉塞爾·霍赫希爾德(Arlie Russell Hochschild)提出的“淺層表演”(surface acting)和“深層表演”(deep acting)。前者是指勞動者通過偽裝某種情緒特征來滿足工作要求，其表現(xiàn)出來的情緒和內(nèi)心實際感受到的情緒并不一致，如麥當(dāng)勞點餐員整齊劃一的微笑和問候語，電話銷售人員熱情、高昂的語調(diào)；后者是指勞動者通過調(diào)整內(nèi)心的感受，努力使其與工作要求的情緒保持一致，如醫(yī)務(wù)人員真誠地對病患所遭受的痛苦表達(dá)同情、關(guān)愛[23]。也有研究者以勞動自主性的高低來區(qū)分“前臺服務(wù)”(frontline service)和“專家服務(wù)”(expert service work)，后者比前者擁有更強(qiáng)的勞動過程掌控力，其自主選擇工作策略和互動方式的范圍也更廣闊[27]。以上這些分類大多從勞動者的角度出發(fā)，以勞動內(nèi)容和勞動形式來分類。而本文將情感勞動分為“積極情感勞動”和“消極情感勞動”，則是從照護(hù)雙方的互動關(guān)系出發(fā)，以情感勞動對社會關(guān)系的作用(后果)進(jìn)行分類。消極情感勞動以管控負(fù)面情緒為主要手段，以維持現(xiàn)有情感連接為主要目標(biāo)，典型方式為“忍耐”“回避”；積極情感勞動以生產(chǎn)正面情緒為主要手段，以促進(jìn)情感連接為主要目標(biāo)，典型方式為“溝通”“共情”。這里的“積極”和“消極”不是價值評判上的“好”與“壞”，而是指功能上的生產(chǎn)(produce)與抑制(prohibit)。相較之前的以勞動者為核心的分類方式，本文提出一種真正以“關(guān)系”為核心的分類方式。

其次，本文從微觀和宏觀的不同層面來探討情感勞動產(chǎn)生的社會條件。本文主要關(guān)注的是醫(yī)院場景中大病照護(hù)的“互動關(guān)系特征”[27]，也即照護(hù)者與被照護(hù)者的關(guān)系是如何影響照護(hù)者的情感表達(dá)的。照護(hù)者與被照護(hù)者的關(guān)系既受制于勞動者、資方和被照護(hù)者之間的互動形式和權(quán)力關(guān)系，也反映出更加宏觀的社會結(jié)構(gòu)性特征。在宏觀層面，市場化的照護(hù)具有明顯的性別、階層、種族分層特征。從全球范圍來看，照護(hù)勞動力源源不斷地從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)流動到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)，照護(hù)勞動通常由女性完成，且被認(rèn)為具有較低的經(jīng)濟(jì)價值[13][25][32][33]。在微觀層面，照護(hù)是充斥著價值觀、符號的文化實踐，既包含對親密、溫情、撫慰的美好想象，又包含污染、廢物、骯臟等負(fù)面意象[12]。同時，照護(hù)者也會利用文化工具在微觀互動中選擇某些行動策略以爭取更為有利的工作環(huán)境[14][31][34]。因此，我們在考察大病照護(hù)中的情感勞動是否存在以及以何種形式存在時，需要同時關(guān)注宏觀和微觀因素的影響。值得指出的是，基于我國的傳統(tǒng)家庭文化，中國人更傾向于以家庭為中心的健康服務(wù)模式，而不是西方的患者自主型健康服務(wù)模式[35][36][37][38]。因此，即使雇用了護(hù)工來分擔(dān)身體照護(hù)工作，家屬也依然是照護(hù)的主要責(zé)任人，并掌握了很大部分的決策權(quán)。從護(hù)工的角度來看，雖然她們的直接照護(hù)對象是患者，但事實上需要打交道的對象是患者的整個家庭，特別是那些為照護(hù)付費和日常參與照護(hù)的家屬。在護(hù)工眼里，她們與患者的關(guān)系事實上也包括與患者家屬的關(guān)系。

三、研究方法

本項研究在南方某省會城市G市的三所醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開，包括腫瘤?？漆t(yī)院A、臨終關(guān)懷醫(yī)院B、綜合性醫(yī)院C。研究者2015年至今在A醫(yī)院腫瘤病區(qū)研究癌癥患者的疾痛體驗，2017年初至今在B醫(yī)院臨終關(guān)懷病區(qū)研究臨終患者的照護(hù)問題，2017年5月至2019年3月在C醫(yī)院研究慢性病老人的照護(hù)問題。這三個醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表了目前護(hù)工主要投身的大病照護(hù)領(lǐng)域，即癌癥等重疾所需的短期但密集的照護(hù)、晚期或臨終患者的繁重照護(hù)以及慢病老人的長期照護(hù)。研究者定期在上述病區(qū)觀察醫(yī)務(wù)人員的日常工作、護(hù)工的照護(hù)實踐、家庭成員對患者的照護(hù)，并采用“滾雪球”的方式展開訪談。研究者通過醫(yī)護(hù)人員和田野中認(rèn)識的護(hù)工不斷接觸更多的護(hù)工以尋找受訪者，同時在可能的情況下兼顧多樣性，盡量訪談不同年齡段、籍貫與性別的護(hù)工(見表1)。總體來看，這三所機(jī)構(gòu)中的護(hù)工群體呈現(xiàn)出較為同質(zhì)的特征：她們多以老鄉(xiāng)介紹的方式進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，大多來自湖南省，且多為女性。A醫(yī)院有超過120名護(hù)工，研究者對該醫(yī)院17位護(hù)工的工作進(jìn)行了長期追蹤并對她們進(jìn)行了多次訪談。B醫(yī)院共有40位護(hù)工，其中臨終關(guān)懷病區(qū)擁有35名護(hù)工，研究者在該病區(qū)訪談并追蹤了6位護(hù)工。C醫(yī)院共有108位護(hù)工，研究者訪談并追蹤了其中7位護(hù)工。這三個機(jī)構(gòu)的訪談數(shù)量有所不同，主要取決于護(hù)工的總體數(shù)量和訪談對象的可及性。當(dāng)研究者在某一機(jī)構(gòu)的訪談材料達(dá)到飽和時，訪談就會停止。此外，研究者還與所在病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬就照護(hù)問題進(jìn)行了大量非正式訪談，共形成超過30萬字的田野筆記。

表1 被訪者基本信息(N=30)

