徐少潔 李海玲 裴艷 唐愷 李雙 徐亞偉

患者女性，65歲。因“持續(xù)心悸3個(gè)月”于2018年4月16日就診于上海市第十人民醫(yī)院，患者25年前曾行房間隔缺損外科手術(shù)修補(bǔ)。其余既往史無(wú)殊。入院心電圖（圖1）示：（1）心房撲動(dòng)（2:1～4:1傳導(dǎo)）；（2）T波異常。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，血液指標(biāo)結(jié)果未見明顯異常。心臟超聲示：左心房增大48 mm，右心房62 mm×54 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑54 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)58%，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）示：左心房及左心耳未見明顯血栓影及自發(fā)顯影現(xiàn)象，房間隔未見連續(xù)性中斷，未見左向右異常穿隔血流等異常?；颊叩?2導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖1）示，Ⅱ、Ⅲ、aVF明顯負(fù)向的鋸齒波，V1的鋸齒波也偏負(fù)向，但無(wú)明顯等電位線?？紤]為外科房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后形成廣泛的瘢痕而造成的非典型心房撲動(dòng)。由于患者心悸癥狀明顯，建議行射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）手術(shù)。

圖1 患者入院時(shí)的心電圖

入院完善相關(guān)檢查后，于導(dǎo)管室行消融手術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺雙側(cè)股靜脈，置入希氏束電極導(dǎo)管、冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）電極導(dǎo)管及鹽水灌注消融導(dǎo)管并記錄心腔內(nèi)電圖（圖2），CS電極記錄的A波為自近端向遠(yuǎn)端的激動(dòng)順序，CS9-10領(lǐng)先，心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)（tachycardia cycle length，TCL）為257 ms，此種激動(dòng)順序考慮：（1）來(lái)源于右心房；（2）可能為繞二尖瓣逆時(shí)鐘折返的心房撲動(dòng)。穿刺房間隔，置入Orion標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，使用超高密度Rhythmia三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（下稱Rhythmia系統(tǒng)）首先激動(dòng)標(biāo)測(cè)右心房。激動(dòng)傳導(dǎo)圖顯示，激動(dòng)顏色呈連續(xù)性（紅-橙-黃-綠-青-藍(lán)-紫），出現(xiàn)紅-紫“首尾”相接現(xiàn)象，提示其機(jī)制為折返。傳導(dǎo)順序由游離壁瘢痕區(qū)域發(fā)出，分為兩條折返環(huán)，一條繞上腔靜脈及右心房游離壁外科切口瘢痕區(qū)順時(shí)鐘折返，另一條繞右心房后壁后到三尖瓣環(huán)峽部逆時(shí)針激動(dòng)。三維電激動(dòng)圖顯示為雙環(huán)折返，呈“8”字型（圖3A）。電壓圖顯示，右心房游離壁存在小片狀低電壓或無(wú)電壓區(qū)（圖3B），同時(shí)標(biāo)測(cè)顯示右心房游離壁存在雙電位（圖4A、4B），提示此處存在解剖或者電傳導(dǎo)的屏障，結(jié)合患者外科行房間隔缺損修補(bǔ)史，考慮此處是25年前房間隔缺損外科手術(shù)右心房游離壁的切口，下方低（無(wú)）電位區(qū)為外科手術(shù)體外循環(huán)插管部位（圖4C）。

圖3 患者右心房三維電激動(dòng)圖及電壓圖（A：右心房激動(dòng)圖；B：右心房電壓圖）

圖4 患者右心房三維電激動(dòng)圖（A、B：右心房游離壁記錄到雙電位，顯示右心房游離壁切口瘢痕；C：右心房下部提示片狀無(wú)電位區(qū)，可能系近下腔插管部位）

雙環(huán)折返的消融策略與典型繞三尖瓣環(huán)逆時(shí)針折返性心房撲動(dòng)方法不同，術(shù)者要進(jìn)一步區(qū)分雙環(huán)中何者為主動(dòng)環(huán)和被動(dòng)環(huán)及其相關(guān)性。理想的消融靶點(diǎn)一般選擇心房撲動(dòng)折返環(huán)最狹小部位，稱之為峽部，因此為了進(jìn)一步尋找關(guān)鍵峽部，繼續(xù)行拖帶標(biāo)測(cè)。首先將導(dǎo)管放置在三尖瓣環(huán)峽部進(jìn)行起搏，該處起搏后間期（post-pacing interval，PPI）-TCL=305-257=48 ms，提示三尖瓣峽部顯性拖帶，說(shuō)明此處非關(guān)鍵峽部。接著將導(dǎo)管移向瘢痕上部、瘢痕中段進(jìn)行拖帶，均出現(xiàn)顯性拖帶。將導(dǎo)管移至瘢痕區(qū)下方，在該處進(jìn)行起搏拖帶，呈隱匿性拖帶（PPI-TCL=526-516=10 ms），提示此處為其關(guān)鍵峽部。至此明確：該患者外科術(shù)后心房撲動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)制為“8”字雙環(huán)折返，一個(gè)是繞三尖瓣環(huán)的逆時(shí)針折返，一個(gè)是繞瘢痕的順時(shí)針折返，拖帶標(biāo)測(cè)進(jìn)一步驗(yàn)證圍繞切口瘢痕的環(huán)為主動(dòng)環(huán)，且瘢痕下方為關(guān)鍵峽部。

