楊衛(wèi) 張國(guó)香

【摘要】 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）源于磷脂酰肌醇多糖A類（PIG-A）基因的體細(xì)胞突變引起，該突變導(dǎo)致糖基磷脂酰肌醇錨連蛋白缺乏。而缺乏這種錨連蛋白（CD55、CD59）之一會(huì)導(dǎo)致溶血。臨床表現(xiàn)包括慢性溶血，血栓栓塞性疾病，感染性并發(fā)癥，慢性腎臟損傷，肺動(dòng)脈高壓和平滑肌功能障礙。依庫(kù)珠單抗（Eculizumab）是一種針對(duì)末端補(bǔ)體蛋白C5的人源化單克隆抗體，可以使PNH患者的存活率顯著提高，并減少并發(fā)癥。但帶來(lái)強(qiáng)大療效的同時(shí)，也面臨著許多的難題。例如：骨髓衰竭、突破性溶血、感染等。本文回顧了依庫(kù)珠單抗在PNH治療中取得的研究進(jìn)展，并介紹目前尚未解決的難題。

【關(guān)鍵詞】 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 依庫(kù)珠單抗

Research Progress of Eculizumab in the Treatment of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Review/YANG Wei， ZHANG Guoxiang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： -181

[Abstract] Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria （PNH） is caused by somatic mutations in the phosphatidylinositol polysaccharide class A （PIG-A） gene， which results in glycosylphosphatidylinositol anchoring protein deficiency. The deficiency of one of these ancholectin proteins （CD55， CD59） can lead to hemolysis. Clinical manifestations include chronic hemolysis， thromboembolic disease， infectious complications， chronic kidney injury， pulmonary hypertension， and smooth muscle dysfunction. Eculizumab is a humanized monoclonal antibody against terminal complement protein C5， which can significantly improve the survival rate of PNH patients and reduce complications. But at the same time， it also faces many problems. For example： bone marrow failure， breakthrough hemolysis， infection， etc. This paper reviews the progress of the study of Eculizumab in PNH treatment， and introduces the problems that have not been solved.

[Key words] Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Eculizumab

First-authors address： Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.042

PNH是由PIG-A基因突變引起，該基因突變阻止糖基磷脂酰肌醇錨連蛋白（GPI-AP）的重要成分N-乙酰氨基葡萄糖磷脂酰肌醇的合成。由于GPI錨連的補(bǔ)體抑制蛋白的缺乏，特別是CD55（衰變加速因子）和CD59（膜攻擊復(fù)合物抑制因子），導(dǎo)致克隆細(xì)胞表面的慢性失控補(bǔ)體激活[1]。這些事件導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物的形成，繼而引起細(xì)胞溶解。末端補(bǔ)體通路的慢性異常激活也會(huì)導(dǎo)致炎癥、內(nèi)皮激活、血小板激活和血栓前狀態(tài)。當(dāng)GPI-AP陰性的紅細(xì)胞被溶解時(shí)，游離血紅蛋白被釋放到血漿中。在攜帶突變的造血干細(xì)胞達(dá)到克隆優(yōu)勢(shì)的患者中，清除血紅蛋白的機(jī)制變得飽和，血漿中游離血紅蛋白和紅細(xì)胞微粒水平升高[2]。這會(huì)導(dǎo)致一氧化氮耗竭，活性氧增加，內(nèi)皮功能障礙，血小板和單核細(xì)胞活化。由此產(chǎn)生的PNH通常以溶血性貧血、血栓形成和器官損害為特征，癥狀包括血紅蛋白尿、嚴(yán)重疲勞、腹痛、吞咽困難、勃起功能障礙、腎功能障礙和肺動(dòng)脈高壓。如果不進(jìn)行治療，PNH診斷后的6年死亡率為14%～30%[3-4]。異基因骨髓移植是唯一的治愈方法，僅推薦用于同時(shí)存在嚴(yán)重再生障礙性貧血患者或表現(xiàn)為克隆進(jìn)化的患者[5]。對(duì)于其他具有高疾病活動(dòng)性的PNH患者，推薦使用依庫(kù)珠單抗治療，它是一種重組人源化單克隆抗體，通過(guò)靶向C5和抑制膜攻擊復(fù)合物的形成可以減少溶血[6]。

