李生利，陳克河，李士坤，陳志強(qiáng)

信陽(yáng)市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南信陽(yáng)464000

早期胃癌是發(fā)生于胃部黏膜或黏膜下層的腫瘤，主要臨床癥狀表現(xiàn)為胃疼痛、灼熱，感覺(jué)惡心、食欲不振等。臨床發(fā)現(xiàn)，由于早期胃癌和消化性胃潰瘍的癥狀類似，常將早期胃癌誤診為消化性胃潰瘍，延誤患者治療而導(dǎo)致胃癌病死率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，居腫瘤病死率第2位，給患者、家庭以及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的影響。外科手術(shù)是根治性切除胃癌組織的標(biāo)準(zhǔn)方法，但隨著醫(yī)學(xué)和科技的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在治療早期胃癌方面得到了應(yīng)用，且可以達(dá)到與外科手術(shù)相同的切除效果。無(wú)論是外科手術(shù)還是ESD都會(huì)對(duì)患者腸道屏障功能造成影響，本研究通過(guò)對(duì)比這兩種方式的手術(shù)一般情況，并發(fā)癥發(fā)生率，血漿D-乳酸、二胺氧化酶水平以及1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況，對(duì)手術(shù)的安全性及有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月在信陽(yáng)市中心醫(yī)院消化內(nèi)科接受ESD或外科手術(shù)治療的早期胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為早期胃癌；②經(jīng)CT檢查排除淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③手術(shù)前未接受其他干預(yù)性治療；④病灶直徑1.0～6.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有胃潰瘍；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病；③臨床資料不全。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共選取98例早期胃癌患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組（采用外科手術(shù)）和觀察組（采用ESD），每組49例。對(duì)照組中，男 27例，女22例；年齡38～80歲，平均（62.17±10.34）歲；病變部位：胃體14例，胃底賁門16例，胃竇部19例；病灶直徑1.2～6.9 cm，平均（3.12±1.57）cm。觀察組中，男25例，女24例；年齡39～78歲，平均（60.89±9.78）歲；病變部位：胃體15例，胃底賁門20例，胃竇部14例；病灶直徑1.4～5.6 cm，平均（3.43±1.28）cm。兩組患者性別、年齡、病變部位、病灶直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采取外科手術(shù)，患者全身麻醉后開腹，根據(jù)腫瘤的位置選擇不同的切除方式，腫瘤位于胃中上部行近端切除治療或全胃切除治療；腫瘤位于胃下部1/3行遠(yuǎn)端切除治療。觀察組采取ESD，具體過(guò)程如下：患者靜脈麻醉后采取側(cè)臥位，用0.4%的靛胭脂對(duì)病變部位表面進(jìn)行染色以確定范圍，同時(shí)于病灶周圍0.5 cm處用氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）進(jìn)行電凝標(biāo)記，每隔0.2 cm標(biāo)記一次。對(duì)病灶周圍標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)采取多點(diǎn)注射，注射液為0.9%氯化鈉、甘油果糖、鹽酸腎上腺素混合液，每次注射2 ml左右，使整個(gè)病變部位抬起。然后，沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)環(huán)形切至黏膜下層，從切開的邊緣開始剝離，盡可能切除病灶，剝離過(guò)程中不斷注射混合液。當(dāng)剝離過(guò)程中出現(xiàn)較大的血管出血時(shí)，及時(shí)止血以保證視野清晰。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)一般情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤整塊切除率（指一次性完整切除病變）、治愈性切除率（指組織學(xué)治愈性切除，術(shù)后無(wú)腫瘤組織殘留，未發(fā)生血管、淋巴管浸潤(rùn)且癌變部位深度在黏膜肌層500 μm以上）。②并發(fā)癥發(fā)生情況：出血、吻合口瘺、胃穿孔、感染、腸梗阻。③腸道功能指標(biāo)：檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后7天血漿中D-乳酸、二胺氧化酶水平。采用散射比濁法檢測(cè)，所用儀器為奧林巴斯AU5400，試劑購(gòu)自賽默飛世爾科技公司。④復(fù)發(fā)率：觀察患者1年內(nèi)的疾病復(fù)發(fā)情況，所有患者于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，觀察手術(shù)創(chuàng)面瘢痕中央組織形態(tài)，如果發(fā)現(xiàn)異常則取組織進(jìn)行活檢，確定是否為腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）；兩組患者腫瘤整塊切除率和治愈性切除率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者出血、感染、吻合口瘺、胃穿孔、腸梗阻發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；但觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.16%（4/49），低于對(duì)照組的24.49%（12/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.780，