鹽水灌注消融導(dǎo)管（40 W，43℃）線性消融瘢痕下部，放電后心房撲動(dòng)折返環(huán)周長(zhǎng)突然出現(xiàn)跳躍延長(zhǎng)，明顯由257 ms延長(zhǎng)至297 ms，觀察術(shù)中心電圖也開始出現(xiàn)變化，V1呈現(xiàn)等電位線，提示心房激動(dòng)順序可能發(fā)生了變化。由于心房撲動(dòng)周期已與最初三尖瓣環(huán)峽部拖帶時(shí)的PPI相等，懷疑原來(lái)繞右心房游離壁切口瘢痕心房撲動(dòng)已經(jīng)中止，剩下繞三尖瓣環(huán)峽部折返心房撲動(dòng)。故將導(dǎo)管再次置于三尖瓣環(huán)峽部進(jìn)行起搏拖帶，顯示PPI-TCL=305-297=8 ms，提示三尖瓣環(huán)峽部已轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)鍵峽部。先繼續(xù)完成瘢痕-瘢痕連線。接著進(jìn)行三尖瓣環(huán)-下腔靜脈峽部消融，明顯看到心房撲動(dòng)周期逐漸延長(zhǎng)290～343ms，繼續(xù)消融至下腔靜脈后，即終止心房撲動(dòng)并轉(zhuǎn)為竇性心律。Rhythmia系統(tǒng)再次構(gòu)建右心房及三尖瓣環(huán)解剖圖，起搏冠狀靜脈竇電極驗(yàn)證峽部已經(jīng)實(shí)現(xiàn)雙向阻滯，提示消融成功。拔出穿刺鞘，對(duì)各穿刺部位壓迫止血、加壓包扎。

患者射頻消融術(shù)后再行動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪心電圖均未發(fā)現(xiàn)心房撲動(dòng)及心律失常。

圖2 心房撲動(dòng)發(fā)作時(shí)心腔內(nèi)電圖，周期257 ms[冠狀靜脈竇（CS）電極記錄到的A波激動(dòng)順序?yàn)樽越讼蜻h(yuǎn)端]

討論心房撲動(dòng)是臨床上一種常見的快速性心律失常，多出現(xiàn)于伴有器質(zhì)性心臟病的患者。患者可出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等癥狀?，F(xiàn)代電生理學(xué)認(rèn)為心房撲動(dòng)是由于心房?jī)?nèi)發(fā)生折返造成，按照折返機(jī)制不同，臨床上多將心房撲動(dòng)分為圍繞三尖瓣-下腔靜脈峽部為關(guān)鍵傳導(dǎo)區(qū)域形成折返的典型心房撲動(dòng)和非峽部依賴性、與右心房手術(shù)瘢痕相關(guān)、環(huán)繞肺靜脈折返或消融后出現(xiàn)的、環(huán)繞修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片等發(fā)生的非典型心房撲動(dòng)[1]。大量臨床試驗(yàn)證明采用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融心房撲動(dòng)折返環(huán)的關(guān)鍵峽部可有效終止心房撲動(dòng)并防止心房撲動(dòng)再發(fā)，即時(shí)消融成功率高達(dá)90%以上。且與抗心律失常藥物相比，導(dǎo)管消融的成功率明顯提高同時(shí)可以避免長(zhǎng)期使用藥物的毒副反應(yīng)，目前已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外指南推薦為心房撲動(dòng)的一線治療[2]。值得關(guān)注的是，近年來(lái)由于心臟外科手術(shù)增多，術(shù)后由于手術(shù)切口及瘢痕形成影響心肌血供，快速性心律失常的發(fā)生顯著增加，其中以非典型心房撲動(dòng)最為常見，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。與典型房撲產(chǎn)生的折返機(jī)制相比，心肌損傷后產(chǎn)生的非典型心房撲動(dòng)由于正常心肌與瘢痕區(qū)共存，患者心臟先天解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)方式的不同等因素，折返環(huán)范圍更大并且機(jī)制更加復(fù)雜[3]。既往文獻(xiàn)報(bào)道心臟外科術(shù)后心房撲動(dòng)多存在3種機(jī)制，圍繞三尖瓣環(huán)、圍繞右心房手術(shù)瘢痕折返的房性心律失常、局灶性房性心動(dòng)過(guò)速[4]。若手術(shù)過(guò)程中不能明確所有潛在產(chǎn)生折返的通道，則會(huì)影響消融的成功率。以往行導(dǎo)管消融治療心房撲動(dòng)時(shí)，采用的常規(guī)標(biāo)測(cè)技術(shù)大多需要逐點(diǎn)標(biāo)測(cè)，往往標(biāo)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)并且準(zhǔn)確性相對(duì)較低，尤其對(duì)于復(fù)雜病理基質(zhì)產(chǎn)生的心房撲動(dòng)機(jī)制不易明確。手術(shù)時(shí)仍需借助更先進(jìn)的技術(shù)來(lái)確定非峽部依賴性心房撲動(dòng)的折返機(jī)制和消融徑線。