研究者從訪談內(nèi)容中篩選出與護(hù)工有關(guān)的材料，通過NVivo軟件對這些材料進(jìn)行系統(tǒng)編碼，對編碼進(jìn)行歸類，識別出與護(hù)工工作體驗相關(guān)的主要議題，并結(jié)合田野觀察筆記進(jìn)行分析。值得指出的是，本文聚焦的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)，涉及患有重病并需要醫(yī)療干預(yù)的患者。事實上，還有大量沒有進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，特別是在家庭、社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中接受照護(hù)的慢性病患者和老年人群。因此，中國社會的照護(hù)問題遠(yuǎn)比本文呈現(xiàn)出來的更加復(fù)雜，希望未來的研究中可以進(jìn)一步納入更加豐富多樣的照護(hù)形態(tài)，以深化本項研究的理論意涵和政策價值。

四、照護(hù)實踐中的情感勞動

目前，中國的護(hù)工管理主要有四種基本模式：家屬自聘自管，即家屬自行從院外聘請護(hù)理人員進(jìn)入醫(yī)院，護(hù)工由患者或家屬管理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式，即護(hù)工由醫(yī)院護(hù)理部門、后勤部門和三產(chǎn)部門對護(hù)工進(jìn)行招聘、培訓(xùn)和管理；護(hù)工公司管理模式，即護(hù)工由家政公司、保安公司、物業(yè)管理公司、專業(yè)護(hù)理(護(hù)工)公司等營利機(jī)構(gòu)進(jìn)行招聘、培訓(xùn)和管理；醫(yī)院與護(hù)工公司共同管理模式[39][40]。這四種模式也是護(hù)工管理模式歷時變化的一個縮影。早期，在醫(yī)院為患者提供照護(hù)的護(hù)工往往是家屬自聘自管的，但家屬自聘自管的陪護(hù)人員往往缺乏培訓(xùn)和監(jiān)督，服務(wù)質(zhì)量難以保證。在護(hù)工被正式引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初期，基本上由醫(yī)院自行招聘、培訓(xùn)及管理護(hù)工，這種模式對醫(yī)院來說成本很高且容易發(fā)生勞動糾紛。隨著護(hù)工隊伍的不斷擴(kuò)大，20世紀(jì)90年代后期開始出現(xiàn)專業(yè)的護(hù)工公司[41]。在市場化改革的背景下，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院選擇將照護(hù)服務(wù)外包給這些公司，護(hù)工以勞務(wù)派遣的方式進(jìn)入醫(yī)院。

本項研究三個田野點的護(hù)工均為勞務(wù)派遣制員工。護(hù)工的工資待遇由護(hù)工公司負(fù)擔(dān)并受其直接管理。經(jīng)濟(jì)理性、效率至上是這些護(hù)工公司運營的基本理念，因此，護(hù)工的報酬遵循“多勞多得”原則。護(hù)工對患者的收費需要與護(hù)工公司分成，公司一般抽取20%-40%不等。在A醫(yī)院，除每個住院患者都需繳納的基礎(chǔ)護(hù)理費[15元/(人·天)]外，患者可自愿選擇個性化的護(hù)理服務(wù)[包含為患者拍背、搓澡、換尿袋等，費用65元/(人·天)]。A醫(yī)院普通護(hù)工的月收入計算方式為：當(dāng)月患者所交陪護(hù)費總額×65%/科室護(hù)工數(shù)。這些護(hù)工的收入不穩(wěn)定，清閑的月份月收入只有3000多元，忙碌的月份月收入可達(dá)7000-8000元(7)A醫(yī)院普通護(hù)工的收入也會因科室而不同，月平均收入在5000元左右。。A醫(yī)院的專陪每天收費150元，公司抽取30元，護(hù)工每天獲得120元，每月正式工資最多可得3600元(但專陪群體內(nèi)部存在默契，通常向患者收取200元/天的費用)。C醫(yī)院護(hù)工的收費標(biāo)準(zhǔn)及方式[普通陪護(hù)65元/(人·天)、專陪200元/(人·天)]與A醫(yī)院大體一致，護(hù)工的收入與服務(wù)患者的數(shù)量及天數(shù)掛鉤。但C醫(yī)院沒有必須繳納的基礎(chǔ)護(hù)理費，完全由患者決定是否雇用護(hù)工以及雇用多長時間。B醫(yī)院稍有不同，由于臨終關(guān)懷科室的病人均為無法自理的重癥晚期患者，照護(hù)任務(wù)繁重，因此醫(yī)院規(guī)定每個護(hù)工每天最多同時照護(hù)4名患者，費用為80元/(人·天)。公司抽成后，護(hù)工可以分到50元/(人·天)，每月收入為5000-6000元。所有這些醫(yī)院的護(hù)工均沒有底薪，也幾乎沒有獎金和其他福利。護(hù)工們需要盡可能多地找到愿意請她們照料的患者，付出更多的勞動，才能獲取更多收入。在這種情況下，大多數(shù)護(hù)工平均每天工作12小時以上，有些人甚至全年無休。她們的工作流程參見表2。

表2 田野點(A)護(hù)工一天的工作流程(8)護(hù)工的工作和生活大致按照這個模式周而復(fù)始地循環(huán)，只是夜班和白班的順序稍有不同，但工作內(nèi)容大體一致。

續(xù)表時間工作內(nèi)容具體事項12∶00-14∶30午餐、午休隨時被打斷14∶30-17∶30患者的個人護(hù)理協(xié)助患者大小便、翻身、擦身、洗頭、洗澡、換衣被等整理被服發(fā)放干凈病服、更換被弄臟的被服、打包臟被服詢問和簽約新患者協(xié)助護(hù)士處理雜事幫護(hù)士揀藥、買飯等17∶30-18∶00晚餐隨時被打斷18∶00-21∶00患者個人護(hù)理協(xié)助患者大小便、翻身、擦身、洗頭、洗澡、換衣被等21∶00下班

