倪靈芝 陳潔 江龍飛 胡炯炯 林娜 李小曼 鄧如芝

兒童盲、低視力均是WHO“視覺2020”行動提出的防治重點。根據(jù)2006 年我國第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)分析報告，我國視力殘疾總?cè)藬?shù)（我國標準）約1 233萬人，其中0～19歲組在視力殘疾的構(gòu)成比為2.27%，按比例估算約28萬人[1]。特殊教育學校是盲或低視力兒童青少年集中接受教育的主要場所之一，對盲及低視力學生的教育發(fā)揮著重要作用。對特殊教育學校視障學生的視覺健康現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，可為視障學生防盲治盲工作的開展提供重要參考數(shù)據(jù)。本研究通過對5所不同特殊教育學校視障學生進行眼健康篩查，橫斷面調(diào)查視障學生視力損傷狀況、致盲病因、康復現(xiàn)狀及其影響因素，探討有效促進視障學生康復的措施，為今后開展視障學生康復工作提供重要指導意義。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2012年10月至2015年8月溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院低視力?？茍F隊于5所特殊教育學校（包括溫州特殊教育學校、平陽特殊教育學校、浙江省盲人學校、寧波聾啞學校及西藏拉薩盲童學校）所篩查的視障班級所有在讀學生330 例，排除聽力障礙、言語障礙、智力障礙及合并其他嚴重障礙的學生。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 由專業(yè)低視力及眼科醫(yī)師詢問病史，采用早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究視力表即EDTRS視力表和Feinbloom視力表分別檢查左右眼的裸眼視力，再進行電腦驗光、檢影驗光或主覺驗光，同時進行眼位、眼球運動等外眼檢查，配合裂隙燈顯微鏡、前置鏡、直接檢眼鏡等進行眼前段及眼后段檢查。

1.2.2 視覺損傷分級標準 2003 年，WHO重新定義了視覺損傷包括盲的概念，以當前遠視力（Presenting distance visual acuity，PDVA）為診斷標準。這里的“當前遠視力”是指某個體日常生活中所實際應用到的雙眼遠視力。本研究采用2003年世界衛(wèi)生組織制定的視覺損傷分級診斷標準[2]：0.1≤PDVA＜0.3為1級視覺損傷；0.05≤PDVA＜0.1為2級視覺損傷；0.02≤PDVA＜0.05為3級視覺損傷；PDVA＜0.02為4級視覺損傷；無光感為5級視覺損傷。

1.2.3 屈光矯正及助視器驗配 在屈光矯正的基礎(chǔ)上，給有機會提高視力的視障學生驗配低視力助視器，并進行低視力康復訓練。

1.3 統(tǒng)計學方法

橫斷面調(diào)查研究。采用Excel 2013和SPSS 22軟件進行數(shù)據(jù)分析。部分視障學生屈光矯正前后LogMAR視力的比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

5 所學?？偣灿幸曊蠈W生330 例（660 眼），其中浙江省盲人學校視障學生217 例，溫州特殊教育學校視障學生49 例，寧波聾啞學院視障學生32例，平陽特殊教育學校視障學生14例，西藏拉薩盲童學校視障學生18例。330例視力障礙學生中，男210例，女120例，男女比例達1.75∶1。年齡4～25（14.5±4.2）歲，主要分布在8～20歲，見圖1。

圖1.5所特殊教育學校各年齡段視障學生分布（330例）Figure 1.The number of visually impaired students in each age group in 5 special education school (330 cases).

2.2 主要病因

330 例學生中可避免性盲及低視力170 例（51.5%），難避免盲及低視力115例（34.8%），45例（13.7%）在篩查中不能明確。主要致盲原因前五的為先天性白內(nèi)障及白內(nèi)障術(shù)后（55例，16.7%）、角膜白斑（44例，13.3%）、眼球震顫（36例，10.9%）、小眼球及小角膜（21 例6.4%）、先天性青光眼及青光眼術(shù)后（18例，5.5%），這5種疾病占到5校篩查總數(shù)的50%以上。

