楊善文，劉 耀，陳 欽，李華燦，吳道清

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院影像科，福建 福州 350003）

前列腺炎是成年男性常見(jiàn)病，可發(fā)生于各年齡段。老年男性前列腺炎癥狀常不典型，易與前列腺癌混淆。MRI 是前列腺疾病較好的影像診斷方法，特別是前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)2.1 版（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS v2.1）的使用明顯提高了前列腺疾病的診斷率，但部分前列腺炎與前列腺癌仍不易鑒別。本文回顧性分析22 例前列腺炎患者，分析前列腺炎的多參數(shù)MRI 表現(xiàn)，探討PI-RADS v2.1 對(duì)前列腺炎的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年5 月至2020 年10 月我院22 例經(jīng)病理證實(shí)的前列腺炎患者，年齡43～90 歲，平均（68.20±10.48）歲。均行多參數(shù)MRI檢查，并在1 個(gè)月內(nèi)行直腸內(nèi)超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢。22 例中19 例因泌尿系統(tǒng)癥狀就診，表現(xiàn)為不同程度尿頻、尿急、排尿困難、尿痛及夜尿增多等癥狀，3 例因體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）升高就診。22 例血清PSA 均不同程度升高，范圍6.01～65.33 μg/L，均值（23.42±7.22）μg/L，6 例處于臨界值（4～10 μg/L），9 例10～20 μg/L，7 例＞20 μg/L。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDx 3.0 T MRI掃描儀與體表相控陣線圈?；颊邫z查前1 d 多飲水，少渣飲食，保持腸道干凈，檢查前排盡尿液。將體部相控陣線圈置于被檢者下腹前壁，并用綁帶固定盡量減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，線圈中心點(diǎn)定位于恥骨聯(lián)合處。掃描范圍包括整個(gè)前列腺及雙側(cè)精囊腺，行軸位脂肪抑制T2WI 序 列掃描，TR 4 000 ms，TE 100 ms，層厚3 mm，層距1 mm，視野240 mm×240 mm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)2，并加掃常規(guī)矢狀位和冠狀位T2WI。使用DWI 行前列腺薄層掃描，采用單次激發(fā)EPI 序列，TR 6 500 ms，TE 68 ms，視野280 mm×280 mm，矩陣128×128，層厚3 mm，層距1 mm，激勵(lì)次數(shù)2，b 值取0 和1 500 s/mm2，掃描時(shí)間3 min 40 s。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在軸位TSE T2WI 上選擇最佳層面，經(jīng)靜脈快速推注Gd-DTPA，劑量0.3 mmol/kg 體質(zhì)量，完成1 個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列后注入藥物，采用TFE T1WI，TR 6.5 ms，TE 12.2 ms，翻轉(zhuǎn)角140°，數(shù)據(jù)采集用三維傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)，矩陣256×256，視野280 mm×240 mm，層厚3 mm，平均激勵(lì)次數(shù)1 次，連續(xù)掃描6 min 5 s，共掃描16 次。

1.3 圖像分析 在ADW 4.5 工作站使用Functool軟件包進(jìn)行圖像后處理。由2 位具有10 年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法閱片，運(yùn)用PI-RADS v2.1 方法進(jìn)行診斷，并計(jì)算其對(duì)前列腺炎各類(lèi)型的診斷準(zhǔn)確率。PI-RADS v2.1 評(píng)分：①1 分，臨床顯著癌的可能性非常小；②2 分，臨床顯著癌的可能性較?。虎? 分，臨床顯著癌的可能性不確定；④4 分，臨床顯著癌的可能性較大；⑤5 分，臨床顯著癌的可能性非常大［1］。將0～3 分歸為陰性組，4～5 分歸為陽(yáng)性組。