(一)缺席的情感勞動

在西方文獻(xiàn)的描述中，企業(yè)/雇主通過對情感勞動從業(yè)者進(jìn)行情緒管理培訓(xùn)并對其日常工作中的情緒表達(dá)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范、管理和考評，試圖通過控制勞動過程獲取最大經(jīng)濟(jì)效益。在這樣的勞動過程中，勞動者通常需要表現(xiàn)出與實際感受相異的情緒，并由此造成與“自我”的疏離，產(chǎn)生認(rèn)同焦慮和心理壓力[23]?；诖耍F(xiàn)有文獻(xiàn)反思了資本對情感勞動者的剝削和對勞動者產(chǎn)生的負(fù)面影響。在我們所觀察的中國醫(yī)院照護(hù)場景中，市場化的大病照護(hù)也因受到資本的支配而追求效益的最大化，但情感勞動的發(fā)生條件和環(huán)境有所不同。情感勞動通常并不是大病照護(hù)中考核的重點內(nèi)容，也不是密集培訓(xùn)的結(jié)果。雖然對護(hù)工的考核中也會要求其態(tài)度良好、關(guān)愛患者等，但沒有特別具體的要求，也缺乏有效的配套培訓(xùn)。由于目前的國內(nèi)護(hù)工市場門檻較低，培訓(xùn)和管理并不完善，這反而在事實上給予了護(hù)工們更多“選擇”是否進(jìn)行情感勞動的空間。特別是當(dāng)患者處于無法進(jìn)行情感回應(yīng)的狀態(tài)(如喪失認(rèn)知能力、昏迷)時，大部分照護(hù)者并不會花費精力去營造特定的情緒體驗。護(hù)工會把患者當(dāng)作勞動對象，一個并無情感需求、只需體力付出的客體。

跟這人沒有感情，他什么都不知道，跟他講什么感情？他把他家人都忘記了，什么都不知道，哪有感情呢？(B-護(hù)工Q)

還有病人糊里糊涂的那些，這樣的就沒辦法說，因為他是病人，是不是？……就是時不時給他看一下有沒有大小便，然后到點就給他吃飯喂水那些。(C-護(hù)工F)

即使是對待那些清醒的、有交流能力的患者，護(hù)工的日常工作也主要圍繞著身體護(hù)理進(jìn)行。一位護(hù)士長解釋道：“對于臥床不起的病人，如果生瘡、肌肉萎縮、肺部感染，那你就是不合格。做到(不出現(xiàn))這三點就是優(yōu)秀的護(hù)工了?！?C醫(yī)院安寧科護(hù)士長)由于考核標(biāo)準(zhǔn)主要針對患者的身體狀態(tài)和生活環(huán)境，如皮膚完整、沒有異味、干凈整潔等，護(hù)工們將主要精力放在應(yīng)對患者的安全、飲食、清潔等客觀需求上。在情感交流和人文關(guān)懷等方面，護(hù)工公司也會要求護(hù)工展現(xiàn)良好的工作態(tài)度，同時會定期通過工作滿意度調(diào)查來考核護(hù)工的工作。但是，相較于對身體狀態(tài)的細(xì)致要求[如“保持病人口腔清潔，能用牙膏漱口的一定用牙刷刷牙，不能的用鹽水清洗口腔”“每日擦洗身體至少兩次，早晚各一次”“保證病人頭發(fā)短、胡須短、指甲(趾甲)短”等]，對工作態(tài)度的要求大多十分籠統(tǒng)(如“態(tài)度和藹、禮貌待人”“愛護(hù)病人、尊重病人”等)。在照護(hù)工作市場化的背景下，基于“計件式”的薪酬方案意味著情感投入無法在短期為護(hù)工帶來直接的經(jīng)濟(jì)回報。護(hù)工們的日常工作強(qiáng)度大，瑣碎而重復(fù)，連正常休息的時間都難以保證，對于護(hù)工來說，不因態(tài)度問題被患者投訴是首要原則，而情感交流需要花費額外的精力和時間，因此并不在護(hù)工工作安排的優(yōu)先事項中。

(二)情感勞動進(jìn)行時

從表面上看，付出更多情感對于護(hù)工來說既不合算(“浪費”了本可以服務(wù)更多患者并獲取報酬的時間)，也非必要(考核并無詳細(xì)規(guī)定)，有時還特別費勁(如存在語言隔閡、面對失能失智老人)。那么，基于“多勞多得”原則的照護(hù)實踐中是不是就不可能存在情感勞動了呢？基于田野調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)，即便在如此高壓和密集的體力工作的負(fù)荷下，也并不是所有護(hù)工都只專注于完成“計件工作”。作為與患者接觸最多的醫(yī)院“工作人員”，許多護(hù)工依然會對患者的處境產(chǎn)生理解和共情，并在工作中實踐情感勞動。護(hù)工的情感勞動主要分成消極情感勞動和積極情感勞動兩種類型。

1.消極情感勞動

消極情感勞動主要發(fā)生在護(hù)工與患者或家屬溝通不暢或產(chǎn)生矛盾時，比如患者或家屬對護(hù)工態(tài)度不好、亂發(fā)脾氣。這時，護(hù)工們雖然感到委屈、生氣，但通常會選擇“忍耐”“回避”等方式進(jìn)行“消極情感勞動”。一方面，她們說服自己這是工作性質(zhì)的需求，對病人不能斤斤計較。作為一名服務(wù)行業(yè)的從業(yè)者，她們能熟悉運用“顧客就是上帝”的行業(yè)敘事方式。雖然她們不一定在實際工作中踐行這樣的標(biāo)準(zhǔn)，但護(hù)工們普遍將其作為調(diào)節(jié)情緒、說服自己接受現(xiàn)實的一種說辭和手段。

反正我們體諒一下他是一個病人，也不會計較那么多，他說什么我們也要接受，就不跟他頂嘴。我們不回答他，他慢慢說幾句就不會說了。(A-護(hù)工WS)

有時候一個病人讓你鋪床，你剛剛鋪了，他非要說你沒鋪，你只能又去給他鋪，他讓你給他換，你也要給他換，那沒辦法，你還跟人家去爭啊？……反正你跟病人爭，你爭贏了你也是輸?shù)模肋h(yuǎn)都是沒理，顧客永遠(yuǎn)都是上帝。我就是這樣想的，反正顧客就是你的“飯碗”。病人永遠(yuǎn)是對的，你說到護(hù)士長那里去投訴他也是對的，怎么會沒委屈?你要裝作沒事，反正都是為了打份工。(A-護(hù)工Y)

另一方面，基于現(xiàn)實層面的考量，護(hù)工們希望通過消極情感勞動保留并完成眼下這單工作，避免被投訴，以保障自己的經(jīng)濟(jì)利益。這時護(hù)工會把與患者的關(guān)系嚴(yán)格控制在工作關(guān)系的范疇內(nèi)，盡量不摻雜私人感情。

去年有一個家屬蠻不講理，他老婆很難照顧，瞧不起我們是外地的，叫我們不要待在廣州，氣得我都心痛了，醫(yī)生給打了針。(哭)生活很難，但是要堅持?！鐣鲜裁慈硕加?，做這行只能忍，這么大年紀(jì)了，找別的工作不容易，所以要珍惜這份工作。(C-護(hù)工G)

