王盾，龍申

國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院麻醉科，杭州310052

腎母細胞瘤常見于1～3歲小兒，起源于腎胚基細胞，常見治療方法包括手術(shù)和放化療，手術(shù)是最主要的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷可抑制患兒的機體免疫功能，引起不同程度的應激反應，增加了患兒病灶轉(zhuǎn)移率。術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效控制患兒機體由于疼痛引發(fā)的應激反應，防止腫瘤細胞的后續(xù)擴散。舒芬太尼作為常用的術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物，主要作用于μ受體，起效快，但持效時間較短，用量不當可能引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應，因此，腎母細胞瘤患兒術(shù)后應用舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果，能夠影響患兒的免疫功能水平。本研究探討舒芬太尼在腎母細胞瘤患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應用效果及對患兒免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2020年6月浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院收治的42例腎母細胞癌手術(shù)切除患兒。納入標準：①經(jīng)臨床檢查確診為腎母細胞瘤；②肝腎功能無異常；③術(shù)前未使用激素或免疫治療藥物；④年齡﹤15歲。排除標準：①術(shù)中術(shù)后輸血；②拒絕配合本研究。采用隨機數(shù)字表法分為低劑量組、中劑量組和高劑量組，每組14例。低劑量組中男8例，女6例；年齡2～7歲，平均（4.51±1.85）歲；體重11～22 kg，平均（15.34±3.88）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級3例；平均術(shù)中出血量為（105.56±10.55）ml；平均手術(shù)時間（93.42±13.34）min。中劑量組中男7例，女7例；年齡2～7歲，平均（4.34±1.34）歲；體重11～23 kg，平均（16.34±3.56）kg；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級2例；平均術(shù)中出血量為（106.85±12.55）ml；平均手術(shù)時間為（95.24±13.35）min。高劑量組中男8例，女6例；年齡2～8歲，平均（4.46±1.93）歲；體重12～22 kg，平均（15.94±3.28）kg；ASA級：Ⅰ級12例，Ⅱ級2例；平均術(shù)中出血量為（106.89±12.35）ml；平均手術(shù)時間為（94.95±14.02）min。兩組患兒性別、年齡和體重等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患兒家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

低劑量組、中劑量組、高劑量組患兒術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛劑量分別為 1.0、2.5、4.0 μg/kg，均聯(lián)合0.1 mg/kg昂丹司瓊加入生理鹽水中稀釋至100 ml，持續(xù)泵注48 h，泵注速度為2 ml/h。觀察三組患兒術(shù)后6、24、48 h的鎮(zhèn)痛效果、不良反應（嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制）發(fā)生情況。

1.3 觀察指標和評價標準

①術(shù)后6、24、48 h，采用中文版兒童疼痛行為量表（the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，F(xiàn)LACC）評估三組患兒的鎮(zhèn)痛效果，總分10分，0分為放松，1～3分為輕微不適，4～6分為中度疼痛，7～10分為嚴重疼痛。②麻醉前和術(shù)后1、24、72 h，抽取三組患兒外周靜脈血5 ml，注入防凝試管于2 h內(nèi)檢測免疫功能指標，包括免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgA、IgM。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果的比較

術(shù)后6、24、48 h，三組患兒FLACC評分組間和交互比較，差異均有統(tǒng)計學意義（

F

=15.34、

F

=20.31，

P

﹤0.05），其中中劑量組、高劑量組患兒FLACC評分均低于低劑量組患兒，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 三組患兒術(shù)后不同時間點FLACC量表評分的比較（± s）

2.2 免疫功能的比較

麻醉前和術(shù)后1、24、72 h，三組患兒IgG、IgA、IgM水平組內(nèi)和交互比較，差異均有統(tǒng)計學意義（

F

=21.03、21.02、20.98，

F

=19.31、18.93、22.09，

P

﹤0.05）。術(shù)后 1、24、72 h，低劑量組患兒 IgG、IgA、IgM水平均低于本組麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）；術(shù)后1、24 h，中劑量組和高劑量組患兒IgG、IgA、IgM水平均低于本組麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05），但術(shù)后72 h，中劑量組和高劑量組患兒IgG、IgA、IgM水平與麻醉前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。（表2）