1 依庫(kù)珠單抗的臨床療效

1.1 提高存活率和預(yù)防血栓 依庫(kù)珠單抗是在臨床試驗(yàn)研究中第一種能夠抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的PNH血管內(nèi)溶血的藥物。它可以結(jié)合C5補(bǔ)體部分，阻止C5轉(zhuǎn)化酶激活C5b，從而抑制MAC的形成[6]。2007年，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)該藥用于治療PNH相關(guān)溶血。通過(guò)解決與慢性補(bǔ)體介導(dǎo)的血管內(nèi)溶血相關(guān)的衰弱體征，降低了輸血需求，改善了貧血并提高了生活質(zhì)量[7]。該藥推薦維持量是固定的（每2周±2 d 900 mg），而不是根據(jù)體重或身體表面積。使用依庫(kù)珠單抗治療對(duì)存活率有著較好的影響，文獻(xiàn)[8]于2002-

2010年使用依庫(kù)珠單抗治療79名PNH患者，治療組顯示出與年齡和性別匹配的普通人群的相同存活率。文獻(xiàn)[3]表明，服用該藥的PNH患者5年后存活率超過(guò)90%。文獻(xiàn)[9]證明依庫(kù)珠單抗在懷孕期間是安全的，并可能改善母嬰結(jié)局，但缺乏正式的毒理學(xué)或隨機(jī)研究。依庫(kù)珠單抗臨床益處不僅僅是抑制血管內(nèi)溶血和可能的血紅蛋白不穩(wěn)定。事實(shí)上，治療補(bǔ)體阻斷的另一個(gè)結(jié)果是預(yù)防血栓栓塞。文獻(xiàn)[10]得出依庫(kù)珠單抗治療期間的血栓栓塞率與治療前（7.37次事件/100患者-年VS 1.07次事件/100患者-年）相比降低了85%。甚至在已經(jīng)接受抗血栓治療的患者中也表現(xiàn)出了這種效應(yīng)，治療后的血栓栓塞率從10.61次事件/100患者-年降至0.62次事件/100患者-年[10]。

1.2 血液學(xué)反應(yīng) 使用依庫(kù)珠單抗進(jìn)行抗補(bǔ)體治療，幾乎所有PNH患者都能持續(xù)抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的溶血[7]。然而，終點(diǎn)主要是根據(jù)乳酸脫氫酶（LDH）評(píng)估確定輸血的獨(dú)立性和溶血的減少。雖然大多數(shù)患者（包括非輸血患者），血紅蛋白水平有明顯改善，但仍存在可變性貧血[7，11]。目前尚未建立明確定義的反應(yīng)類別。2009年，Risitano等[12]根據(jù)經(jīng)驗(yàn)將服用依庫(kù)珠單抗的PNH患者的血液學(xué)反應(yīng)分為（1）完全緩解：不輸血，血紅蛋白穩(wěn)定>11 g/dL;（2）良好緩解：不輸血，血紅蛋白在8～11 g/dL之間;（3）部分緩解：仍在輸血，但輸血需求減少了至少50%;（4）輕微緩解：輸血需求沒有變化，或減少了<50%。服用依庫(kù)珠單抗的PNH患者中不超過(guò)三分之一的人達(dá)到了正常的血紅蛋白值，需要對(duì)這種有限且低于預(yù)期的血液學(xué)益處進(jìn)行研究。更多的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)證實(shí)，盡管在依庫(kù)珠單抗治療下總體持續(xù)有效并提高存活率，但血液學(xué)的益處仍然是可變的[11，13]。因此，除了輸血獨(dú)立性外，血紅蛋白正常化似乎是一個(gè)離散的終點(diǎn)，可以用來(lái)表征血液學(xué)反應(yīng)?？紤]到現(xiàn)在大多數(shù)新的PNH患者在接受多次輸血之前開始抗補(bǔ)體治療，可以提出以下反應(yīng)類別，（1）完全緩解：沒有輸血且血紅蛋白正常，也沒有溶血證據(jù);（2）主要緩解：沒有輸血且血紅蛋白正常，有血管內(nèi)或血管外溶血證據(jù);（3）良好緩解：沒有輸血，有持續(xù)性慢性輕度貧血或殘余血管內(nèi)溶血證據(jù);（4）部分緩解：持續(xù)性慢性中度貧血和/或偶發(fā)的紅細(xì)胞輸血;（5）輕微緩解：常規(guī)紅細(xì)胞輸血;（6）無(wú)緩解：定期和頻繁的紅細(xì)胞輸注[14]。對(duì)于在開始使用依庫(kù)珠單抗之前有記錄的定期輸血史的PNH患者，后兩種血液學(xué)反應(yīng)類別也可以根據(jù)輸血負(fù)擔(dān)的減輕來(lái)定義：≥下降50%的患者可被歸類為輕度應(yīng)答者，而下降<50%的患者可被歸類為無(wú)應(yīng)答者。血液學(xué)反應(yīng)不佳的患者可根據(jù)持續(xù)血管內(nèi)溶血的證據(jù)進(jìn)一步區(qū)分（基于LDH≤1.5或> 1.5 正常值上限）。需要強(qiáng)調(diào)的是，沒有血液學(xué)反應(yīng)并不一定意味著從依庫(kù)珠單抗沒有臨床益處。將來(lái)，對(duì)于其他抗補(bǔ)體藥物可以更好地去了解血液學(xué)益處不令人滿意的原因，最終推動(dòng)治療決定。

