唐司亞，田明波，李凱龍

鄭州人民醫(yī)院骨科，鄭州450000

近年來，惡性骨腫瘤的發(fā)病率逐年增高，股骨下段作為惡性骨腫瘤的常見好發(fā)部位，其發(fā)病率不斷升高?；颊咴缙诔３霈F(xiàn)明顯疼痛及壓痛，隨后呈進行性加重，晚期會壓迫神經(jīng)造成神經(jīng)功能損傷，出現(xiàn)全身乏力、消瘦等癥狀。既往以截肢手術(shù)治療為主，但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者5年的生存率低，給社會及家庭帶來嚴重負擔(dān)。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進步，其臨床治療方式從截肢逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｖ委?，部分患者在一定程度上取得了良好的臨床療效，已廣泛應(yīng)用于臨床。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨下端惡性骨腫瘤患者應(yīng)用效果顯著，可減小患者感染、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究探討絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨下端惡性骨腫瘤患者的治療效果，以及對患者Neer評分、并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月至2018年5月鄭州人民醫(yī)院收治的股骨下端惡性骨腫瘤患者。納入標準：①均符合股骨下端惡性骨腫瘤的診斷標準；②均具有絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證（膝關(guān)節(jié)韌帶不完整、股骨遠端粉碎性骨折、股骨遠端骨折不愈合或愈合畸形）或非絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證（骨缺損不大、軟組織條件較好）；③無手術(shù)禁忌證。排除標準：①其他器官功能障礙或凝血功能障礙；②術(shù)前資料缺失。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入95例股骨下端惡性骨腫瘤患者，依據(jù)治療方案分為觀察組（

n

=50）和對照組（

n

=45），對照組患者接受非絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，觀察組患者接受絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。對照組中男25例，女20例；年齡（43.15±6.21）歲；發(fā)病部位：左側(cè)26例，右側(cè)19例；病理類型：纖維肉瘤12例，骨肉瘤17例，軟骨肉瘤16例；病灶直徑為（5.14±3.62）cm。觀察組中男26例，女24例；年齡（43.79±6.16）歲；發(fā)病部位：左側(cè)28例，右側(cè)22例；病理類型：纖維肉瘤16例，骨肉瘤19例，軟骨肉瘤15例；病灶直徑為（5.12±3.76）cm。兩組患者性別、年齡和病灶直徑等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法及隨訪

兩組患者進入手術(shù)室連接好心電監(jiān)護儀并吸氧，麻醉方式選擇硬膜外麻醉。觀察組患者接受絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，患者取半臥位，于患者膝部處延長做一S形切口，保護周圍神經(jīng)、血管的情況下，廣泛切除腫瘤組織，切除截骨面維持腫瘤邊界部分7 cm左右，依據(jù)脛骨接骨導(dǎo)向器準確定位，予以假體試模檢查假體的位置及肢體力線，并觀察關(guān)節(jié)活動情況，確定完好后將旋轉(zhuǎn)型絞鏈關(guān)節(jié)予以安裝，再次檢查膝關(guān)節(jié)部位，確認滿意后對傷口予以縫合及包扎。

對照組患者接受非絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)方法及治療步驟與觀察組一致，但截骨后需清刮骨髓腔，同時采用75%乙醇浸泡灌洗30 min，并用生理鹽水進行沖洗，待檢查關(guān)節(jié)情況后安裝非絞鏈式關(guān)節(jié)。采用以門診復(fù)查為主（必要時采用電話）的隨訪方法對所有患者進行為期2年的隨訪，隨訪截止時間為2020年1月30日。

