馬靈草，臧艷姿，董婷，陳海芳，戴晗青

河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，鄭州450003

喉癌是來源于喉黏膜上皮組織的惡性腫瘤，以原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌最為常見，早、中期喉癌患者的臨床表現(xiàn)由于腫瘤發(fā)生部位不同而差異較大，但晚期喉癌患者均出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難等癥狀，甚至堵塞呼吸道導(dǎo)致窒息死亡。目前，手術(shù)切除配合化療、放療、生物治療是喉癌治療中最常見、最有效的方法，但是對喉功能的影響較大，且疾病與治療帶來的疼痛及并發(fā)癥也會造成患者生理、心理狀態(tài)的改變，影響患者術(shù)后康復(fù)行為和日常生活質(zhì)量。常規(guī)干預(yù)重視患者住院期間生理狀態(tài)的需求，無法滿足患者術(shù)后出院對康復(fù)行為的自我管理能力需求，因此，在住院期間對患者加強自我管理行為干預(yù)十分必要?？缋碚撃Ｐ停╰rans-theoretical model，TTM）是有目的地進行行為改變的模型，它以社會心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，對若干行為干預(yù)模型的原則、方法進行整合。近年來，在糖尿病、高血壓、阻塞性肺疾病等慢性疾病和食管癌、乳腺癌、肝癌等腫瘤患者中實施術(shù)后自我管理行為干預(yù)，效果顯著?；诖?，本研究旨在探討TTM在喉癌患者術(shù)后管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年1月在河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院進行手術(shù)治療的150例喉癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)喉活體組織病理學(xué)檢查確診為喉癌；②行手術(shù)切除治療；③年齡為18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①喉癌發(fā)生轉(zhuǎn)移或喉癌復(fù)發(fā)；②非原發(fā)性喉癌；③合并智力障礙或精神疾病；④合并其他嚴(yán)重疾病無法自理；⑤術(shù)后轉(zhuǎn)院，非本院出院。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪時間﹤6個月；②出院后拒絕配合治療或隨訪。采用隨機數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對照組，每組75例。對照組實施常規(guī)干預(yù)，干預(yù)組實施TTM干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、文化程度等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）（表1），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)干預(yù)：①住院期間于入院時、術(shù)前、術(shù)后等時間點對患者及家屬進行面對面的健康管理知識教育和指導(dǎo)，依據(jù)不同性別、年齡及教育程度選擇適當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞竭M行講解，內(nèi)容包括用藥劑量和方法、康復(fù)訓(xùn)練方法、常見癥狀及自我處理等健康行為知識，給予適當(dāng)心理支持，每周干預(yù)3次（隔一天一次），每次30 min。②出院后進行電話或微信隨訪，每月干預(yù)3次（每10天一次），每次30 min，內(nèi)容包括健康行為知識普及、詢問康復(fù)進展、解答患者及家屬疾病相關(guān)疑問、適當(dāng)心理支持等。對于語言功能尚未恢復(fù)的患者，對其家屬進行電話溝通，代為轉(zhuǎn)達(dá)，或者通過喉癌術(shù)后管理微信群進行干預(yù)。

干預(yù)組實施TTM干預(yù)，從患者入院時開始實施直至出院6個月后，具體操作如下：①成立TTM干預(yù)小組。由2名高年資護師進行指導(dǎo)，分析不同階段患者的心理和生理狀態(tài)、需求，構(gòu)建喉癌TTM干預(yù)框架及干預(yù)方法，并為組內(nèi)12名護士進行TTM干預(yù)培訓(xùn)并考核，規(guī)范護理流程。②TTM干預(yù)。分析不同階段患者的心理和生理狀態(tài)、需求，對患者行為進行5個階段分級，實施與各階段相匹配的行為心理干預(yù)方案。住院時每周干預(yù)3次（隔一天一次），每次30 min，出院后電話或微信隨訪，每月干預(yù)3次（每10天一次），每次30 min。③行為階段評估。以患者對問題“你是否認(rèn)真想過如何應(yīng)對喉癌手術(shù)帶來的影響？”的回答評估其所處的行為階段，答案與階段對應(yīng)為“沒有想過”-前意向階段，“準(zhǔn)備在術(shù)后6個月行動”-意向階段，“準(zhǔn)備在術(shù)后1個月內(nèi)行動”-準(zhǔn)備階段，“已經(jīng)開始行動（未超過6個月）”-行動階段，“已經(jīng)開始行動（超過6個月）”-維持階段。④每次干預(yù)前均進行行為階段評估，確定患者當(dāng)時所處的行為階段，依據(jù)行為階段不同使用該階段的干預(yù)方法（表2）。