表2 三組患兒不同時間點免疫功能指標的比較（mg/ml，± s）

2.3 不良反應發(fā)生情況的比較

低劑量組患兒未發(fā)生不良反應，中劑量組患兒發(fā)生惡心1例，高劑量組患兒發(fā)生惡心5例、嘔吐3例。

3 討論

術(shù)后疼痛是機體的一種保護機制，用于制約患兒的活動，避免不良后果。但疼痛會使其他免疫功能受限，導致不良預后，因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛非常重要。目前，IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白主要用于臨床抗體的檢測。IgG在機體免疫中主要發(fā)揮保護作用，可抗菌、抗病毒，且能有效預防相應的感染性疾病。IgM是個體發(fā)育中最早分泌的抗體，也是體液免疫應答中最早出現(xiàn)的抗體，可用于感染的早期診斷。IgA是機體黏膜局部抗感染的主要抗體。研究表明，鎮(zhèn)痛可以減輕惡性腫瘤手術(shù)患兒的免疫抑制作用，保護患兒的免疫系統(tǒng)。既往采用舒芬太尼進行術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究顯示，術(shù)后72 h，患兒的IgG、IgA、IgM水平均可恢復至術(shù)前水平，表明良好的鎮(zhèn)痛可有效避免患兒術(shù)后免疫功能的抑制。舒芬太尼是一種強效麻醉鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果好且起效迅速、不良反應小，因此，臨床常用于小兒麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，國內(nèi)研究表明，采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛可以穩(wěn)定和恢復疼痛引發(fā)的體液免疫功能抑制。國內(nèi)研究建議芬太尼10 μg/kg靜脈持續(xù)輸注用于小兒全身麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛安全可靠，因此，本研究選擇三組患兒舒芬太尼鎮(zhèn)痛劑量分別為1.0、2.5、4.0 μg/kg。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后6、24、48 h，中劑量組、高劑量組患兒的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于低劑量組，但高劑量組患兒惡心嘔吐的發(fā)生例數(shù)更多。表明一定劑量的舒芬太尼可以對術(shù)后患兒發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且濃度越高患兒不良反應的發(fā)生風險更高，舒芬太尼劑量為2.5 μg/kg對患兒術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛效果最為顯著。有研究表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛引發(fā)的惡心嘔吐現(xiàn)象因舒芬太尼的濃度不同而存在差異，且舒芬太尼濃度越高，不良反應越明顯，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，與麻醉前相比，一定劑量的舒芬太尼會引發(fā)術(shù)后1、24、72 h的IgG、IgA、IgM水平降低，但中劑量組、高劑量組患兒術(shù)后72 h的IgG、IgA、IgM水平可恢復至術(shù)前水平，表明適當劑量的舒芬太尼可幫助患兒免疫功能的恢復，有效抑制患兒的應激反應。既往腹部手術(shù)后采用曲馬多和舒芬太尼進行鎮(zhèn)痛，術(shù)后72 h時患兒的各項免疫球蛋白水平均可恢復至術(shù)前，提示良好的鎮(zhèn)痛可以減少應激反應對患兒免疫功能的抑制。由此可見，2.5 μg/kg的舒芬太尼對患兒的鎮(zhèn)痛效果較好，有助于患兒免疫功能的恢復，且不良反應少。本研究結(jié)果表明，2.5 μg/kg的舒芬太尼聯(lián)合劑量0.1 mg/kg昂丹司瓊加入生理鹽水中稀釋至100 ml，2 ml/h泵注48 h對腎母細胞瘤患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果最佳。

綜上所述，2.5 μg/kg的舒芬太尼在腎母細胞瘤患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果明顯，且對患兒的免疫系統(tǒng)發(fā)揮一定的保護作用，可以減輕對患兒術(shù)后免疫功能的抑制。