2.3 視覺損傷情況

5所學校視障學生以其最佳矯正視力（BCVA）為盲率分級標準，盲率（三級視力損傷以上）從高到低依次為浙江省盲人學校80.9%、寧波聾啞學校74.2%、西藏盲人學校50.0%、溫州特殊教育學校27.7%和平陽特殊教育學校0%。在當前遠視力（Presenting distance visual acuity，PDVA）標準下，5校的盲率順序不變，盲率從高到低依次為86.5%、74.2%、55.6%、36.2%、0。5所學校中，浙江省盲人學校（杭州）與寧波聾啞學校的學生視覺損傷程度最嚴重，溫州特殊教育學校和平陽特殊教育學校的學生視覺損傷嚴重程度相對較輕，平陽特殊教育學校在BCVA標準下沒有2級視力損傷以上的視障學生，只有0級和1級的視力損傷學生。見表1。

在5所學校中，除6例視障學生不配合屈光檢查外，共計324例學生接受醫(yī)學驗光，其中93例學生驗光配鏡后，其PDVA有所提高，占28.7%，雙眼中較好眼的平均LogMAR視力由1.44改善至1.19，戴鏡前后視力差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-3.523，P＜0.001），見表2。17例（5.2%）學生脫盲（BCVA≥0.05），6例（1.9%）學生脫殘（BCVA≥0.3）。

表1.5所特殊教育學校不同視力標準下的視覺損傷比例及盲率（%）Table 1.The proportion of visual impairment and blindness rate under different visual standards in five special education schools (%)

2.4 5所學校學生篩查后概況分析

在篩查的324例視障學生（除去6例不配合視力檢查）中，190例（58.7%）學生尚需要后續(xù)的醫(yī)療處理意見，包括144例（44.4%）學生可驗配助視器，31例（9.6%）學生需要后續(xù)的會診或手術(shù)治療，8例（2.5%）學生需要生活技能的訓練，6例（1.9%）學生需要后續(xù)的眼科用藥，1例（0.3%）學生需要配棱鏡及護目鏡。篩查的時候有2例學生已配助視器。

2.5 5所學校學生遠、近助視器驗配效果分析

324 例學生中，122 例（37.0%）學生驗配中遠助視器后，可用視力都得到了大幅度的提升，其中視覺損傷程度為1 級、2 級及3 級的視障學生所需要驗配的中遠助視器比例最高，例數(shù)分別為34 例（83.7%）、33例（83.3%）、21例（65.3%）。在219例視力損傷級別為3級盲以上的學生中，有39例視障學生脫盲，脫盲率達到17.8%。在97例低視力視障學生中，有70例視障學生能脫離低視力，視力達到0.3以上，脫殘率達到72.2%。見表3。

324例學生中，128例（39.5%）視障學生驗配近用助視器后，近用視力得到有效提高。其中視覺損傷程度以1級、2級及3級視力損傷的視障學生所需要驗配的近用助視器比例最高，例數(shù)分別為29 例（77.6%）、32例（81.3%）、29例（77.6%）。在219例視力損傷級別為3級盲以上的學生中，有50例視障學生脫盲，脫盲率達到22.8%。在97例低視力視障學生中，有79例視障學生視力達到0.3以上，脫殘率達到81.4%。見表4。

表2.5所特殊教育學校93例學生驗光配鏡后視力變化Table 2.Improved visual acuity after prescribe spectacles in 93 students from 5 special education schools

表3.5所特殊教育學校不同視力損傷級別學生驗配中遠助視器情況Table 3.Condition of 5 special education schools students with different levels of visual impairment equipped with medium and distant LVA

表4.5所特殊教育學校不同視力損傷級別學生驗配近用助視器情況Table 4.Condition of 5 special education schools students with different levels of visual impairment equipped with near LVA

3 討論

此次篩查的5所學校中，除了浙江省盲人學校和西藏盲童學校是專門為視力障礙而設(shè)置的盲人學校外，其他均為綜合性特殊教育學校。其中浙江省盲人學校的學生數(shù)量遠遠超過了其他幾所學校。這可能與地域原因有關(guān)，根據(jù)教育部特殊教育專家組2010年對全國特殊教育學校的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，中國特殊教育學校在校學生平均規(guī)模不足100 人，但發(fā)達地區(qū)省市級的特殊教育學校在校學生數(shù)往往遠高于100人，而縣鎮(zhèn)或是偏遠的特殊教育學校規(guī)模偏小，一般僅招收20～30位殘疾學生[3]，與本研究的調(diào)查結(jié)果一致。