表2 各行為階段的干預(yù)方法

1.3 觀察指標(biāo)

①自我管理能力。采用本院自制自我管理能力測評量表評價干預(yù)前（入院時）和干預(yù)后（出院6個月后）兩組患者的自我管理能力，該量表包括按時服藥、健康飲食、癥狀自處、情緒管理、社交管理5個維度，每個維度總分為20分，評分越高表示自我管理能力越好。②遵醫(yī)行為。比較干預(yù)后（出院6個月后）兩組患者定期復(fù)診、術(shù)后接受輔助治療、進行功能鍛煉等遵醫(yī)行為。③并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。④生活質(zhì)量。采用中國頭頸部癌生命質(zhì)量測定量表（quality of life instruments for cancer patients-head and neck cancer，QLICP-HN）評價干預(yù)前（入院時）和干預(yù)后（出院6個月后）兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能和頭頸癌特異功能4個維度，每個維度總分為100分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。對不識字的患者由醫(yī)護人員或家屬讀出，依據(jù)患者回答填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力評分的比較

干預(yù)前，兩組患者按時服藥、健康飲食、癥狀自處、情緒管理、社交管理評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者按時服藥、健康飲食、癥狀自處、情緒管理、社交管理評分均高于本組干預(yù)前，且干預(yù)組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評分的比較（± s）

2.2 遵醫(yī)行為的比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者中定期復(fù)診、術(shù)后接受輔助治療、進行功能鍛煉的比例均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 干預(yù)后兩組患者遵醫(yī)行為的比較[ n（%）]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預(yù)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表 5）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[ n（%）]

2.4 QLICP-HN評分的比較

干預(yù)前，兩組患者QLICP-HN中軀體功能、心理功能、社會功能及頭頸癌特異功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者QLICP-HN中軀體功能、心理功能、社會功能和頭頸癌特異功能評分均高于本組干預(yù)前，且干預(yù)組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表6）

表6 干預(yù)前后兩組患者QLICP-HN評分的比較（± s）

3 討論

3.1 TTM干預(yù)可提高喉癌患者的自我管理能力

喉癌是發(fā)生率僅次于肺癌的常見惡性腫瘤，其真正病因尚未明確，但多項研究表明主要與過度吸煙、長期飲酒、空氣/環(huán)境污染、人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、內(nèi)分泌變化及遺傳等因素相關(guān)，其中多數(shù)學(xué)者認(rèn)為吸煙、飲酒是引發(fā)喉癌的主要危險因素。患者對煙、酒的依賴大都是因自我管理能力低下造成的生理性或心理性成癮，因此，戒煙、戒酒可以保證術(shù)后康復(fù)效果，避免腫瘤復(fù)發(fā)，對提高喉癌患者的自我管理能力意義重大。本研究對患者實施TTM干預(yù)，根據(jù)患者不同階段的需求將其行為描述為某一過程，進行該階段針對性干預(yù)，若在下一階段評估中，患者行為階段發(fā)生改變，則更換為新階段干預(yù)措施，因此TTM干預(yù)也是動態(tài)循環(huán)過程。例如本研究中某例喉癌手術(shù)患者在評估時處于意向階段，描述為術(shù)后有戒煙、戒酒想法，但害怕出院后無醫(yī)護人員監(jiān)管無法自行堅持，且戒斷過程難忍，此時則使用意向階段干預(yù)方法，著重向患者講解戒煙、戒酒的好處，如可加快康復(fù)進程、減少咳嗽、改善睡眠、降低喉癌復(fù)發(fā)風(fēng)險，同時也可降低冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病等發(fā)生風(fēng)險，幫助患者認(rèn)識到戒煙、戒酒行為利大于弊，促使其做出戒煙、戒酒行動承諾，下一次干預(yù)則進入準(zhǔn)備階段，采用準(zhǔn)備階段干預(yù)方法，該例患者在各階段不同方法干預(yù)下最終達(dá)到在干預(yù)6個月內(nèi)戒煙、戒酒的健康行為目標(biāo)。TTM干預(yù)按照患者行為階段分級，較常規(guī)干預(yù)的“一視同仁”則更具計劃性、目標(biāo)性、針對性。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，干預(yù)組患者按時服藥、健康飲食、癥狀自處、情緒管理、社交管理評分均高于對照組，表明TTM干預(yù)可有效提高喉癌患者的自我管理能力。

