李延，徐杰

1湖南中醫(yī)藥大學研究生院，長沙410208

2常德市第一中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南常德415000

宮頸癌作為常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率均居中國女性惡性腫瘤前10位。但由于早期臨床癥狀不明顯，并且起病隱匿、進展迅速，多數(shù)患者最終診斷期別晚，故尋找有效的檢測方法以提高診斷率是近年研究熱門。持續(xù)高危型人乳頭瘤病毒（high risk human papilloma virus，HR-HPV）感染是發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸癌的主要病因，因此人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染的檢測成為篩查宮頸癌的關鍵，但許多研究表明其特異度較低且假陽性率高。國外研究發(fā)現(xiàn)，配對盒基因1（paired box 1，PAX1）的甲基化異常表達與宮頸癌有密切關系，因此本研究對關于

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甲基化診斷中國人群宮頸癌的研究進行Meta分析，以評估其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

主題詞與自由詞相結(jié)合，系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2020年12月31日。中文檢索詞為“配對盒家族基因1”“宮頸癌”；英文檢索詞為“PAX1”“paired box gene 1”“paired-boxed gene 1”“cervical cancer”“cervical neoplasms”“cervix cancer”。納入標準：①中英文文獻；②病例組患者病理診斷為宮頸癌；③可提取或計算出

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甲基化診斷宮頸癌的靈敏度、特異度、曲線下面積（area under the curve，AUC）等數(shù)據(jù)；④研究設計為對照觀察。排除標準：①研究對象非中國人群；②綜述、會議匯編、非對照研究、非中文英文類等文獻。

1.2 數(shù)據(jù)提取

根據(jù)納入和排除標準篩選文獻，并根據(jù)已設計好的資料提取表分別進行數(shù)據(jù)提取。提取的信息包括：作者、發(fā)表年份、樣本類型、檢測方法、病例組治療情況、病例組例數(shù)、對照組例數(shù)、診斷標準、靈敏度、特異度等。統(tǒng)計真陽性、假陽性、假陰性、真陰性例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Meta-Disc 1.4和Stata 16.0軟件進行分析；通過Spearman相關系數(shù)確定有無閾值效應的存在，若

P

﹥0.05，則判定不存在閾值效應，可對研究效應量進行合并，計算合并靈敏度、特異度、診斷比值比、陽性似然比、陰性似然比及診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR），并以

I

檢驗評價研究間的異質(zhì)性大小，選定隨機效應模型或固定效應模型進行擬合，繪制綜合受試者工作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲線，計算AUC值以評價診斷價值；采用Meta回歸分析樣本類型、檢測方法、病例組治療情況及高級別宮頸癌前病變患者在對照組中占比等因素，并對納入研究進行亞組分析，繪制Deek漏斗圖評價納入研究是否存在發(fā)表偏倚；以

P

﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索過程

通過相關數(shù)據(jù)庫共檢索文獻150篇，所有文獻保存至Endnote并進行查重，剔除重復文獻55篇，閱讀文獻的題目，初篩得到26篇文獻；閱讀摘要及全文，排除無法提供準確數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)非針對宮頸癌的文獻13篇，最終納入文獻13篇。

2.2 納入文獻研究的基本信息

13篇研究中，病例組336例，對照組1006例，其中周愛鳳等在研究中同時采用甲基特異性聚合酶鏈反應（methylation-specific polymerase chain reaction，MSP）法及高分辨率熔解曲線（high-resolution melting，HRM）法檢測

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甲基化，由于無其他研究采用HRM法檢測，故本研究未納入HRM組數(shù)據(jù)。（表1）

表1 13篇納入文獻的基本信息

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

采用QUADAS-2對納入文獻質(zhì)量進行評估，13篇納入文獻研究均達到中高水平，較大的偏倚主要存在于病例選擇中。（圖1）

圖1 13篇納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 異質(zhì)性檢測及PAX 1甲基化診斷效能評價

采用Meta-Disc 1.4計算出本研究中Spearman相關系數(shù)的

P

值為0.194，提示不存在顯著閾值效應，納入文獻間存在異質(zhì)性，可選用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，合并靈敏度為0.89（95%CI：0.85～0.92），合 并 特 異 度 為 0.76（95%CI：0.73～0.79），陽性似然比為4.48（95%CI：3.10～6.49），陰性似然比為0.14（95%CI：0.08～0.25），診斷優(yōu)勢比為31.11（95%CI：18.89～51.22），SROC曲線的AUC為0.92（95%CI：0.90～0.94）。（圖 2）

圖2 PAX 1甲基化診斷宮頸癌的SROC圖

2.5 Meta回歸分析

將13個研究的樣本類型、檢測方法、病例組治療情況及高級別宮頸癌前病變患者在對照組中占比等納入Meta回歸模型，結(jié)果顯示，研究間異質(zhì)性可能與高級別宮頸癌前病變患者在對照組中占比有關，且高級別宮頸癌前病變患者在對照組中占比對診斷準確性的影響差異有統(tǒng)計學意義（

P

=0.0475）；本研究中高級別宮頸癌前病變患者在對照組中占比情況的診斷準確性相差4.09倍（95%CI：1.02～16.42）。

2.6 亞組分析

亞組分析

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甲基化檢測對不同樣本類型、檢測方法、病例組治療情況及高級別宮頸癌前病變患者在對照組中占比的診斷準確性。結(jié)果提示