我們是打這份工的，要忍耐。你要是跟人家計較那么多，你就不能做這份工作，全部都是要靠忍耐?！潜徊∪送对V了，公司還要罰你的錢，好漢不吃眼前虧嘛。(A-護(hù)工C)

那肯定要忍了，如果你不做了，還要扣錢呀！假如這個病人你不做了，要另外換一個病人，那主管會問病人是什么情況你不想做了，如果因為一點小事就不做了，那肯定要扣錢。有時候不僅扣錢，還可能炒掉你。(A-護(hù)工WS)

在消極情感勞動中，護(hù)工們主要以“忍耐”“回避”等方式來管控自己的負(fù)面情緒，盡量不激化與患者或患者家屬之間的矛盾，這在客觀上為患者創(chuàng)造了更包容的照護(hù)體驗。護(hù)工們實踐這類情感勞動的目的是維持現(xiàn)狀，不解除服務(wù)關(guān)系，但也不追求優(yōu)化體驗，從而保證工作效率和經(jīng)濟(jì)收入。

2.積極情感勞動

當(dāng)護(hù)工把患者看作有血有肉、值得理解和尊重的主體時，她們更能體諒患者的痛苦和不易，往往會通過聊天的方式對患者表示關(guān)心和安慰。這些以“溝通”“共情”為主要方式的積極情感勞動以促進(jìn)與患者的情感連接為主要目標(biāo)，能夠幫助患者產(chǎn)生更加正面的情緒，為他們帶去更有溫情的照護(hù)體驗。積極情感勞動的發(fā)生大多是由于護(hù)工和患者在陪伴中逐漸建立起良好的社交關(guān)系和情感連接，但有時也是基于更加現(xiàn)實的考量，比如護(hù)工需要患者的配合使日常工作能夠順利進(jìn)行，同時也能協(xié)助科室特別是治療性的科室使患者盡快康復(fù)出院。

剛開始的時候，有些病人如果很難溝通，我就只看著他，照顧他的日常生活；如果有些病人很好溝通的話，我們會跟他聊聊天，開導(dǎo)他一下，陪他走一下路什么的，時間一久我們就有感情了，好多病人我們都有微信，經(jīng)常還會聊聊天。(C-護(hù)工B)

病人需要我們的時候，需要我們?nèi)リP(guān)心他的時候，就主動去幫他做一些事情，跟他溝通，開些玩笑。他心情放輕松了之后會主動跟你聊天，然后跟你說些他的瑣事。你就可以根據(jù)他說的來引導(dǎo)他，跟他溝通，讓他思想放松下來，不要有太多的顧慮，讓他不會覺得沒有家屬在就心理上不放松，讓他完全放松才能做更好的治療，大家工作都好做一點是吧？(C-護(hù)工A)

當(dāng)積極情感勞動發(fā)生時，與進(jìn)行消極情感勞動時感到的壓抑、委屈、一味“付出”不同，護(hù)工更能體驗到“獲得感”，體會到照護(hù)工作的價值，甚至在日常工作中發(fā)現(xiàn)自己的改變。

做護(hù)工這塊的話也沒有什么，我覺得這是幫助人家。如果說沒有這些護(hù)工的話，你說這些老人家臥床，家屬有的沒時間照顧，那怎么辦？是不是？所以我說就算是那些領(lǐng)導(dǎo)，也有老的那一天，如果到老的時候、動不了的時候、家里沒人管你的時候，你看你要不要請護(hù)工，對不對？(C-護(hù)工C)

我覺得當(dāng)了護(hù)工反而給我?guī)砹撕芏?，就是說脾氣改變了。以前我的脾氣是不符合人家說的那種溫柔的。后來當(dāng)了護(hù)工，就慢慢學(xué)會了隱忍。接觸這里的病人和陪護(hù)人，就想起以前在家，我媽說一句我頂一句，現(xiàn)在看來覺得很不孝順。有時候看著家屬對著自己父母好像不怎么好，就想起自己。(C-護(hù)工D)

在這種互動下，情感的流動是雙向的。

病人對于護(hù)工的感情要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于護(hù)士，不是說每一個都這樣，但是病人對阿姨(對女性護(hù)工的統(tǒng)稱)的好感要大于對大部分護(hù)士。他們雖然出了點錢，但是實實在在得到了實惠。因為人在患難的時候，就會覺得阿姨是在真正幫他們，是在救他們于患難之中，而且不單是在幫他們，還促進(jìn)了他們的康復(fù)。所以有時候他們甚至不送水果給護(hù)士吃，而給護(hù)工吃，就是這個原因?！?dāng)病人真正難受的時候，第一時間去幫他們拍背的是護(hù)工，真正幫到了他們的是護(hù)工，而不是護(hù)士，更不是醫(yī)生。很多時候病人真的很難受，比如說腳腫了，護(hù)士就會對護(hù)工說“哎，你把這個腳抬高一點或者泡個腳”，然后就走了，而真正做那些事情的是護(hù)工，她們會去幫病人搓腳泡腳。(A醫(yī)院護(hù)士長Z)

在大病照護(hù)實踐中，要使患者獲得良好的照護(hù)體驗，護(hù)工往往需要同時進(jìn)行消極情感勞動和積極情感勞動。她們會根據(jù)患者的狀態(tài)，特別是與患者之間的互動關(guān)系來決定是否進(jìn)行情感勞動，以及進(jìn)行何種情感勞動。這些選擇背后的驅(qū)動因素同時包含了經(jīng)濟(jì)邏輯和情感邏輯，而兩者之間并不總是沖突的，在某些情境下也能夠互相促進(jìn)。在照護(hù)實踐中，以“多勞多得”為核心的經(jīng)濟(jì)邏輯既包含短期效益(通過提高工作效率在短期內(nèi)獲得更多的經(jīng)濟(jì)回報)，也包含長期效益(希望通過維持一份長期工作獲得穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收益)。通過“忍耐”和“回避”進(jìn)行的消極情感勞動可以節(jié)省溝通和沖突的時間，提高工作效率，獲得短期效益；而通過“溝通”“共情”進(jìn)行的積極情感勞動雖然需要花費更多的時間，短期內(nèi)可能影響工作效率，但是通過建立與患者/家屬的良好關(guān)系能夠獲得雇主和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，可以維持穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源，也即“長期效益”。