Rhythmia系統(tǒng)是由美國(guó)波士頓科學(xué)公司于2013年推出使用的超高密度三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。結(jié)合特有的Orion網(wǎng)籃標(biāo)測(cè)導(dǎo)管標(biāo)測(cè)時(shí)可展開3～22 mm，能夠適用于不同的心臟解剖結(jié)構(gòu)，很少或者無(wú)需人工校正。與傳統(tǒng)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)CARTO和Ensite相比，它采點(diǎn)密度高，可以在一個(gè)心腔內(nèi)采集幾萬(wàn)個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)，增加了單位時(shí)間內(nèi)激動(dòng)采集點(diǎn)數(shù)量，且取點(diǎn)平均分辨率＜2 mm，使激動(dòng)標(biāo)測(cè)下的心房解剖結(jié)構(gòu)模型圖像更加清晰和準(zhǔn)確。同時(shí)該網(wǎng)籃標(biāo)測(cè)導(dǎo)管具有64個(gè)低干擾微電極，在手術(shù)過(guò)程中能夠清晰捕捉到術(shù)后心房撲動(dòng)產(chǎn)生的復(fù)雜電生理微小信號(hào)，更加高效準(zhǔn)確。與傳統(tǒng)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)相比，Rhythmia系統(tǒng)已被證實(shí)在復(fù)雜心房撲動(dòng)折返，尤其是術(shù)后瘢痕折返性心房撲動(dòng)中確認(rèn)關(guān)鍵峽部和標(biāo)測(cè)最早心房激動(dòng)點(diǎn)具有較高的準(zhǔn)確性和優(yōu)勢(shì)[5]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于采用Rhythmia系統(tǒng)對(duì)非峽部依賴性非典型心房撲動(dòng)行電生理標(biāo)測(cè)和射頻消融的治療報(bào)道尚少。本例外科術(shù)后心房撲動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)中利用Rhythmia系統(tǒng)同時(shí)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)和電壓標(biāo)測(cè)，5～10 min左右就可以在激動(dòng)標(biāo)測(cè)下清晰的展示了圍繞右心房的典型心房撲動(dòng)和圍繞外科切口瘢痕折返共同形成的“8”字折返，電壓標(biāo)測(cè)明確瘢痕電位區(qū)。結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)后，可以顯示主導(dǎo)環(huán)，并定位關(guān)鍵峽部，最后明確折返環(huán)消融靶點(diǎn)。

綜上所述，心臟外科術(shù)后心房撲動(dòng)機(jī)制復(fù)雜，對(duì)于此類患者首先應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)外科手術(shù)病史，包括外科手術(shù)類型以及切口位置。對(duì)于復(fù)雜的外科術(shù)后非典型心房撲動(dòng)使用Rhythmia系統(tǒng)結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)指導(dǎo)導(dǎo)管消融，可以更加直觀的明確心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制，準(zhǔn)確的定位瘢痕組織并且快速確認(rèn)消融靶點(diǎn)，從而為手術(shù)治療節(jié)約時(shí)間，有效提高手術(shù)成功率。臨床上，Rhythmia系統(tǒng)也有助于發(fā)現(xiàn)不同的異常心房基質(zhì)與心房傳導(dǎo)緩慢和阻滯之間的相關(guān)性，有望為電生理醫(yī)生研究房性心動(dòng)過(guò)速機(jī)制提供新的方向。