繆曉帆 陳燕 陳冉 陸敬平

氣胸是指各種原因?qū)е滦啬て茡p，空氣進(jìn)入胸膜腔所造成的積氣狀態(tài)，常表現(xiàn)為驟然發(fā)病，并伴有胸背部疼痛、呼吸困難等癥狀。通常認(rèn)為，影像學(xué)檢查是診斷氣胸的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但在臨床實(shí)踐中，對(duì)于因急性胸痛就診的患者，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查也是常規(guī)且基本的檢查方法。在獲得影像學(xué)檢查前，心電圖的異常改變可為臨床診斷提供線索。本文對(duì)77例氣胸患者行12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，探討左、右側(cè)氣胸患者心電圖特征差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取2017年1月1日至2020年4月31日在江蘇省中醫(yī)院住院治療的氣胸患者77例為研究對(duì)象，其中男59例，女18例；年齡15～70（30.64±15.62）歲；左側(cè)氣胸44例，右側(cè)氣胸33例。左側(cè)氣胸患者中，男36例，女8例；年齡（29.98±15.64）歲。右側(cè)氣胸患者中，男23例，女10例；年齡（31.52±15.79）歲。左、右側(cè)氣胸患者在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡15～70歲；（2）經(jīng)臨床檢查確診為氣胸；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在心電圖異常或患有器質(zhì)性心臟疾?。唬?）既往存在胸廓疾病或肺部疾病等；（3）合并惡性腫瘤、妊娠、發(fā)熱、貧血或甲狀腺功能異常等；（4）血流動(dòng)力學(xué)異常、生命體征不穩(wěn)定。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2017NL-095-03），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 心電圖檢查治療前，對(duì)所有患者行12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查。取患者仰臥位，設(shè)定增益為10 mm/mV，走紙速度為25 mm/s，振幅為10 mm/mV，采集心電圖。所有入選患者均為竇性心律，根據(jù)《臨床心電圖學(xué)》[1]分析12導(dǎo)聯(lián)心電圖相關(guān)參數(shù)：（1）心律失常：包括竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速；（2）異常心電位：V5或V6R/S＜1為顯著順鐘向轉(zhuǎn)位；V1或V2R/S＞1為顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位；（3）肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓：各肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅最高正向波和振幅最深負(fù)向波絕對(duì)值之和均＜0.5 mV；（4）胸導(dǎo)聯(lián)低電壓：各胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅最高正向波和振幅最深負(fù)向波絕對(duì)值之和均＜1.0 mV，若V4～V6中相鄰2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)低電壓為左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓；（5）R波遞增不良：胸導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)RV3≤0.3 mV，且RV2≤RV3；或出現(xiàn)R波逆遞增的情況[2]；（6）QRS波群電交替：任意導(dǎo)聯(lián)上QRS波群振幅交替相差≥0.1 mV。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左、右側(cè)氣胸患者心律失常發(fā)生情況比較左、右側(cè)氣胸患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速比例分別為2.3%（1/44）和0.0%（0/33），竇性心動(dòng)過緩比例分別為15.9%（7/44）和27.3%（9/33），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 左、右側(cè)氣胸患者異常心電位發(fā)生情況比較左、右側(cè)氣胸患者出現(xiàn)順鐘向轉(zhuǎn)位比例分別為29.6%（13/44）、0.0%（0/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出現(xiàn)逆鐘向轉(zhuǎn)位比例分別為4.6%（2/44）、15.2%（5/33），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 左、右側(cè)氣胸患者QRS波群低電壓發(fā)生情況比較左、右側(cè)氣胸患者出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓比例分別為6.8%（3/44）、0.0%（0/33），胸前導(dǎo)聯(lián)低電壓（V1～V6）比例分別為11.4%（5/44）、0.0%（0/33），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓（V4～V6）比例分別為81.8%（36/44）、3.0%（1/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 左、右側(cè)氣胸患者胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良發(fā)生情況比較左、右側(cè)氣胸患者出現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良比例分別為93.2%（41/44）、15.2%（5/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 左、右側(cè)氣胸患者QRS波群電壓交替發(fā)生情況比較左、右側(cè)氣胸患者出現(xiàn)QRS波群電壓交替比例分別為56.8%（25/44）、45.5%（15/33），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究對(duì)77例氣胸患者行12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，結(jié)果顯示均為竇性心律，出現(xiàn)心律失常的類型主要有竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速。既往報(bào)道氣胸患者心律失常類型主要為竇性心動(dòng)過速，且不同文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差異較大，如袁巨英[3]報(bào)道氣胸患者竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率均與正常人群接近，雷禮琴等[4]報(bào)道左、右側(cè)氣胸患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的比例分別為50.0%、43.8%。而本研究結(jié)果顯示，氣胸患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩的比例均未特異性升高，原因可能是氣胸對(duì)呼吸及循環(huán)功能的影響、基礎(chǔ)疾病、肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生時(shí)間、肺壓縮程度等因素有關(guān)。此外，本研究未包含既往存在肺部基礎(chǔ)疾病或血流動(dòng)力學(xué)異常者，且入選患者多為中青年，因此氣胸發(fā)生時(shí)患者肺組織一般能進(jìn)行良好代償。

