呂加平 吳鈺亭 呂少然 呂明華 福州愛侶寵物醫(yī)院 福州 350002

貓角膜腐骨（又稱壞死性角膜炎或角膜黑色壞死癥），罕見于犬，是貓?zhí)赜械囊环N眼部疾病。任何年齡的貓都有可能發(fā)生該病[1]，常見于波斯貓、緬甸貓、喜馬拉雅貓等短吻品種。其癥狀為患眼羞明流淚、眼瞼痙攣[2]，角膜水腫，血管增生，特征性病變中央或邊緣出現(xiàn)黑色或棕色變性，大小不一。腐骨片多位于角膜上皮和基質(zhì)層[3]，嚴(yán)重者蔓延至彈力層，造成角膜穿孔，劇烈疼痛。對于該病，內(nèi)科保守治療往往難以徹底治愈，需通過手術(shù)方法來根治。

1 病例情況

1.1 病例一 加菲貓，一歲，雄性，免疫完全，精神、食欲及排泄均正常。主訴該貓眼瞼腫脹，大量流淚，抓撓眼部，在家自行使用氧氟沙星滴眼液近3周，但未見明顯效果，左側(cè)眼睛角膜出現(xiàn)褐色斑塊（見圖1），故前來就診。

1.2 病例二 無毛貓，10月齡，雄性，疫苗完全，體況良好。主訴該貓患感染過皰疹病毒，滴眼藥水一直未好，眼睛流淚，分泌物較多，左眼出現(xiàn)渾濁（見圖2），前來就診。

圖1 病例一

圖2 病例二

1.3 病例三 加菲貓，三歲，雌性，疫苗完全，精神食欲無明顯異常。主訴有皰疹病毒病史，未得到有效治療，眼睛疼痛瞇眼，右眼角膜出現(xiàn)黑色痂皮（見圖3），且不斷擴(kuò)大，前來就診。

1.4 病例四 藍(lán)貓，兩歲，雄性，疫苗完全，精神食欲良好。主訴患有皰疹病毒導(dǎo)致角膜潰瘍，后左眼角膜中間出現(xiàn)黑色斑塊（見圖4），眼藥水滴眼時(shí)劇烈反抗，前來就診。

圖3 病例三

圖4 病例四

1.5 病例五 加菲貓，一歲，雌性，免疫完全，體況正常。主訴該貓羞明怕光，大量流淚，感染皰疹病毒導(dǎo)致惰性角膜潰瘍，自行滴氯霉素眼藥水，未見明顯效果，左眼角膜變黑（見圖5），前來就診。

圖5 病例五

2 實(shí)驗(yàn)室眼科檢查

實(shí)驗(yàn)室眼科檢查結(jié)果見表1。淚液檢查（STT），正常貓約為5 mm，五例患貓淚液量均高于10 mm，符合主訴大量流淚、眼分泌物多的情況。熒光素染色，正常眼未見著色，患眼斑塊處出現(xiàn)綠色熒光著色，提示角膜出現(xiàn)破損，即潰瘍或糜爛。由裂隙等檢查可知，結(jié)膜潮紅，角膜水腫，角膜潰瘍病變深淺不一，未出現(xiàn)穿孔，血管增生情況從上皮層至基質(zhì)層不等。眼壓檢查，均在正常范圍（15～25 mmHg）。最后確診為角膜潰瘍引起角膜腐骨，與寵主進(jìn)行充分交流后，決定進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療。

表1 實(shí)驗(yàn)室眼科檢查結(jié)果

3 手術(shù)療法

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 使用生理鹽水沖洗患眼，配合抗生素滴眼液防止感染。禁食禁水8 h，埋置留置針。用丙泊酚（2 mg/kg）誘導(dǎo)麻醉，異氟烷呼吸麻醉維持。

3.2 手術(shù)治療

1）在眼科顯微鏡下放大10倍操作。眼周剃毛，碘伏消毒，眼科手術(shù)貼膜，鋪設(shè)創(chuàng)巾。用撐開器撐開眼瞼，暴露眼球（見圖6），用2%聚維酮碘溶液沖洗患眼，隨后用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。

2）使用角膜板層刀將角膜壞死區(qū)域逐層剝離和移除，直至黑色病變區(qū)域與健康角膜完全分離，瞳孔清晰可見（見圖7）。

3）切開角鞏膜緣的球結(jié)膜，從中分離出帶狀結(jié)膜瓣，要求基部寬，結(jié)膜瓣薄，面積稍大于角膜腐骨切除區(qū)域，盡量保證血供暢通。

4）修剪角膜結(jié)膜組織，用眼科專用無齒鑷將結(jié)膜瓣覆蓋于病變區(qū)，使用9/0尼龍線，將結(jié)膜瓣等距縫合在角膜上（見圖8），線頭盡量短，以免刺激眼睛，完成后對術(shù)部使用抗生素眼膏。