五、情感勞動的社會條件

是否進(jìn)行情感勞動，選擇何種類型，以及進(jìn)行到何種程度，是需要平衡照護(hù)者與被照護(hù)者雙方利益和福祉的綜合問題。護(hù)工進(jìn)行情感勞動，無論是消極情感勞動還是積極情感勞動，對于提高患者的照護(hù)體驗無疑是有益的，也是實現(xiàn)有溫情的照護(hù)的重要前提。但是，護(hù)工并不總是進(jìn)行情感勞動。當(dāng)她們選擇進(jìn)行情感勞動的時候，情感勞動產(chǎn)生的條件也不盡相同。下文分別從微觀互動、社會網(wǎng)絡(luò)以及社會結(jié)構(gòu)三個不同層面來探討情感勞動產(chǎn)生的社會條件。

(一)微觀互動

正如前文所展示的，繁重的體力勞動之余，護(hù)工也會和患者及其家屬建立一定的社交關(guān)系和情感連接，這在一定程度上會與追求效率產(chǎn)生矛盾。由于精力有限，即使規(guī)章制度要求護(hù)工們對患者一視同仁，在日常實踐中她們依然會按照一定的邏輯對患者進(jìn)行分類，并確定工作范圍的邊界。但這個分類的邏輯并不是效率、考核等與經(jīng)濟(jì)報償直接相關(guān)的因素，而是一種基于情感體驗的分類，包括相處時間、患者需求、護(hù)工能否對患者產(chǎn)生共情以及患者(或其家屬)是否尊重護(hù)工等因素。

通常情況下，護(hù)工更容易與住院時間較長的患者建立感情。有些護(hù)工甚至在被照顧的老人去世時感到失落、遺憾，與家屬一同悲傷、流淚。同時，被照護(hù)者特別是老人也會對護(hù)工產(chǎn)生依賴之情，有的在出院之后還會保持聯(lián)系，會相互關(guān)注、偶爾詢問近況。

人都是這樣的，初次相處好像還覺得很為難自己，時間一長就覺得還蠻好的。人都是講感情的，因為感情兩個字是很厲害的。有的病人要是照顧久了的話，他走了，你會覺得好像是自己的父母一樣，覺得有點舍不得……人心都是肉長的，時間長了都是有感情的。(B-護(hù)工L)

因為我們照顧他們的時間長，他們的家人只是有空過來一下，所以他們對我們的感情要更好一些。假如女兒叫他，他不會理的，但是我一說“你的女兒、兒子過來了”，我一叫，他就睜開眼睛了。很多病人都是，因為我們時間長了，他們跟我們反而更熟一點。(B-護(hù)工J)

除時間因素之外，我們還能從護(hù)工們的敘事中總結(jié)出以下原則。

第一，有交流需求、有交流能力的患者會得到更多來自護(hù)工的社交反饋。

如果那些病人很能聊的話，跟他們聊一下還是很開心的，但是有的呢不喜歡聊天，就怕他生氣，所以也不會跟他說什么的。(B-護(hù)工J)

第二，能夠引起護(hù)工共情的“弱勢”患者會得到更有溫情的照護(hù)，比如老年人、兒童，特別是其中病情嚴(yán)重的患者。

我本來跟家里說了想要中秋節(jié)回家去看看，但是沒走成……他吵鬧的時候，我跟他說“我知道你不舒服，但這樣會打擾到別人休息”，我說了他也能理解明白。他有時候自己辛苦得掉眼淚，也不吵了。我要回家探親，也要找個能招呼他的才放心。(那您回去之后還打算回來嗎？繼續(xù)做這個？)回來，繼續(xù)做。需要的話就給他做送終。(C-護(hù)工E)

有一個13歲的小女孩，后面長了一個瘤，屬于晚期，沒辦法，放到這里。我們都會過去跟她聊聊天，這么小，挺可憐的。就想到假如我們的孩子有什么事，也挺傷心的，做父母都是這樣想的。(B-護(hù)工J)

值得指出的是，老年人、兒童可能獲得照護(hù)者更多的同情和關(guān)懷；而他們在體力和認(rèn)知能力上往往處于明顯的弱勢地位，在缺乏對照護(hù)質(zhì)量和過程監(jiān)督的情況下，也最可能受到傷害。在照護(hù)中出現(xiàn)傷害或虐待等極端情況，一方面與照護(hù)者的個人特征，如人格、心理等因素有關(guān)，這涉及照護(hù)市場的準(zhǔn)入門檻較低、缺乏對照護(hù)者心理健康狀態(tài)評估等問題；另一方面，也與照護(hù)工作的高強(qiáng)度、高壓力有關(guān)，這涉及為照護(hù)者提供紓解壓力的社會支持的必要性。這一點在后文中會再次提到。

第三，對護(hù)工工作表現(xiàn)出尊重和體恤的患者會得到更有溫情的照護(hù)。相反，對于那些對護(hù)工表現(xiàn)出不尊重、不信任態(tài)度的患者和家屬，護(hù)工們則將工作內(nèi)容限定在滿足患者基本日常需求的范圍內(nèi)。

有的病人就很同情我們，人不一樣的，有的人覺得我們賺的錢真是血汗錢來的，一天二十四小時待在醫(yī)院，里面的空氣又不好，并且白天晚上都要在病床邊伺候，沒有自由，工資也不是很高，對不對？他就是這樣理解我們，比較通人心……那些病人請人的話，他都是兒女上班沒時間來照顧的，家里的人全托付給我了，我就必須要負(fù)起這個責(zé)任。(C-護(hù)工F)

有一次我們打算給一個病人擦身，已經(jīng)換了一雙手套。她(另外一個護(hù)工)出去給另一個病人拿衣服，回來摸了一下病人的凳子，那個家屬就說不要你擦，他是嫌我們手臟。那個手套是可以隨便用的，我們自己也會保護(hù)自己，不會不換手套。他就嫌我們臟不換手套，摸了他的凳子，他說他會被感染。(A-護(hù)工Y)

(患者態(tài)度不好……那你們怎么應(yīng)對呢?)哎呀，說得好就應(yīng)咯，說得不好就走開，不跟他去頂，是不是?自己做好自己的事情就可以了，他愛怎么說就怎么說，我做好自己的本職工作就可以了。(B-護(hù)工M)

正如艾米·S.沃頓(Amy S.Wharton)所指出的，互動關(guān)系是決定勞動者情感表達(dá)的關(guān)鍵要素之一[27]。相處時間較長，有交流需求，能夠引起情感共鳴，給予護(hù)工尊重、信任、體恤等正面情感回饋的患者和家屬比較容易得到護(hù)工的情感付出；而帶給護(hù)工負(fù)面情緒體驗、進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)工較低的社會地位和負(fù)面勞動形象的則很難得到善意、有溫度的對待。

