羅剛 江帆 黃子鋒 林一煌

膽囊結石(cholecystolithiasis)發(fā)病率為7%～10%，其中10%～15%合并細徑膽總管結石(choledocholithiasis)，嚴重影響生活質量和身心健康[1-2]。目前，臨床上對于膽囊結石合并細徑膽總管結石病人主要采用手術治療，傳統(tǒng)治療手術方式包括開腹膽總管切開取石+膽囊切除術、腹腔鏡下膽囊切除(LC)+聯(lián)合膽道鏡經膽囊管或膽總管取石、腹腔鏡下膽囊切除術聯(lián)合經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)的序貫治療，臨床療效各有優(yōu)劣[3-4]。本文探討LC聯(lián)合經腹順行導絲引導ERCP取石治療膽囊結石合并細徑膽總管結石的臨床療效。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月～2018年12月間收治的膽囊結石合并細徑膽總管結石病人80例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男性23例，女性17例；年齡23～63歲，平均年齡(48.97±7.51)歲；結石直徑0.3～0.8 cm，平均(0.43±0.18)cm；體重指數(shù)(22.16±1.98)kg/m2。觀察組男性24例，女性16例；年齡26～64歲，平均年齡(49.35±8.93)歲；結石直徑0.3～0.8 cm，平均(0.42±0.14)cm；體重指數(shù)(22.73±2.03)kg/m2。兩組病人性別、年齡、結石直徑和體重指數(shù)等一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標準：(1)術前經B超、磁共振胰膽管造影、CT平掃等檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石，結石在膽囊及膽總管內停留≥2個月；(2)膽總管直徑<0.8 cm，無膽道狹窄；(3)年齡18～65歲；(4)獲得知情同意，簽訂知情同意書。排除標準：入院前1個月內發(fā)生過急性胰腺炎；合并嚴重的心、腦、肺和腎功能障礙，存在慢性胰腺炎病史；既往乳頭切開或氣囊擴張術后；內鏡無法達到主乳頭；有上腹部手術史及嚴重心肺疾病等明顯手術禁忌證或合并癥；妊娠或者哺乳期婦女；精神疾病者；存在外科手術禁忌證。

1.3 監(jiān)理單位沒有嚴格按照《建設工程安全生產管理條例》的規(guī)定，認真履行安全監(jiān)理職責。還停留在過去“三控二管一協(xié)調”的老的工作內容和要求上，只重視質量，不重視安全，對有關安全生產的法律法規(guī)、技術規(guī)范和標準還不清楚、不熟悉、不掌握，不能有效地開展安全監(jiān)理工作，法律法規(guī)規(guī)定的監(jiān)理職責和安全監(jiān)管作用得不到發(fā)揮，形同虛設。

二、方法

1.觀察組：LC聯(lián)合經腹順行導絲引導ERCP取石，可分為3部分：(1)腹腔鏡下膽囊操作部分；(2)十二指腸鏡操作部分；(3)腹腔鏡檢查部分。具體方法如下：仰臥位，常規(guī)四孔法置入戳卡；常規(guī)體位解剖膽囊三角，剝離膽囊床，游離裸化膽囊管，剪開膽囊管前壁周徑1/3，經右鎖骨中線肋緣下穿刺器將斑馬絲置入，將斑馬導絲由膽囊管切開處插入，直至十二指腸腔內；取左傾30°仰臥位，頭左偏經口插入十二指腸鏡至十二指腸降部找到斑馬導絲，體外切開刀引導下與導絲會師，順導絲對乳頭進行插管，成功后在腹腔鏡下對膽囊管殘端進行夾閉，常規(guī)完成膽囊切除操作；行ERCP取石術，造影確認取盡結石后留置鼻膽管；再次建立人工氣腹，取出膽囊，檢查創(chuàng)面，術后留置腹腔引流管。