2 結(jié)果

2.1 前列腺炎的MRI 表現(xiàn) 前列腺炎MRI 信號(hào)表現(xiàn)：①?gòu)浡盘?hào)異常13 例（圖1，2），9 例雙側(cè)前列腺?gòu)浡盘?hào)異常，4 例單側(cè)外周帶信號(hào)異常，表現(xiàn)為前列腺腫脹，脂肪抑制T2WI 序列呈彌漫信號(hào)降低；DWI 呈等或稍高信號(hào)，ADC 呈等、稍低或低信號(hào)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描13 例均呈早期強(qiáng)化，延遲期仍呈稍高信號(hào)，呈快進(jìn)慢出的強(qiáng)化方式。2 例周?chē)鹃g隙渾濁，周?chē)鷿B出；2 例可見(jiàn)小膿腫形成。②多灶信號(hào)異常5 例（圖3，4），T2WI 示外周帶條片或楔形低信號(hào)；DWI 呈等或稍高信號(hào)，ADC 呈等或稍低信號(hào)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)早期強(qiáng)化；1 例可見(jiàn)小膿腫。③局灶信號(hào)異常4 例（圖5，6），T2WI 示外周帶局限類(lèi)結(jié)節(jié)樣低信號(hào)；DWI 呈稍高或高信號(hào)，ADC 呈等、稍低或低信號(hào)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化；1 例可見(jiàn)膿腫。

圖1 67 歲，彌漫型前列腺炎，血清前列腺特異性抗原（PSA）34.83 μg/L 圖1a 脂肪抑制T2WI 序列示外側(cè)外周帶信號(hào)彌漫降低 圖1b DWI 示外周帶呈等或稍高信號(hào) 圖1c ADC 呈稍低信號(hào) 圖1d 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示病灶早期強(qiáng)化 圖2 76 歲，彌漫型前列腺炎，PSA 8.86 μg/L 圖2a T2WI 示外側(cè)外周帶信號(hào)減低，包膜完整 圖2b DWI 可見(jiàn)信號(hào)增高 圖2c ADC 呈低信號(hào) 圖2d 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期可見(jiàn)病灶較明顯強(qiáng)化 圖2e 延遲期稍仍呈高信號(hào)，周?chē)錾难仔匀庋拷M織強(qiáng)化更明顯 圖3 75 歲，多灶型前列腺炎，PSA 8.65 μg/L 圖3a，3b 脂肪抑制T2WI 序列示前列腺內(nèi)多發(fā)條片狀低信號(hào) 圖3c 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)早期明顯強(qiáng)化 圖4 69 歲，多灶型前列腺炎，PSA 18.31 μg/L 圖4a 脂肪抑制T2WI 序列示前列腺內(nèi)多發(fā)斑片狀低信號(hào) 圖4b DWI 呈稍高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形更高信號(hào)的小膿腫 圖4c ADC 呈低信號(hào) 圖5 77 歲，局灶型前列腺炎，PSA 13.60 μg/L 圖5a 脂肪抑制T2WI 序列示左側(cè)外周帶類(lèi)腫塊低信號(hào) 圖5b DWI 呈等高信號(hào) 圖5c ADC 呈等信號(hào) 圖5d 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描側(cè)可見(jiàn)早期強(qiáng)化 圖6 73 歲，局灶型前列腺炎，PSA 22.86 μg/L 圖6a 脂肪抑制T2WI 序列示左側(cè)外周帶局灶低信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)膿腔 圖6b DWI 呈稍高信號(hào) 圖6c ADC 呈低信號(hào) 圖6d 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)早期強(qiáng)化，內(nèi)壞死膿腔未見(jiàn)強(qiáng)化

2.2 PI-RADS v2.1 對(duì)前列腺炎的診斷價(jià)值 PIRADS v2.1 評(píng)分：1 分2 例，2 分11 例，3 分5 例，4 分1 例，5 分3 例。22 例中陰性18 例，陽(yáng)性4 例，準(zhǔn)確率81.8%（18/22），其中彌漫型前列腺炎陰性10 例，陽(yáng)性3 例，準(zhǔn)確率76.9%；多灶型陰性5 例，陽(yáng)性0 例，準(zhǔn)確率100.0%；局灶型陰性3 例，陽(yáng)性1 例，準(zhǔn)確率75.0%（3/4）。

