曹艷，張玲，李娜，喬瓊顯

南陽市第一人民醫(yī)院1手術(shù)室，2CCU，河南南陽473000

胃癌屬于常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，與遺傳、飲食、環(huán)境等因素有關(guān)，且存在地區(qū)差異。臨床研究表明，胃癌由慢性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生、異性增生逐漸進展而來，治療以手術(shù)切除為主。胃癌根治術(shù)術(shù)后患者常發(fā)生出血、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生理和心理健康，并帶來一定的經(jīng)濟負擔。為減少患者的創(chuàng)傷、促進患者的術(shù)后快速恢復(fù)，快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）模式被應(yīng)用于外科手術(shù)領(lǐng)域。ERAS主要目的是優(yōu)化患者的圍手術(shù)期治護過程，減少患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進康復(fù)。臨床研究顯示，ERAS用于結(jié)直腸手術(shù)中效果顯著，患者的住院時間由原來的8～13天縮短至4～5天。本研究探討ERAS理念在胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月南陽市第一人民醫(yī)院收治的胃癌根治術(shù)患者。納入標準：①經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為胃癌；②首次行根治術(shù)治療，術(shù)前未接受放化療；③生存期>3個月；④臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并心、肝、腎功能不全；③合并全身性系統(tǒng)疾病；④合并凝血功能障礙。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入90例胃癌患者，依據(jù)圍手術(shù)期干預(yù)模式分為對照組（

n

=33）和觀察組（

n

=57），對照組患者圍手術(shù)期接受常規(guī)護理干預(yù)，觀察組患者圍手術(shù)期接受ERAS模式干預(yù)。對照組中男19例，女14例；年齡38～72歲，平均（46.58±11.27）歲；腫瘤部位：胃體9例，胃竇11例，賁門-胃底13例。觀察組中男31例，女26例；年齡35～70歲，平均（46.11±10.36）歲；腫瘤部位：胃體17例，胃竇18例，賁門-胃底22例。兩組患者性別、年齡和腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者圍手術(shù)期接受常規(guī)護理干預(yù)，術(shù)前6 h禁水、術(shù)前12 h禁食、術(shù)前1天及手術(shù)當天進行灌腸。術(shù)中保持手術(shù)室溫度為25℃，濕度為50%，覆蓋薄毯保溫，常規(guī)放置胃管和引流管。術(shù)后采用靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，視患者疼痛程度調(diào)整藥量，首次排氣后拔掉胃管，飲食由流食轉(zhuǎn)為半流食、普食，拔出導(dǎo)尿管后適量活動。

觀察組患者圍手術(shù)期接受ERAS模式干預(yù)，具體包括以下五個方面：①術(shù)前協(xié)助患者進行全面檢查，根據(jù)檢查結(jié)果評估患者的身體狀況，并針對性改善患者的身體機能。②手術(shù)前1天與患者及家屬詳細交談，向患者介紹疾病相關(guān)知識（包括發(fā)病原因、治療方式、手術(shù)過程、術(shù)后并發(fā)癥及相應(yīng)的處理措施等），了解患者的心理情緒并及時進行疏導(dǎo)，對于異常緊張的患者可給予鎮(zhèn)定藥幫助睡眠。③術(shù)前10小時口服10%葡萄糖溶液800 ml，并于術(shù)前2小時再次口服400 ml；術(shù)前0.5～1.0 h給予抗生素預(yù)防感染。④術(shù)中，在患者血容量、組織灌注穩(wěn)定的條件下，盡早進行液體復(fù)蘇；不常規(guī)放置胃管，僅保留1根引流管；術(shù)中提供保溫毯保暖。⑤術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案，同時減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用；使用緩瀉劑、促動力劑促進胃腸道功能恢復(fù)；盡早拔出胃管、導(dǎo)尿管，并做好管理；患者清醒后少量飲水，術(shù)后1天開始給予少量流食，逐步增量過度至普食；術(shù)后1天鼓勵下床活動，直至患者進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的一般手術(shù)指標，包括首次下床時間、首次排氣時間、首次進食時間、術(shù)后住院時間等。②術(shù)后2 h和術(shù)后1周，比較兩組患者的炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-8、IL-10。③術(shù)后2 h和術(shù)后1周，比較兩組患者的免疫功能指標，包括 CD3、CD4、CD8，計算CD4/CD8。④比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、感染、深靜脈血栓、吻合口瘺和腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)指標的比較