2.對照組：采用ERCP+LC治療。方法如下：全身麻醉成功后取左傾30°仰臥位，頭左偏行ERCP取石術后，再常規(guī)體位下行腹腔鏡下膽囊切除術，可分為2個操作部分：(1)十二指腸鏡操作部分，術后留置鼻膽管；(2)腹腔鏡膽囊切除部分，術后根據(jù)情況留置腹腔引流管。

OPC UA讀取數(shù)據(jù)的方式有3種，分別為：同步、異步和訂閱。其中，同步通訊適用于客戶程序比較小，并且數(shù)據(jù)量也小的操作；異步通訊相比于同步通訊的效率更高；而訂閱的方式當Group組內的數(shù)據(jù)有改變的時候，會對相應的OPC客戶端定期更新數(shù)據(jù)。因此本系統(tǒng)采用了訂閱的方式以實現(xiàn)OPC UA數(shù)據(jù)訪問[10-12]。

三、統(tǒng)計學方法

骨折后急救的5個原則：搶救生命，嚴重創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的首要原則是搶救生命；傷口處理，醫(yī)務人員到來前，要及時止血，有條件的可用消毒后的紗布包扎，如果沒有條件，可用干凈的布對傷口進行包扎；簡單固定，現(xiàn)場急救時及時正確地固定斷肢，可減少傷員的疼痛及周圍組織繼續(xù)損傷，同時也便于傷員的搬運和轉送；必要的止痛，遭遇嚴重外傷后，強烈的疼痛刺激可引起休克，因此應給予必要的止痛藥；安全轉運，經以上現(xiàn)場救護后，應將傷員迅速、安全地轉運到醫(yī)院救治。

3.觀察指標：(1)手術情況包括術中出血量、肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間、引流管放置時間和住院時間；(2)術后并發(fā)癥：其中術后急性胰腺炎判定標準為持續(xù)性上腹部疼痛超過24小時且血清淀粉酶水平升高超過正常上限3倍；(3)術后第3～5天行經鼻膽管造影觀察兩組結石殘留情況；(4)術前和術后3天肝功能指標變化，包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和總膽紅素(TB)，分別于術前和術后3天抽取病人外周靜脈血3 ml。(5)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)，記錄所有病人術前及術后7天的疼痛程度。(5)參考相關文獻[5]，記錄病人術前及術后3個月的生活質量，包括生活滿意度、健康指數(shù)和情感得分，分數(shù)越高，生活質量越高。

結果

3.兩組術前和術后3天肝功能變化比較見表3。結果表明，術前兩組血清ALT、AST和TB水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3天，兩組血清ALT、AST和TB水平較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組手術情況比較

2.兩組術后并發(fā)癥比較見表2。結果表明，與對照組比較，觀察組術后并發(fā)癥(20.00% vs.2.50%)明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后感染均為肺部感染，4例病人均合并有2型糖尿病，平素血糖控制欠佳；術后經抗感染、呼吸功能鍛煉等治療后均好轉；對照組1例膽漏病人，考慮為術中膽囊床毛細膽管熱損傷所致，通過抗感染、通暢引流，病人膽漏自行愈合。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較(例，%)

1 兩組手術情況比較見表1。結果表明，與對照組比較，觀察組術中出血量、肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間、引流管放置時間和住院時間均明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組術前和術后3天肝功能指標變化比較

5.兩組術前和術后生活質量評分比較見表5。結果表明，兩組術前生活滿意度、健康指數(shù)和情感得分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，兩組術后3個月生活滿意度、健康指數(shù)和情感得分均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與對照組比較，觀察組術后生活滿意度、健康指數(shù)和情感得分均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組術前和術后VAS變化比較(例，%)

4.兩組術前和術后VAS變化比較見表4。結果表明，術前兩組VAS Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ～Ⅳ級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3天，兩組VAS Ⅲ～Ⅳ級較術前降低，Ⅰ級術前增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與對照組比較，觀察組術后VAS評分有所改善。