3 討論

臨床調(diào)查顯示，約50%的男性在一生中會(huì)罹患前列腺炎［2］。典型前列腺炎患者常伴明顯的感染中毒表現(xiàn)和尿路刺激癥狀，臨床診斷不難，但部分前列腺炎，特別是中老年慢性前列腺炎的臨床癥狀及MRI表現(xiàn)不典型，尤其是PSA 明顯升高時(shí)，較難與前列腺癌鑒別。

3.1 前列腺炎病理表現(xiàn)及其與PSA 值的相關(guān)性分析 根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）有關(guān)前列腺炎分類(lèi)［3］，將前列腺炎分為4 種類(lèi)型：①Ⅰ型，急性細(xì)菌性前列腺炎；②Ⅱ型，慢性細(xì)菌性前列腺炎；③Ⅲ型，慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征；④Ⅳ型，無(wú)癥狀的炎癥性前列腺炎。各種類(lèi)型前列腺炎的MRI 表現(xiàn)可能不同，其中Ⅲ型占90%以上，臨床以長(zhǎng)期、反復(fù)出現(xiàn)骨盆區(qū)域疼痛或不適，伴不同程度的排尿和性功能障礙等為主要癥狀［4-5］；病理主要表現(xiàn)為腺體周?chē)艹溲脱仔约?xì)胞滲出，形成腺體周?chē)仔约?xì)胞套，腺上皮中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)并破壞腺上皮，腺腔內(nèi)炎性滲出物形成，炎性細(xì)胞呈彌漫性、多灶性及局灶性分布；大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腺體及腺腔，同時(shí)上皮細(xì)胞被廣泛破壞，可導(dǎo)致PSA 值顯著升高。本組患者PSA 值均不同程度升高，顯著升高7 例，最高65.33 μg/L。7 例中，4 例前列腺內(nèi)可見(jiàn)膿腫形成，表明前列腺炎急性發(fā)作期易導(dǎo)致PSA 值明顯升高；6 例為彌漫型，1 例為多灶型，說(shuō)明PSA 值升高與前列腺組織破壞范圍相關(guān)；7 例的PI-RADS v2.1 評(píng)分均≤3 分，說(shuō)明PI-RADS v2.1 對(duì)前列腺炎的診斷較PSA 值具有較高的特異性。

3.2 前列腺炎的多參數(shù)MRI 表現(xiàn) 前列腺炎的MRI 表現(xiàn)主要為外周帶彌漫或非結(jié)節(jié)局灶性異常信號(hào)［5-7］。彌漫型前列腺炎的T2WI 信號(hào)呈彌漫降低；DWI 呈等或稍高信號(hào)，ADC 呈等、稍低或低信號(hào)，與前列腺癌ADC 圖上呈透鏡狀低信號(hào)不同；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度仍高于正常組織。本組22 例中9 例彌漫型病灶雙側(cè)外周帶T2WI 呈低信號(hào)，DWI 呈等或稍高信號(hào)，具有較典型前列腺炎表現(xiàn)；4 例彌漫型單側(cè)外周帶炎中3 例T2WI 信號(hào)較明顯降低，DWI 呈中高信號(hào)，ADC 信號(hào)較低，其中2 例可見(jiàn)周?chē)鹃g隙渾濁，盆底筋膜增厚，而前列腺包膜保持完整，與前列腺癌腫塊狀外侵表現(xiàn)具有一定鑒別價(jià)值。多灶型前列腺炎T2WI 外周帶呈斑片或楔形低信號(hào)，DWI 信號(hào)一般呈等或稍高信號(hào)，大部分較易與前列腺癌鑒別，本組1 例可見(jiàn)小灶樣壞死，考慮小膿腫形成。局灶型前列腺炎外周帶局限類(lèi)結(jié)節(jié)信號(hào)異常，易誤診為前列腺癌，本組1 例局灶型病灶誤診為前列腺癌。