3.2 TTM干預(yù)可強化喉癌患者的遵醫(yī)行為

喉癌切除術(shù)由于具有手術(shù)時間短、創(chuàng)面小、傷口恢復(fù)較快的優(yōu)勢，使得部分患者出院后便掉以輕心，忽視醫(yī)囑的重要性。醫(yī)囑是為患者康復(fù)提供科學(xué)、有效的指導(dǎo)，不遵醫(yī)囑輕者可表現(xiàn)為康復(fù)進展減慢，重者甚至可出現(xiàn)并發(fā)癥，威脅生命安全，因此謹(jǐn)遵醫(yī)囑對患者術(shù)后恢復(fù)機體功能十分必要。本研究在患者出院后根據(jù)患者行為階段的不同，講解定期復(fù)診、術(shù)后接受輔助治療、進行功能鍛煉帶來的好處及不遵醫(yī)囑可能產(chǎn)生的后果，鼓勵患者堅持三項遵醫(yī)行為，對已經(jīng)在堅持的患者表示肯定。例如，本研究某例患者在出院后4個月表示自己已經(jīng)康復(fù)得差不多，不需要再定期復(fù)診和接受輔助治療，此時該患者處于行動階段，健康行為剛建立不穩(wěn)定，干預(yù)時應(yīng)肯定患者前期的遵醫(yī)行為，引導(dǎo)其感受定期復(fù)診對自身病情監(jiān)測的好處，是否繼續(xù)進行輔助治療也需要復(fù)診時由醫(yī)師給出專業(yè)判斷，鼓勵患者堅持定期復(fù)診，強化遵醫(yī)行為，該例患者在TTM干預(yù)下最終堅持定期復(fù)診，表現(xiàn)出良好的遵醫(yī)行為。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，干預(yù)組患者中定期復(fù)診、術(shù)后接受輔助治療、進行功能鍛煉的比例均明顯高于對照組（P﹤0.01），表明TTM干預(yù)可強化喉癌患者的遵醫(yī)行為。

3.3 TTM干預(yù)可降低喉癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率并改善其生活質(zhì)量

喉癌的切除治療因病情的不同可能會引起發(fā)音、吞咽、呼吸功能異常，改變患者外在形象等，患者極易因生理功能的改變引發(fā)一系列心理、社會功能問題，降低其生活質(zhì)量。本研究中TTM干預(yù)提升了患者的自我管理能力，鞏固了遵醫(yī)行為，給患者的生理、心理帶來積極影響，改善了其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，且軀體功能、心理功能、社會功能和頭頸癌特異功能評分均高于對照組，進一步證實了TTM干預(yù)可改善喉癌患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，TTM干預(yù)可為患者帶來一系列積極影響，提高喉癌患者術(shù)后的自我管理能力，強化遵醫(yī)行為，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，進而提高其生活質(zhì)量。