1.3 觀察指標及評價標準

①根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果比較兩組患者的臨床療效：顯效，無膝關(guān)節(jié)不適、疼痛，關(guān)節(jié)活動度≥70%，且影像學(xué)檢查示假體及關(guān)節(jié)部位完好，未見松動及透亮區(qū)；有效，膝關(guān)節(jié)在活動后可出現(xiàn)輕度脹痛，可耐受，關(guān)節(jié)活動度50%～69%，影像學(xué)檢查示假體及關(guān)節(jié)部位完好，未見松動，可見透亮區(qū)；無效，患者仍有關(guān)節(jié)疼痛，且需服用止痛藥物才可緩解，關(guān)節(jié)活動度≤49%，影像學(xué)檢查示關(guān)節(jié)及假體部位不匹配，可見透亮區(qū)，伴有松動。臨床總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②隨訪2年，采用Neer評分比較兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能情況，包括疼痛、功能、活動度及解剖位置等方面，總分100分，評分≥90分為優(yōu)，評分80～89分為良，評分70～79分為可，評分≤69分為差；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者的術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況，如脫位、壞死、感染、異位骨化等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

治療后，觀察組患者的臨床總有效率為92.00%（46/50），明顯高于對照組的71.11%（32/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=7.034，

P

=0.008）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 膝關(guān)節(jié)功能的比較

觀察組患者Neer評分優(yōu)良率為90.00%（45/50），明顯高于對照組患者的64.44%（29/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=5.983，

P

=0.003）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后Neer評分情況[ n（%）]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后異化骨位、感染、壞死及脫位發(fā)生率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，惡性骨腫瘤發(fā)病率明顯上升，且發(fā)病呈年齡化趨勢，以青少年居多，好發(fā)于脛骨、股骨等長骨中。惡性骨腫瘤常表現(xiàn)為固定性、持續(xù)性及逐漸加重的疼痛，局部可見包塊，同時伴有明顯的夜間疼痛，易發(fā)生病理性骨折；且惡性骨腫瘤呈浸潤性生長、生長速度十分迅速、易發(fā)生轉(zhuǎn)移，嚴重影響鄰近關(guān)節(jié)及其他臟器功能，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是目前臨床研究的熱點。

目前，臨床對惡性骨腫瘤的治療原則以防止腫瘤轉(zhuǎn)移、挽救患者生命、恢復(fù)功能重建為主。保肢置換是目前臨床治療惡性骨腫瘤的常用外科治療方式，指截除腫瘤及其周圍正常組織，殘留骨缺損處通過自體骨滅活回植、大塊骨移植融合關(guān)節(jié)、人工關(guān)節(jié)置換、同種異體半關(guān)節(jié)移植、自體腓骨頭代替橈骨下段及肱骨上端等方法修復(fù)，但有研究顯示，上述治療方法會延長骨愈合時間、影響關(guān)節(jié)活動度，且術(shù)后易出現(xiàn)排異、感染等問題，故應(yīng)用較少。因此，選取合適的手術(shù)方式及假體對于關(guān)節(jié)置換術(shù)患者十分重要。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，采用絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可提高股骨下端惡性骨腫瘤患者的臨床治愈率。本研究比較絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及非絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨下端惡性骨腫瘤患者的臨床療效，結(jié)果顯示，接受絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)總有效率高達92.00%，這可能與絞鏈式關(guān)節(jié)置換假體的結(jié)構(gòu)構(gòu)造有關(guān)，術(shù)中通過軸向旋轉(zhuǎn)可減少假體與骨之間的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，使假體獲得良好的穩(wěn)固性及活動性，減少松動的發(fā)生，具有科學(xué)的構(gòu)造優(yōu)勢。

臨床研究顯示，術(shù)后感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，可直接影響手術(shù)結(jié)果。本研究比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，對照組患者異化骨位、感染、壞死及脫位等發(fā)生率均高于觀察組患者，表明絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有一定的安全性，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時，本研究對兩組患者進行為期2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的漆關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，這與周鈺珉等在伴有病理性骨折的股骨遠端惡性骨巨細胞瘤假體置換術(shù)并發(fā)癥的多中心研究結(jié)果一致，表明絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可保留患者的功能恢復(fù)情況，治療方法有效。同時，也有研究發(fā)現(xiàn)，絞鏈式人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療惡性骨腫瘤的臨床效果顯著，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、壞死等情況，肢體功能評分優(yōu)。表明絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨下端惡性骨腫瘤中均有明顯的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。

綜上所述，絞鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可提高股骨下端惡性骨腫瘤患者的臨床療效，明顯降低術(shù)后感染、壞死等并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者的肢體功能恢復(fù)。