2015 年歐洲泌尿生殖協(xié)會(huì)聯(lián)合美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定了PI-RADS v2.0，該系統(tǒng)自臨床應(yīng)用以來(lái)得到普遍認(rèn)可［8-10］。2019 年P(guān)I-RADS 指導(dǎo)委員會(huì)進(jìn)一步細(xì)化掃描技術(shù)、移行區(qū)、中央?yún)^(qū)及前纖維基質(zhì)區(qū)病變?cè)u(píng)分，將PI-RADS v2.0 修訂為PI-RADS v2.1［11］。本組9 例雙側(cè)彌漫型前列腺炎中，8 例PI-RADS v2.1 評(píng)分≤3 分，1 例5 分；4 例單側(cè)彌漫型前列腺炎中，2例PI-RADS v2.1 評(píng)分4～5 分；13 例彌漫型中2 例內(nèi)可見(jiàn)小膿腫形成，MRI 表現(xiàn)為較典型前列腺炎表現(xiàn)。多灶型表現(xiàn)為斑片或楔形病灶，5 例評(píng)分均3 分。局灶型病灶本組4 例中1 例誤診（PI-RADS v2.1 評(píng)分4 分）。

3.3 PI-RADS v2.1 對(duì)前列腺炎的誤診分析 PI-RADS診斷前列腺外周帶病變時(shí)主要根據(jù)DWI 表現(xiàn)，以動(dòng)脈增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輔。較多研究表明，DWI 及ADC值定量分析有助于前列腺疾病的鑒別診斷，但各文獻(xiàn)報(bào)道前列腺癌、前列腺炎的ADC 值存在較大差異，未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且兩者存在部分重疊，其診斷特異性有待提高［12-13］。前列腺炎癥由于炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腺泡上皮變性、壞死、脫落明顯，導(dǎo)致病灶區(qū)域細(xì)胞密度升高，水分子擴(kuò)散受限，DWI 信號(hào)可不同程度升高。慢性前列腺炎由于肉芽組織增生及纖維化，使部分病灶呈類(lèi)結(jié)節(jié)狀，與前列腺癌形態(tài)類(lèi)似，特別是血管及纖維結(jié)締組織增生，導(dǎo)致血液供應(yīng)增加，有時(shí)與前列腺癌較難鑒別。本研究運(yùn)用PI-RADS v2.1 診斷前列腺炎總體準(zhǔn)確率為81.8%（18/22），表明應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)前列腺炎診斷尚有一定的假陰性。本研究中PI-RADS v2.1 對(duì)雙側(cè)彌漫型及多灶型前列腺炎診斷效能較高，對(duì)單側(cè)彌漫型及局灶型病灶較易誤診為前列腺癌。誤診4 例中，其外周帶腫脹，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延遲強(qiáng)化信號(hào)較正常前列腺組織高，包膜保持完整，無(wú)外侵表現(xiàn)；其中1 例周?chē)鹃g隙滲出，肉芽組織增生；1 例病灶內(nèi)可見(jiàn)小膿腫形成，具有一定前列腺炎表現(xiàn)，但應(yīng)用PI-RADS 診斷時(shí)易忽略MRI 征象，導(dǎo)致誤診。

總之，前列腺炎與前列腺癌是常見(jiàn)的前列腺疾病，部分前列腺炎可導(dǎo)致PSA 水平顯著升高，臨床上與前列腺癌較難鑒別。PI-RADS v2.1 適合大部分前列腺炎的診斷，但仍有部分病例易誤診為前列腺癌，故診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合多參數(shù)MRI 表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)提示為前列腺炎：①前列腺內(nèi)膿腫形成；②前列腺周?chē)鹃g隙滲出；③T2WI 信號(hào)明顯降低，ADC 信號(hào)降低不明顯，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化未減退或強(qiáng)化更明顯；④前列腺腫脹，包膜保持完整。