在男女比例方面，5所學校的男女比例均為男高女低，總體的男女比例達到1.75∶1，與我國2017年教育部特殊教育基本情況的視力殘疾整體男女比例數(shù)據(jù)1.71∶1接近[4]。根據(jù)Barry和Darick[5]的調(diào)查，美國盲校的男女比例約為1.2∶1，而Nienke等[6]的調(diào)查顯示，荷蘭盲校的男女比例約為1.4∶1，都遠低于我國的男女比例。這可能與某些地方存在男女性別不平等現(xiàn)象有關(guān)[7，8]。

各盲校、特殊教育學校的視力損傷分級和盲率存在很大的差異。這可能與學校的定位和招生政策、數(shù)量相關(guān)。在其他盲校的調(diào)查中，各個盲校的盲率差異也較大，如北京、寧波、泉州盲校的盲率分別為53.1%[9]、51.3%[10]、47.7%[11]，上海盲校的盲率為43.3%～54.4%[12，13]，武漢地區(qū)的盲校的盲率為59%[14]，哈爾濱盲校的盲率約74.1%[15]，而陜西以及廣州盲校的盲率都達到了85%以上[16-18]。

篩查中發(fā)現(xiàn)部分視障學生經(jīng)屈光檢查低視力助視器驗配后，其BCVA得到了有效提高，達到了脫盲、脫低視力的標準，這部分學生應該進入普通學校隨班就讀，這將更有利于他們的身心健康發(fā)育。但現(xiàn)在由于他們沒有得到及時有效的康復服務，被送到特殊教育學校接受盲文教育，這在很大程度上限制了他們今后的就業(yè)選擇與個人職業(yè)發(fā)展。廣大眼科醫(yī)師、低視力康復專家、視障教育團體、特殊教育學界應重視并密切關(guān)注這部分視覺損傷學生的視覺康復。為了能更好解決視覺損傷學生接受9年義務教育入學的問題，使其身心更加健康發(fā)展，應在特殊教育學校、盲校的視障學生入學前進行規(guī)范化防盲、治盲視覺篩查，使部分學生能及時有效得到低視力康復服務并脫盲脫低視力，鼓勵視覺損傷學生經(jīng)過視覺康復后盡可能進入普通學校隨班就讀。

5 所學校招的視障學生中，共計144 例視力障礙學生需要配助視器，占到篩查總?cè)藬?shù)的44.4%，但篩查時只有2例學生配有助視器?？梢娞厥饨逃龑W校視障學生的低視力助視器驗配率非常低。這與第2次抽樣數(shù)據(jù)顯示的視力殘疾人中曾得到輔助器具服務僅占8.0%一致，主要考慮以下2個原因：首先我國缺乏專業(yè)的低視力康復機構(gòu)與專業(yè)康復人員[19，20]；其次，廣大視障學生家長及眼科醫(yī)師對低視力康復認知度不足，部分家長對低視力康復存在抵觸心理，認為低視力康復達不到他們心理康復的預期值[21，22]，從而不去尋求低視力康復。所以我們要加強低視力康復的公眾宣教與防盲治盲科普推廣。

另外，在此次的盲校篩查中我們發(fā)現(xiàn)有一部分視障學生的既往病史、原發(fā)診斷乃至手術(shù)史不清，導致對篩查中的診斷評估造成困難。因此盲校學生的獨立病例檔案建立及追蹤顯得尤為重要。未來特殊教育學校不應僅僅局限于學生的文化、生活技能教育，而是要培養(yǎng)學生全身心健康發(fā)展。可加強與醫(yī)院合作，完善特殊教育學校的篩查工作，為學生建立詳細檔案病例，讓學生得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療輔助，健康快樂地成長。

綜上所述，5所特殊教育學校學生比較缺乏視覺損傷篩查及視覺康復服務。規(guī)范普及特殊教育學校的視覺健康篩查，建立有效的學生視覺健康檔案，加強公眾的視覺康復知識宣教，推廣低視力助視器的康復使用，可有助于視障學生脫盲、脫低視力及防盲、治盲工作的進一步開展，使更多視障學生視覺康復后進入普通學校隨班就讀。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明倪靈芝：參與選題、數(shù)據(jù)收集及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。陳潔、江龍飛、林娜、李小曼：參與選題、設(shè)計及數(shù)據(jù)收集。胡炯炯：參與資料的分析和解釋。鄧如芝：參與選題、設(shè)計及數(shù)據(jù)收集及修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論