R波遞增不良是較為常見的心電圖異常特征，在普通人群中出現(xiàn)的比例約7%～8%，且女性高于男性[5]。本研究結(jié)果顯示，R波遞增不良是左、右側(cè)氣胸患者常見的心電圖異常表現(xiàn)，分別占93.2%、15.2%，遠(yuǎn)高于上述研究報(bào)道的正常人群。談劍誠(chéng)等[6]報(bào)道左、右側(cè)氣胸患者出現(xiàn)R波遞增不良比例為66.7%、26.0%。心臟位置可沿前后軸、長(zhǎng)軸、橫軸等3個(gè)軸線發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，心電位常指心臟沿長(zhǎng)軸的轉(zhuǎn)位，這種轉(zhuǎn)位程度可根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)的位置進(jìn)行推測(cè)。氣胸發(fā)生時(shí)，胸腔內(nèi)壓力增大使得心臟向?qū)?cè)移位，肺組織萎陷導(dǎo)致對(duì)心臟的支撐作用減弱、心臟相對(duì)變?yōu)閼掖刮?，并可循長(zhǎng)軸產(chǎn)生一定的轉(zhuǎn)位，這種現(xiàn)象在左側(cè)氣胸患者更為顯著。發(fā)生左側(cè)氣胸時(shí)右心室向前、向左旋轉(zhuǎn)，左心室向后轉(zhuǎn)動(dòng)，左心緣離左胸導(dǎo)聯(lián)距離增加，胸腔的含氣量增加也會(huì)影響心臟生物電向體表傳導(dǎo)，以上原因共同導(dǎo)致心電圖R波遞增不良、左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓和順鐘向轉(zhuǎn)位。發(fā)生右側(cè)氣胸時(shí)，由于縱隔向左側(cè)移位，使心臟產(chǎn)生的心向量環(huán)移向左后，在胸導(dǎo)聯(lián)上投影減小，使得R波遞增不良。研究表明，左、右側(cè)氣胸患者出現(xiàn)順鐘向轉(zhuǎn)位的比例分別為33.3%、19.4%[7]，與本研究結(jié)果接近。

心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影方向和大小，受心臟位置的變化影響，同時(shí)也與肺組織及胸壁的傳導(dǎo)功能相關(guān)。QRS波群電交替可由心臟因素或心外因素的影響而產(chǎn)生，心臟疾病引起的QRS波電交替在胸導(dǎo)聯(lián)，特別是V2、V3較為多見，可發(fā)生在陣發(fā)性心動(dòng)過速、大量心包積液或心肌病變患者，表現(xiàn)為快頻率依賴性電交替或與心臟機(jī)械性交替活動(dòng)，多與心臟傳導(dǎo)組織不同程度的缺血、缺氧引起不應(yīng)期延長(zhǎng)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞除極、復(fù)極不完全有關(guān)[8]。心外因素主要為呼吸運(yùn)動(dòng)（呼吸、運(yùn)動(dòng)、胸腔積液），會(huì)引起QRS波電壓的變化，在下壁導(dǎo)聯(lián)上較為明顯；呼吸運(yùn)動(dòng)引起的QRS波群電交替是逐漸發(fā)生的，如QRS波群變化隨著呼吸逐漸增大，此后逐漸減小[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，在肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)上均可觀察到QRS波群電壓交替現(xiàn)象，且左、右側(cè)氣胸患者出現(xiàn)的比例均較高，分別為56.8%和45.5%。本研究觀察到的QRS波群電交替的變化特點(diǎn)及對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)位置，與單純的心臟疾病或心外因素引起的電交替現(xiàn)象均不完全相同?；颊甙l(fā)生氣胸時(shí)，患側(cè)胸腔內(nèi)氣體積聚、肺組織壓縮，同時(shí)可能伴隨心臟的轉(zhuǎn)向或位移，以上多種因素共同作用形成氣胸患者特異性的心電圖QRS波群電交替現(xiàn)象，即在肢體導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)隨呼吸周期呈規(guī)律性變化的QRS波群電壓交替。

綜上所述，左、右側(cè)氣胸患者在順鐘向轉(zhuǎn)位、左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓（V4～V6）、胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良等12導(dǎo)聯(lián)心電圖參數(shù)上存在差異。