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甲基化在宮頸癌的診斷中，對行焦磷酸定量化檢測和未手術(shù)及放化療患者的診斷價值較高（DOR=41.74、40.78），高級別宮頸癌前病變患者在對照組中占比≥50%的診斷價值較低（DOR=27.04）。其中以亞組分析MSP法和焦磷酸定量化檢測法對宮頸癌的診斷價值，結(jié)果顯示，焦磷酸定量化檢測診斷價值（DOR=41.74）及特異度（特異度=0.86）均高于MSP法（DOR=27.80、特異度=0.71），但靈敏度稍低于MSP法（0.87

vs

0.90）。以亞組分析高級別宮頸癌前病變患者在對照組中占比，當占比高時診斷價值低，即在正常宮頸組織和低級別宮頸癌前病變中，

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甲基化對宮頸癌的診斷價值更高，且具有較高的特異度（0.83

vs

0.64）。（表2）

表2 PAX 1甲基化診斷效能的亞組分析結(jié)果

2.7 發(fā)表偏倚分析

通過Stata 16.0分析得出

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甲基化診斷宮頸癌的文獻發(fā)表偏倚漏斗圖，提示本次Meta分析所納入文獻間無明顯發(fā)表偏倚（

P

=0.16）。（圖3）

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

PAX1是配對盒基因家族的成員之一，其作為一種重要的轉(zhuǎn)錄因子，參與調(diào)控轉(zhuǎn)導細胞內(nèi)信號，Lai等首先發(fā)現(xiàn)宮頸癌組織中PAX1甲基化異常頻率顯著高于正常宮頸細胞（94.4%vs 0%）。近年來，DNA甲基化在宮頸癌的研究中取得了很大進展，研究表明，在高級別宮頸癌前病變及宮頸癌患者中，PAX1甲基化陽性率隨病情的進展呈明顯的上升趨勢。HPV是宮頸癌的重要致病因素，中國也將HPV DNA檢測納入基層宮頸癌篩查、治療的指導性標準中。Huang等研究發(fā)現(xiàn)，相比于HC-2的HR-HPV病毒檢測，PAX1甲基化指數(shù)檢測在宮頸癌的診斷中具有更高的特異度（84.7%vs 52.5%），且HR-HPV短暫感染使其特異度降低，故有學者提出將基因檢測與HPV檢測聯(lián)合用于宮頸癌篩查。研究顯示PAX1聯(lián)合HPV檢測對宮頸癌診斷的靈敏度和特異度顯著高于2項指標單獨檢測，尤其在甄別宮頸上皮內(nèi)瘤變3級以上病變時，篩查能力更強，相較于其他基因標志物具備更好的特異性。

目前，對于PAX1甲基化在宮頸癌中的價值的研究仍處于初步階段，國內(nèi)外臨床診斷研究文獻發(fā)表數(shù)量較少，導致PAX1甲基化診斷結(jié)果的可靠性受影響。本次研究初步采用Meta分析對中國人群中PAX1甲基化在宮頸癌中的診斷價值進行系統(tǒng)評價。因大部分研究的納入研究對象不連續(xù)，且可能偏向性地排除了一些復雜病例，部分研究中僅納入宮頸鱗狀細胞癌患者，個別研究的病例組與對照組樣本量比例存在一定差距，均可能引起差異風險，部分宮頸癌患者進行手術(shù)或其他治療手段后，也可能導致檢測結(jié)果出現(xiàn)偏倚。林曉等采用焦磷酸定量化檢測宮頸組織中的PAX1甲基化水平，發(fā)現(xiàn)在高級別宮頸癌前病變組織中顯著高于低級別宮頸癌前病變組織和正常宮頸組織，靈敏度和特異度分別為89.39%、79.15%。當對照組中含有高級別宮頸癌前病變患者，有干擾PAX1甲基化對宮頸癌診斷價值的可能。本次Meta回歸分析結(jié)果顯示，納入文獻分析后提示的異質(zhì)性，考慮由于對照組中高級別宮頸癌前病變患者占比不同引起，亞組分析發(fā)現(xiàn)當占比高時其診斷價值低，即在正常宮頸組織和低級別宮頸癌前病變中，PAX1甲基化對宮頸癌的診斷價值更高，且具有較高的特異度（0.83 vs 0.64）。進一步亞組分析提示，不同檢測方法對宮頸癌的診斷價值也存在差異，焦磷酸定量化檢測診斷價值及特異度均高于MSP法，但靈敏度稍低于MSP法。焦磷酸測序技術(shù)作為新一代DNA序列分析法可以對甲基化程度進行定量測量，在成本低于其他高通量測序技術(shù)的基礎上，同時具有很高的可重復性以及極高的準確性，但目前相關研究較少，臨床仍較多采用MSP法，故焦磷酸測序技術(shù)作為宮頸癌的早期篩查與診斷的新檢測手段仍需進一步研究。綜上所述，PAX1甲基化對宮頸癌具有一定的診斷價值，在聯(lián)合篩查中對提高宮頸癌篩查的靈敏度和特異度可起到重要作用。在納入的文獻中，周愛鳳等在研究中同時采用MSP法及HRM法檢測PAX1甲基化，由于無其他臨床研究采用HRM法檢測宮頸癌中PAX1甲基化，故本研究未納入HRM組數(shù)據(jù)，且研究存在異質(zhì)性，以及文獻研究質(zhì)量有限，還需要更多的基礎研究進行探索。