2 依庫(kù)珠單抗不能滿足PNH的所有臨床需要

2.1 并非對(duì)100%的受試者有效 臨床療效是一個(gè)連續(xù)變量，部分患者治療后不需要輸血，并且其中只有一小部分患者的血紅蛋白會(huì)達(dá)到正常[15]。在次優(yōu)應(yīng)答者中，溶血可能是通過(guò)C3使PNH紅細(xì)胞調(diào)理來(lái)介導(dǎo)的。實(shí)際上，由于C3調(diào)理作用，CD55缺乏會(huì)導(dǎo)致PNH紅細(xì)胞持續(xù)血管外溶血[15-16]。目前針對(duì)C3轉(zhuǎn)化酶成分和更早的C1s步驟的新藥正在研究中[17]。進(jìn)一步的治療可能包括選擇性脾栓塞或照射以減輕脾功能亢進(jìn)，以及使用促紅細(xì)胞生成劑來(lái)逆轉(zhuǎn)相對(duì)的促紅細(xì)胞生成素不足。從分子角度，文獻(xiàn)[18]在11例對(duì)依庫(kù)珠單抗反應(yīng)較差的日本PNH患者中發(fā)現(xiàn)了C5（Arg885His）多態(tài)性。一種針對(duì)不同于依庫(kù)珠單抗識(shí)別表位的抗C5抗體阻斷了C5基因多態(tài)性患者血清中的溶血活性。C5多態(tài)性在日本人群中的患病率高達(dá)3.5%，在我國(guó)漢族人群中也存在。最后，對(duì)補(bǔ)體受體基因CR1的研究表明，低親和力等位基因L的純合性與依庫(kù)珠單抗的不良反應(yīng)之間存在關(guān)聯(lián)[19]。目前針對(duì)各種表位的C5抗體、C5的天然環(huán)狀抑制劑，以及針對(duì)肝臟C5RNA的小干擾RNA的新技術(shù)正在開發(fā)中，并有望在這種依庫(kù)珠單抗耐藥的情況下有效[17，20]。

2.2 突破性溶血 一些患者可能會(huì)在隨后的輸液之前表現(xiàn)出突破性的血管內(nèi)溶血，即LDH升高和溶血體征和癥狀再現(xiàn)。這些病例可以通過(guò)將藥物間隔時(shí)間縮短至12 d，或在必要時(shí)將劑量增加到1 200 mg或更高來(lái)處理。另一種可能是感染發(fā)作、創(chuàng)傷或其他補(bǔ)體激活條件下出現(xiàn)溶血，因?yàn)檫@些情況可能會(huì)增加補(bǔ)體活性并壓倒依庫(kù)珠單抗效應(yīng)。這被稱為“藥效學(xué)突破”，可以通過(guò)迅速控制潛在原因來(lái)實(shí)現(xiàn)，在某些情況下還可以通過(guò)額外的依庫(kù)珠單抗劑量來(lái)實(shí)現(xiàn)。研究表明，體外強(qiáng)烈的補(bǔ)體激活能夠推翻依庫(kù)珠單抗對(duì)C5的抑制，導(dǎo)致殘留的末端通路活性[21]。文獻(xiàn)[12]報(bào)道盡管服用了大量的依庫(kù)珠單抗，14名患者中仍有9名患者在病史期間出現(xiàn)突破性溶血[22]。