(二)社會網(wǎng)絡(luò)

情感勞動需要護(hù)工在完成對患者身體照顧的體力勞動之外，付出大量的心理和情感資源。因此，照護(hù)者不能只是給予，也必須獲取?？沙掷m(xù)的情感勞動需要獲得社會支持和情感回報。金錢上的給予和獲取可能一目了然，情感上的往來則更加隱蔽和復(fù)雜。對照護(hù)者的情感回報可能來自被服務(wù)對象，但當(dāng)勞動者無法從被服務(wù)對象那里獲得回報時，就需要來自患者家屬、同事、組織、家庭等其他社會網(wǎng)絡(luò)的支持。因此，情感勞動何以可能的問題既需要考察勞動者與服務(wù)對象的互動，也需要考慮勞動者所擁有的更加廣泛的社會網(wǎng)絡(luò)。

在G市，醫(yī)院里的護(hù)工們有著鮮明的流動人口特征。她們背井離鄉(xiāng)來到陌生的城市工作，生活軌跡通常是醫(yī)院和住所之間的“兩點一線”，與家庭長期分離，社交圈也相對狹窄。由于工作時間長，所謂“回家”也只是簡單地做飯、睡覺，工作環(huán)境是她們主要的生活環(huán)境和社交環(huán)境。因此，護(hù)工們的社會網(wǎng)絡(luò)主要由醫(yī)院場景中的醫(yī)護(hù)成員(如醫(yī)生、護(hù)士和其他護(hù)工)以及患者和患者家屬構(gòu)成。通常，她們向自己的社會網(wǎng)絡(luò)所尋求的社會支持主要有兩類：情緒疏導(dǎo)和情感反饋。

1.情緒疏導(dǎo)

在我們所觀察到的大病照護(hù)實踐中，護(hù)工較多采用“忍耐”和“回避”等消極情感勞動的方式處理矛盾和沖突。因此，她們通常需要在與被照護(hù)者的關(guān)系之外尋求幫助，獲得情緒上的紓解和情感上的支持。對于護(hù)工來說，患者和患者家屬是自己的服務(wù)對象，常常是需要忍耐和包容的。而醫(yī)生和護(hù)士的社會地位比護(hù)工高，護(hù)工們往往對他們保持尊重和服從的態(tài)度。因此，其他護(hù)工特別是老鄉(xiāng)護(hù)工往往是傾訴委屈、提供社會支持的對象。

和其他行業(yè)的外來務(wù)工者一樣，大多數(shù)護(hù)工進(jìn)入這個行業(yè)是經(jīng)過老鄉(xiāng)的介紹，“一個帶一個”地進(jìn)入了同一個行業(yè)、醫(yī)院或科室工作。護(hù)工通常愿意與老鄉(xiāng)在同一個科室工作，這樣可以在工作中互相幫扶，業(yè)余生活中也是和老鄉(xiāng)互動較多，一起租房、逛街或聊天。

有時候不開心，就出來跟那些老鄉(xiāng)說一下，走一走、緩一緩、哭一哭就好了。因為這個是老鄉(xiāng)，兩個人在一起有個伴，可以聊天。要是跟其他地方的人一起做這份工作，我就不做了，可能她們沒自己老鄉(xiāng)那么好說話，有些話聊不到一塊兒去。(A-護(hù)工WS)

我開始做的第一個星期沒有吃一粒飯，也沒有喝水(應(yīng)該是喝得少)……反正我看到那些老人家便盆里拉出來的大便，我就吃不下飯、喝不下水，醫(yī)院里的那個氣味很大，剛剛從家里出來聞不習(xí)慣。當(dāng)時有一個老鄉(xiāng)……天天跟我說：“沒事的，慢慢做下去啦，慢慢會習(xí)慣的。你要吃一點飯，天天不吃飯，到時候餓死你在這里啊?！彼焯煸谀抢锱阄艺f話，如果沒有她的話，我不知道那日子要怎么過。(A-護(hù)工W)

由于照護(hù)工作本身的特點，以及護(hù)工所處的較低社會地位，她們往往會經(jīng)歷在工作中受到委屈卻又要忍耐的情感體驗。從患者的角度來說，由于他們特殊的身體和精神狀態(tài)，有時也確實需要照護(hù)者付出額外的耐心和體諒。在這種情況下，從照護(hù)關(guān)系的外部對照護(hù)者進(jìn)行有效的情緒疏導(dǎo)是她們能夠持續(xù)進(jìn)行情感勞動的重要社會條件。

2.情感反饋

賺錢固然是努力工作的初衷和最大動力，但事實上護(hù)工們也有著強(qiáng)烈的社交需求，這點在其他有關(guān)老年重病患者的民族志研究中得到印證。例如，趙彥寧發(fā)現(xiàn)，盡管照顧重癱患者比照顧輕癱患者要輕松一些，但護(hù)理員也可能因為照護(hù)重癱患者“相當(dāng)寂寞無聊”，缺乏互動情境，而不愿服務(wù)這類患者[42]。

當(dāng)陪人(專陪)要是碰到一個不怎么說話的患者，就會很悶。有時候跟家屬和病人聊得來了，那也是一件開心的事。(C-護(hù)工D)

我還是想到醫(yī)院來，反正同事多，出了什么煩心事同事間可以聊一下天，還好一點。(在家庭做)你一個人在那里，如果病人又不會說話，那整天就是看一下電視，要不就是玩一下手機(jī)。(B-護(hù)工J)

護(hù)工們對所在科室的人際關(guān)系是否和諧非?？粗亍Ｔ谀切┯小叭饲槲丁钡目剖?，護(hù)士點外賣、點奶茶時也會為護(hù)工點上一份，而護(hù)工也會把自己制作的辣醬、咸菜帶到科室送給護(hù)士；患者送水果給醫(yī)護(hù)人員時也會請護(hù)工一起分享，有的護(hù)士長還會在過年時自掏腰包給護(hù)工發(fā)紅包。在這種情況下，哪怕自己所在的科室并不是“性價比”最高的，護(hù)工也可能為了良好的人際關(guān)系而選擇繼續(xù)留在這個科室。

這里待遇很好，就像我剛剛說的，很有人情味的那一種，像我家里有急事的時候馬上可以回去……我老公就被說服了，他現(xiàn)在做習(xí)慣了，也感覺挺好。(C-護(hù)工B)