觀察組患者首次下床時間、首次排氣時間、首次進食時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者一般手術(shù)指標的比較

2.2 炎性因子的比較

術(shù)后 2 h，兩組患者TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后1周，兩組患者TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-10水平均明顯低于本組術(shù)后2 h，且觀察組患者TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-10水平均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間炎性因子水平的比較

2.3 免疫功能指標的比較

術(shù)后 2 h，兩組患者 CD3、CD4、CD8水平及CD4/CD8比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后1周，兩組患者CD3、CD4水平和CD4/CD8均高于本組術(shù)后2 h，觀察組患者CD8水平低于本組術(shù)后2 h，且觀察組患者CD3、CD4水平和CD4/CD8均高于對照組患者，CD8水平低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后不同時間免疫功能指標的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%（3/57），低于對照組患者的18.18%（6/33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=3.876，

P

﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

ERAS是于1997年由Kehlet首次提出，并于2007年引入中國，此后被應(yīng)用于臨床多個領(lǐng)域。ERAS模式是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上對傳統(tǒng)管理方法進行優(yōu)化，以減少應(yīng)激反應(yīng)，達到快速康復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次下床時間、首次排氣時間、首次進食時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，表明ERAS模式能促進患者的功能恢復(fù)。既往研究表明，術(shù)前與患者進行溝通交流和知識宣教，不僅能夠增加患者對醫(yī)護人員的信任，還能使患者在手術(shù)過程中保持良好的心態(tài)、積極配合治療。臨床研究顯示，術(shù)前12 h禁食、術(shù)前6 h禁水，不僅不會減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，還會增加胰島素抵抗和不適感，術(shù)前適當補充液體葡萄糖可提高患者耐受性。針對圍手術(shù)期的液體治療，可避免器官功能損傷，減少組織損傷和心臟負荷，同時還能增加循環(huán)血容量和組織供氧，因此，可達到快速康復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，低于對照組患者的18.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.05）。出血、吻合口瘺、腸梗阻等均是胃癌患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，胃管、導(dǎo)尿管和胃腸道功能管理均可減少并發(fā)癥的風(fēng)險；長期臥床的患者易發(fā)生深靜脈血栓，通過優(yōu)質(zhì)管理讓患者盡早下床活動，有助于降低DVT發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，觀察組患者TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-10水平均明顯低于對照組患者，表明ERAS模式干預(yù)可降低胃癌患者圍手術(shù)期的炎性反應(yīng)發(fā)生率。IL-1β是由位于2號染色體的

IL-1B

基因編碼，與腫瘤新生血管生成和胃酸分泌有關(guān)，而胃酸分泌可能與萎縮性胃炎的發(fā)生有關(guān)。TNF-α是常見的促炎因子，通過激活NF-κB通路產(chǎn)生炎性反應(yīng)，已證實其與腫瘤細胞的增殖、分化有關(guān)。IL-8主要由單核巨噬細胞、淋巴樣細胞分泌，通過激活中性粒細胞，誘導(dǎo)釋放溶酶體，從而激活T淋巴細胞，加強機體免疫功能。研究顯示，IL-8在胃癌患者的胃黏膜組織中高表達。IL-10通過抑制輔助性T細胞1和B淋巴細胞在炎性反應(yīng)中發(fā)揮免疫抑制作用，且臨床研究已證實，IL-10的表達與胃癌進展有關(guān)，可聯(lián)合其他炎性因子評估治療效果和預(yù)后。魏雪蓮探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對胃癌患者炎性因子的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者C反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-8水平均明顯低于對照組，表明優(yōu)化手術(shù)過程可達到降低炎性反應(yīng)的作用。

T淋巴細胞在慢性胃炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，CD3可直接反映機體的免疫功能；CD4通過刺激其他免疫細胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答；CD8可直接作用于靶細胞，殺傷作用強，同時還參與免疫抑制過程；CD4/CD8可直接反映機體的免疫功能。研究顯示，胃癌患者外周血CD3、CD4水平及CD4/CD8均明顯低于健康者，且與胃癌臨床分期呈負相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周觀察組患者外周血CD3、CD4水平及CD4/CD8均高于對照組，CD8水平低于對照組，表明ERAS模式可改善患者的免疫功能。

綜上所述，ERAS模式干預(yù)可降低胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、降低炎性因子水平，增強免疫功能，從而促進患者康復(fù)。