5）為防止眨眼等摩擦損傷患眼，可使用5/0縫線閉合上下眼瞼（見圖9）。

圖6 用撐開器睜開眼瞼，暴露眼球

圖7 剝離壞死腐骨片

3.3 術(shù)后護(hù)理

1）患貓術(shù)后戴上伊麗莎白圈，以防活動過程中誤傷眼睛[4]，給予適當(dāng)止痛藥物。

2）每日清理眼分泌物，使用自體血清、透明質(zhì)酸鈉眼藥水或硫酸軟骨素、玻尿酸抗生素滴眼液等，滋潤角膜，連續(xù)使用，促進(jìn)角膜新生愈合，口服泛昔洛韋抵抗皰疹病毒感染，口服強(qiáng)力霉素抗菌消炎。

3）術(shù)后10 d拆除上下眼瞼縫線，觀察眼睛消腫情況以及結(jié)膜瓣的血供情況。

4）術(shù)后20 d復(fù)診，可見瞳孔清晰，結(jié)膜覆蓋區(qū)域有極淺的瘢痕，無炎癥與排斥跡象。

5）術(shù)后40 d(見圖10)，眼睛局部丙美卡因麻醉后，使用結(jié)膜剪沿結(jié)膜移植片基部，切斷與球結(jié)膜聯(lián)系，阻斷血管供應(yīng)。使用抗生素抗病毒滴眼液，連續(xù)2周。

6）術(shù)后60 d復(fù)診，可見角膜新生血管近乎消失，中央?yún)^(qū)透明，恢復(fù)良好，可擇期拆除結(jié)膜瓣縫合線。

4 討 論

本文搜集了5例貓角膜腐骨病例，經(jīng)常規(guī)眼科檢查后，對其施以結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)（帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)），結(jié)果證明，5例貓均預(yù)后良好，角膜透明度高，視力恢復(fù)正常，術(shù)后半年回訪，無復(fù)發(fā)情況。

貓角膜腐骨，又稱為角膜黑色壞死癥、壞死性角膜炎、角膜木乃伊化等。其發(fā)病原因尚不明確，常見于貓皰疹病毒（FHV-1）感染、惰性角膜潰瘍[5]、角膜外傷、格狀角膜切開術(shù)后，也與眼瞼內(nèi)翻、倒睫毛等持續(xù)性刺激有關(guān)[6]。此外，還存在遺傳因素，多發(fā)于短吻貓[1]。其致病機(jī)理，主要是角膜上皮細(xì)胞壞死，導(dǎo)致色素的生成和局部沉淀[7]，形成類似結(jié)痂樣腐骨片，覆蓋于眼球表面，若不及時(shí)治療，可造成角膜潰瘍穿孔，眼內(nèi)容物脫出甚至失明等后果。

圖8 將結(jié)膜瓣縫合于病變區(qū)域

圖9 閉合上下眼瞼

圖10 術(shù)后恢復(fù)情況

角膜腐骨特征病變?yōu)榻悄ず谏珘乃涝睢３跗诒憩F(xiàn)為畏光流淚，角膜上皮及基質(zhì)層變?yōu)闇\棕色。自鞏膜淺層或角膜深層，有新生血管向壞死區(qū)域蔓延。隨著病變時(shí)間延長，色素化程度增加，變?yōu)樯詈稚梁谏?，面積可達(dá)角膜面積的一半以上。組織病理學(xué)檢查，可見腐骨是變性的膠原和成纖維細(xì)胞，周圍被炎性細(xì)胞所包圍。

對于該病的治療，需先考慮是否存在原發(fā)病，如眼瞼內(nèi)翻或FHV感染，如果存在此類基礎(chǔ)疾病，要先采取針對性治療，矯正眼瞼或使用抗皰疹病毒的藥物。其次，若內(nèi)科滴眼效果不佳，可采取手術(shù)療法。本文主要采用結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療，其技術(shù)難度相對較小，術(shù)后角膜恢復(fù)透明度高，對視力無太大影響。結(jié)膜瓣可以起到物理屏障作用，緩解眼球表面張力，防止角膜破裂、眼球內(nèi)容物脫出。且該方法可以將角鞏膜緣干細(xì)胞直接供給至潰瘍部位，輸送由血液帶來的各種生長因子和溶菌酶，加快患部成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞的生成，有效預(yù)防眼部感染。同時(shí)，由于結(jié)膜瓣為自體組織，因此無免疫排斥反應(yīng)，術(shù)后切斷與血管聯(lián)系后，可萎縮變透明，以上病例均未形成明顯瘢痕，視力恢復(fù)良好。

眼科手術(shù)需要在顯微鏡下進(jìn)行操作，術(shù)者需要經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)訓(xùn)練和較好的心理素質(zhì)。熟練掌握板層刀操作技術(shù)、腐骨的徹底剝離、創(chuàng)口的減張縫合和控制繼發(fā)感染是成功的要素。本文5例角膜結(jié)膜移植術(shù)治療貓角膜腐骨均取得了成功，成功率100%，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著基數(shù)的增大，該病會存在一定幾率的復(fù)發(fā)。相較內(nèi)科保守治療，從長期預(yù)后效果和患病動物本身的視力恢復(fù)來看，結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)操作較容易，可最大程度緩解患貓的不適并維持視力[8]，因此，用于治療貓角膜腐骨是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。