有時候給她們一點溫暖也是應(yīng)該的。過年的時候，對那些沒結(jié)婚的護(hù)士、護(hù)工，我自己也會封一個利是給她們，我自己的錢，不多，但是她們會比較，說“哎，別的區(qū)沒有”。(A醫(yī)院護(hù)士長L)

事實上，護(hù)工與護(hù)士的關(guān)系往往比表面上看起來更復(fù)雜。護(hù)工雖然年齡普遍比護(hù)士大，但職業(yè)地位比護(hù)士低。護(hù)工需要協(xié)助護(hù)士開展日常工作，特別是那些具體的生活護(hù)理事項，有時也會為護(hù)士提供一些職責(zé)之外的協(xié)助，如買飯、整理藥品等。這些工作會加重護(hù)工本就繁重的工作負(fù)擔(dān)，也會給護(hù)工帶來一定程度的相對剝奪感。但在面對患者及其家屬時，護(hù)士往往能夠為護(hù)工提供支持，比如推薦患者、處理棘手問題等。

反正每次有病人，護(hù)士就會跟別人介紹說：“這是我們的阿姨，你如果需要請人護(hù)理，就可以請她們，她們都是做了十幾年的，很有經(jīng)驗?！?A-護(hù)工W)

比如說30床，說是個大學(xué)教師，有個學(xué)生在這里照顧他，雖然文化程度比較高，但還是很奇葩。他會刁難人，會刁難護(hù)士，更不要說我們這些人了。一般出現(xiàn)這樣的情況，護(hù)士也會跟我們一起去處理。她們知道哪些病人不好打交道，要我們少進(jìn)去，說她們自己會去的。護(hù)士也會說哪一床比較奇葩，要我們注意，那我肯定會注意，避免一些不好的事情發(fā)生。(A-護(hù)工Z)

有一次，病人的那個引流液冒出來了，本來這個事情不是我們做的，我也拿個拖把拖了，他還跟我們護(hù)士長投訴。我們護(hù)士長就這樣跟他說：“本來不是我們阿姨做的，她幫你們做了，你還說她?”(A-護(hù)工Y)

在我們所訪談的護(hù)工中，那些能夠長期把這項工作做下去，且把朋友、家人也介紹到同一行業(yè)的護(hù)工往往是因為所在科室“有人情味”，她們與護(hù)士長、護(hù)士、其他護(hù)工、患者及其家屬建立了良好的社交關(guān)系，得到了情感上的回饋。在這樣的情況下，護(hù)工的精神狀態(tài)和工作積極性都能有所改善和提高，她們會有更多的心理資源和情感能量去進(jìn)行情感勞動。

(三)社會結(jié)構(gòu)

盡管護(hù)工們在照護(hù)實踐中通過溝通和共情來與患者建立良好情感連接的案例并不少見，但是對于大多數(shù)的護(hù)工來說，她們的體力勞動強(qiáng)度很大，并沒有太多的精力顧及患者的情緒和精神健康。比如，在A醫(yī)院腫瘤病區(qū)，常有家屬抱怨護(hù)工在照護(hù)老人時行為粗魯，又經(jīng)常見不到人，更別說陪老人聊天了。在B醫(yī)院臨終關(guān)懷病區(qū)，探訪老人的義工團(tuán)隊提到有時候護(hù)工會阻撓志愿者探訪老人。因為每次志愿者來訪，老人的情感和交流需求都會被“喚醒”，會對護(hù)工提出更多交流需求，這給護(hù)工帶來了額外的工作和麻煩；一些護(hù)工則表示不理解志愿者為什么有這么多時間來“閑聊”，認(rèn)為跟無法交流的老人聊天是“浪費時間”。此外，如前所述，當(dāng)護(hù)工們實踐情感勞動時，她們往往采用“忍耐”和“回避”等消極情感勞動的方式處理矛盾和沖突。這樣的情感勞動極大耗費了她們的情感資源，容易引發(fā)職業(yè)倦怠和心理壓力。因此，雖然積極情感勞動能夠使照護(hù)雙方都獲得更好的互動體驗，但在目前我們觀察到的大病照護(hù)實踐中，它并不是護(hù)工的首選。這又是為什么呢？

前文從微觀互動和社會網(wǎng)絡(luò)層面分析了護(hù)工進(jìn)行情感勞動的社會條件，本節(jié)進(jìn)一步探討阻礙護(hù)工進(jìn)行情感勞動，或是促使她們更多選擇消極情感勞動而非積極情感的宏觀社會結(jié)構(gòu)因素。首先，由于國家選擇了通過市場化改革來緩解照護(hù)危機(jī)，而國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院又選擇了將照護(hù)服務(wù)外包給營利性的中介公司來減輕管理負(fù)擔(dān)，目前城市醫(yī)院中的護(hù)工多以勞務(wù)派遣的方式進(jìn)入醫(yī)院工作。護(hù)工的工資待遇與工作量直接掛鉤，加之她們作為從農(nóng)村地區(qū)進(jìn)城務(wù)工的群體普遍背負(fù)較為沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)邏輯往往壓倒情感邏輯，在二者有所沖突的情況下，護(hù)工們會選擇將精力放在身體照護(hù)上，通過提高照護(hù)的效率來保障自己的收入。因此，在照護(hù)工作的內(nèi)容和考核指標(biāo)高度量化的情況下，很難要求護(hù)工自覺進(jìn)行高質(zhì)量的情感勞動。

其次，護(hù)工的工作環(huán)境具有較高的脆弱性，除高強(qiáng)度的體力勞動外，她們還不得不面對職業(yè)的污名化和邊緣化等社會困境。由于積極的情感勞動需要得到來自被照護(hù)者的情感反饋和來自社會網(wǎng)絡(luò)的情感支持，但護(hù)工的社會地位較低，常常得不到患者及其家屬的尊重，有時甚至?xí)庥鲈戨y和謾罵。在有些科室，如果護(hù)工與護(hù)士相處較為融洽，工作上互相配合，護(hù)工的工作環(huán)境能夠得到很大改善。但總體上，護(hù)工與護(hù)士有著較為明確的地位等級之分，再加上年齡、學(xué)歷等方面的差異，兩個群體之間普遍存在著權(quán)力關(guān)系上的不平衡，護(hù)工們需要聽從醫(yī)生、護(hù)士的指揮，往往干著最累、最臟的活，收入?yún)s最低。因此，護(hù)工總是處于權(quán)力關(guān)系的較弱方，她們更傾向于通過忍耐、回避的方式來解決爭端，保護(hù)自己。