P

﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 手術(shù)前后腸道功能指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組患者D-乳酸、二胺氧化酶水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后7天，兩組患者D-乳酸、二胺氧化酶水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（

P

﹤0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者D-乳酸和二胺氧化酶水平比較（mg/L，± s）

2.4 1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

觀察組和對(duì)照組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為2.04%（1/49）、4.08%（2/49），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.344，

P

=0.558）。

3 討論

ESD是一種治療早期胃癌的新技術(shù)，其最早開展于日本，近年來(lái)逐漸取代外科手術(shù)，成為治療早期胃癌的首選方式。但ESD存在一些局限性，第一：病灶周圍黏膜被切開后，再次注射0.9%氯化鈉、甘油果糖、鹽酸腎上腺素混合液病灶部位抬起效果較之前差，導(dǎo)致層次難以分辨，影響組織切割；第二：病灶在剝離過(guò)程中會(huì)彈性回縮，影響內(nèi)鏡下的觀察視野。隨著ESD技術(shù)的逐漸完善和成熟，該類手術(shù)也被越來(lái)越多的早期胃癌患者所接受。

鐘超等在ESD與外科手術(shù)治療早期胃癌的有效性及安全性的Meta分析中指出，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，ESD手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，分析其原因可能是手術(shù)方式不同，ESD產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，最大程度地保留了全胃正常解剖的生理結(jié)構(gòu)和生理功能，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間和減少治療費(fèi)用。本研究也得到相同的結(jié)果，即觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，這與國(guó)際上關(guān)于外科手術(shù)和ESD兩種方式的結(jié)論一致，即ESD具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、減少患者痛苦的優(yōu)勢(shì)。國(guó)際上相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ESD的整塊切除率為96.7%～98.0%，治愈性切除率為75.0%～95.0%。而本研究?jī)山M患者整塊切除率均為100%，ESD治愈性切除率為91.84%，外科手術(shù)為85.71%，兩組腫瘤整塊切除率、治愈性切除率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。本研究中兩種方式整塊切除率均達(dá)到100%，可能與研究納入的病例數(shù)少有關(guān)。

出血、感染、吻合口瘺、胃穿孔、腸梗阻是早期胃癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)了ESD安全性較好。與觀察組相比，對(duì)照組并發(fā)癥表現(xiàn)的更加嚴(yán)重和復(fù)雜，這也是造成對(duì)照組住院時(shí)間長(zhǎng)于觀察組的主要原因。有研究報(bào)道，ESD和外科手術(shù)治療早期胃癌療效相近，但并發(fā)癥少，且具有可控性。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者血漿中D-乳酸和二胺氧化酶的水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），術(shù)后7天觀察組患者D-乳酸和二胺氧化酶水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明ESD對(duì)腸道黏膜的刺激更小。D-乳酸是腸道中多種腸道菌的發(fā)酵產(chǎn)物，腸道正常時(shí)血漿中D-乳酸處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)腸道受到損傷時(shí)，D-乳酸會(huì)從傷口進(jìn)入血液，使血漿中D-乳酸水平升高。二胺氧化酶是小腸黏膜上層絨毛細(xì)胞分泌的一種酶，組織中的含量低，當(dāng)小腸黏膜發(fā)生損傷時(shí)會(huì)進(jìn)入血液，使血漿中濃度升高。本研究中術(shù)后觀察組患者D-乳酸和二胺氧化酶水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明ESD對(duì)腸道黏膜造成的損傷較小，對(duì)屏障功能的影響較小。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.04%，對(duì)照組為4.08%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。戎龍等在國(guó)內(nèi)單中心早期胃癌外科切除與ESD療效比較的研究中也得到相同的結(jié)果，ESD組術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.7%，手術(shù)組為4.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；而且該研究還對(duì)患者5年生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者的總生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。

綜上所述，ESD治療早期胃癌療效好、安全性高，相比于外科手術(shù)對(duì)腸道黏膜造成的損傷小，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者恢復(fù)，從而減少住院時(shí)間。