表5 兩組術前和術后生活質量評分比較

討論

膽囊結石合并細徑膽總管結石具有反復發(fā)作、病程長等特點，若出現(xiàn)感染加重、病情持續(xù)性進展至急性梗阻性化膿性膽管炎，可能出現(xiàn)感染性休克，威脅病人生命[6]。目前，臨床上針對膽囊結石合并細徑膽總管結石主要采用手術治療，以往傳統(tǒng)開腹手術治療并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大及住院時間長，逐漸被微創(chuàng)手術取代[4,7]。

近年來，內鏡技術和腹腔鏡技術廣泛應用于臨床。針對細徑膽總管結石的處理，ERCP取石顯現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢[8]。相較于傳統(tǒng)經口ERCP取石，經腹順行導絲引導ERCP取石治療膽囊結石合并細徑膽總管結石的優(yōu)勢主要在于以下幾方面[9-10]：(1)給內鏡術者正確指示十二指腸主乳頭位置，切開刀順導絲路徑置入，插管率能夠達到100%；(2)能夠有效減少逆行乳頭插管次數(shù)，避免導絲誤入胰管，降低胰腺炎發(fā)生率；(3)將兩個獨立手術操作變成為一次手術的兩個部分，減少病人麻醉次數(shù)以降低麻醉風險，并且節(jié)約費用；(4)先行LC，后行內鏡操作，能夠避免內鏡操作致胃腸脹氣對LC操作的影響。本研究表明，因有導絲引導減少插管次數(shù)，ERCP操作中觀察組出血量少于對照組，肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間、引流管放置時間和住院時間優(yōu)于對照組，術后并發(fā)癥低于對照組。因此，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡經腹逆行引導技術對胃腸刺激損傷小，術后胃腸功能紊亂少，加快胃腸功能恢復，縮短住院時間；此外，該手術對膽道內環(huán)境影響小，能夠在更大程度上降低并發(fā)癥發(fā)生。該手術方法可有效減少逆行乳頭插管次數(shù)，避免導絲誤入胰管，從而減少胰腺炎發(fā)生。兩組術后3天血清ALT、AST和TB水平較術前降低，且觀察組術后3天低于對照組，說明腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡經腹逆行引導技術對肝功能影響小。與對照組比，觀察組在降低術后3天疼痛及改善術后3個月的生活質量上具有明顯的優(yōu)勢。

2.2.3 中醫(yī)證候療效 療后第2周，兩組中醫(yī)證候等級療效比較，經Wilcoxon秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義；中醫(yī)證候總有效率的組間比較，經CMHχ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，試驗組優(yōu)于對照組。FAS、PPS分析結論一致。FAS數(shù)據(jù)集結果見表5。

本研究中，觀察組因為有術中膽囊管切開后導絲引導輔助，所以插管成功率提升，減少ERCP相關胰腺炎的發(fā)生，但因為體位原因，給內鏡操作者提出更高要求。在游離裸化膽囊管插管過程中由于膽囊局部粘連水腫嚴重，膽囊管匯合變異，膽囊管迂曲延長螺旋瓣阻塞等原因導致導絲無法順利找到路徑經膽囊管進入膽總管。我們的經驗是：使用直角分離鉗適當擴張膽囊管，調整導絲進入膽總管角度，使導絲順利進入膽總管；當合并有十二指腸憩室,膽總管多發(fā)結石，膽總管狹窄，膽胰合流變異等原因時導絲雖然進入膽總管，但在膽總管內容易打圈不通過乳頭進入十二指腸時可以多次嘗試小幅度插入導絲，或者在十二指腸乳頭開放周期內使用山莨宕堿解痙藥多可通過十二指腸乳頭進入十二指腸。

綜上所述，LC聯(lián)合經腹順行導絲引導ERCP取石治療膽囊結石合并細徑膽總管結石的臨床效果良好，術后并發(fā)癥較少，對肝功能影響小，改善生活質量。