再次，由于國內(nèi)的大病照護(hù)處于低度專業(yè)化的狀態(tài)，護(hù)工們很少有機(jī)會接受幫助她們提高溝通技巧的培訓(xùn)。無論是社會文化環(huán)境還是護(hù)工本人，似乎都將照護(hù)作為成年女性身份的一種延伸，是“自然而然”就會、也應(yīng)該會的工作，就像她們在家里照護(hù)自己的老人和孩子一樣。但在實際操作層面，照護(hù)是一項技術(shù)性的工作。無論是女性護(hù)工把身高、體重都可能高于自己的男性患者抱起，還是消化科的護(hù)工通過觀察患者的排泄物來判斷他們的術(shù)后恢復(fù)情況，或是看似普通的日常問候、對患者心情和精神狀態(tài)的體察、對臨終患者生存預(yù)期的判斷以及與患者、患者家屬溝通照護(hù)中的一些困難和問題，都需要大量的知識、技巧和訓(xùn)練。再加上一些結(jié)構(gòu)性的問題，如本地病人和外地護(hù)工之間存在嚴(yán)重的語言隔閡，以及部分被照護(hù)者的生理狀況造成的溝通障礙(如插管后發(fā)聲困難)，如果沒有足夠的、有效的培訓(xùn)，護(hù)工們很難與患者進(jìn)行情感交流。在專業(yè)化程度低、培訓(xùn)不足的情況下，護(hù)工進(jìn)行積極情感勞動的能力不足，這也阻礙了她們運用合適的溝通技巧、建立良好的照護(hù)關(guān)系。

六、總結(jié)與討論：大病照護(hù)中的效率與溫情能否兩全

金錢與愛本來就是社會生活中共存、互構(gòu)的要素，兩者都是社會關(guān)系的具體體現(xiàn)，也是構(gòu)建社會關(guān)系的重要手段。大病照護(hù)是一項既強(qiáng)調(diào)效率又充滿情感的勞動實踐。因此，我們的研究焦點不應(yīng)是金錢與情感之間單方面的作用關(guān)系，立場也不應(yīng)是二者的高低、優(yōu)劣之分，而是兩者互動中社會關(guān)系的生產(chǎn)、重構(gòu)與意義。

無論中西社會，人們似乎都有一種對“完美照護(hù)”的想象，即照護(hù)者通常是家庭中的女性，基于內(nèi)心的真實情感為被照護(hù)者提供身體上的照顧和情感上的關(guān)懷，使被照護(hù)者感受到理解和支持，也就是感受到“被愛”[18]。這種想象使我們對市場化的照護(hù)充滿戒心，擔(dān)憂照護(hù)中的“愛”會被逐利的經(jīng)濟(jì)邏輯所吞噬。但對“完美照護(hù)”的想象本來就是需要被解構(gòu)的。照護(hù)實踐中的情感絕不僅是關(guān)懷、溫情、耐心與愛，也常常伴隨著焦慮、厭倦、憤怒和悲傷。世界上沒有絕對完美的照護(hù)。正如加布里?！っ赘?Gabrielle Meagher)所主張的，我們能夠要求的是一個“足夠好”(good enough)的照護(hù)，而這個“足夠好”的照護(hù)需要我們認(rèn)識到“好的”照護(hù)不僅可能出于愛的本性，而且可能受到其他更為“現(xiàn)實”的目的驅(qū)動，且可以通過大量訓(xùn)練習(xí)得[43]。一方面，照護(hù)者可以通過有目的、有技巧的工作來促進(jìn)對照護(hù)雙方都有益的互依關(guān)系[44]；另一方面，照護(hù)費時、耗力，需要大量的社會資源投入[45]。

將大病照護(hù)放在情感勞動的框架中去理解，我們可以看到照護(hù)實踐受到微觀互動、社會網(wǎng)絡(luò)以及更加宏觀的結(jié)構(gòu)性因素的驅(qū)動和限制。同時，不同種類的情感勞動也會對照護(hù)者與被照護(hù)者的關(guān)系產(chǎn)生不同的影響?！胺e極情感勞動”能夠生產(chǎn)正面情緒、促進(jìn)情感連接；“消極情感勞動”則主要是控制和管理負(fù)面情緒，維系現(xiàn)有的社會關(guān)系。本文的研究發(fā)現(xiàn)在理論推進(jìn)和政策建議方面均有一定的價值。在理論方面，本文提出了與西方現(xiàn)有文獻(xiàn)中不同的情感勞動的發(fā)生條件。在中國目前的照護(hù)場景中，護(hù)工具有選擇是否進(jìn)行情感勞動的較大空間。本文以微觀和宏觀的角度，從微觀互動、社會網(wǎng)絡(luò)以及社會結(jié)構(gòu)三個層面來分析情感勞動發(fā)生的可能性。此外，與以往文獻(xiàn)中主要以勞動者的勞動內(nèi)容和勞動形式對情感勞動進(jìn)行分類不同，本文提出一種以“關(guān)系”為核心的情感勞動分類方式。這種分類方式既能夠更好地捕捉情感勞動不同于其他勞動類型的核心特征，也能夠提醒我們需要將照護(hù)者與被照護(hù)者的關(guān)系作為整體性的考察對象，在社會互動過程中通盤考量他們的福祉?；谶@些理論發(fā)現(xiàn)，本文希望能夠為照護(hù)政策提供一些思考線索。例如，當(dāng)我們試圖管理、規(guī)范照護(hù)市場時，當(dāng)我們試圖提高這個市場中的服務(wù)質(zhì)量時，需要充分意識到作為“買賣”的照護(hù)是嵌于復(fù)雜而微妙的情感關(guān)系中的。為平衡照護(hù)者和被照護(hù)者的權(quán)益，爭取照護(hù)實踐的總體效益最大化，我們的社會需要做出不同層面的回應(yīng)：一方面，要通過制度建設(shè)保障護(hù)工群體作為勞動者的合理利益訴求，推進(jìn)照護(hù)的專業(yè)化程度；另一方面，要通過教育和文化工作改善護(hù)工的社會形象，提高群體的社會地位，為護(hù)工群體賦能，鼓勵護(hù)工與被照護(hù)者之間、護(hù)工與其他醫(yī)護(hù)人員之間的情感建設(shè)與流動。只有這樣，照護(hù)才可能在滿足市場需求與回應(yīng)被照護(hù)者精神需求之間找到某種平衡，實現(xiàn)效率與溫情兼得。