2.3 骨髓衰竭 在許多患者中，導(dǎo)致貧血的骨髓衰竭被低估，可能表現(xiàn)為對(duì)依庫(kù)珠單抗的反應(yīng)很差或不理想[8]。適當(dāng)?shù)厥褂门cAA和MDS的特異性治療是有必要的。AA特異性免疫抑制療法已被證明在PNH合并AA中與依庫(kù)珠單抗聯(lián)合使用是安全的[23]。骨髓移植對(duì)于PNH和潛在的骨髓衰竭均具有一定療效[24]。維生素支持以及在輸血依賴病例中使用鐵螯合劑可能會(huì)進(jìn)一步提高對(duì)依庫(kù)珠單抗效果不佳的患者的血紅蛋白水平。

2.4 感染風(fēng)險(xiǎn) 當(dāng)考慮到補(bǔ)體抑制時(shí)，感染是一個(gè)很大的問(wèn)題。接受依庫(kù)珠單抗治療的患者必須在治療開始前接種疫苗，以防止腦膜炎奈瑟氏菌的風(fēng)險(xiǎn)[6]。這一信息主要來(lái)自C5先天缺陷患者的數(shù)據(jù)，他們有感染腦膜炎球菌的風(fēng)險(xiǎn)，在文獻(xiàn)[25]關(guān)于依庫(kù)珠單抗的藥物警戒研究中也得到證實(shí)。2008-2016年，美國(guó)約69%的與依庫(kù)珠單抗相關(guān)的腦膜炎球菌感染均是非典型病例[26]?，F(xiàn)已有針對(duì)A、B、C、W和Y血清群腦膜炎球菌的疫苗。一些國(guó)家還額外開出了終身抗生素預(yù)防措施。

3.5 局限性 依庫(kù)珠單抗不消除PNH克隆。這意味著它不能治愈PNH，在大多數(shù)情況下患者需要終身服用。此外，每?jī)芍芤淮戊o脈注射對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)于那些由于工作、旅行等不能按時(shí)用藥的患者。最后，依庫(kù)珠單抗價(jià)格非常昂貴，在美國(guó)為60萬(wàn)美元/年左右，且并不是在所有國(guó)家都能購(gòu)買到。

3 展望

目前許多針對(duì)C5及C3的新型補(bǔ)體抑制劑目前正在開發(fā)中，使用不同的策略來(lái)解決長(zhǎng)期服用依庫(kù)珠單抗后出現(xiàn)的各種未得到滿足的需求。而且第二代C5抑制劑Ravulizumab已投入臨床使用，在安全性、有效性和生活質(zhì)量方面都顯示出很好的效果，可更長(zhǎng)時(shí)間地控制C5殘留活性，可能有利于溶血治療，但也可能帶來(lái)更高的感染風(fēng)險(xiǎn)，需要預(yù)防和監(jiān)測(cè)。未來(lái)，龐大的補(bǔ)體抑制劑藥庫(kù)可以使特定患者理性選擇某種化合物，從以疾病為中心轉(zhuǎn)向針對(duì)患者的治療。

參考文獻(xiàn)

[1] Brodsky R A.Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Blood，2014，124（18）：2804-2811.

[2] Peacock-Young B，Macrae F L，Newton D J，et al.The prothrombotic state in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria：a multifaceted source[J].Haematologica，2018，103（1）：9-17.

[3] Loschi M，Porcher R，Barraco F，et al.Impact of eculizumab treatment on paroxysmal nocturnal hemoglobinuria：a treatment versus no-treatment study[J].American Journal of Hematology，2016，91（4）：366-370.

[4] Jang J H，Kim J S，Yoon S S，et al.Predictive Factors of Mortality in Population of Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria（PNH）：Results from a Korean PNH Registry[J].J Korean Med Sci，2016，31（2）：214-221.

[5] Patriquin C J，Kiss T，Caplan S，et al.How we treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria：a consensus statement of the Canadian PNH Network and review of the national registry[J].European Journal of Haematology，2019，102（1）：36-52.

[6] Parker，Charles.Eculizumab for paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.[J].Lancet，2009，373：759-767.

[7] Brodsky R A，Young N S，Antonioli E，et al.Multicenter phase 3 study of the complement inhibitor eculizumab for the treatment of patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Blood，2008，111（4）：1840-1847.

[8] Kelly R J，Hill A，Arnold L M，et al.Long-term treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria：Sustained efficacy and improved survival[J].Blood，2011，117（25）：6786-6792.

[9] Kelly R J，Hochsmann B，Szer J，et al.Eculizumab in pregnant patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].N Engl J Med，2015，373（11）：1032-1039.

[10] Hillmen P，Muus P，Ulrich Dührsen，et al.Effect of the complement inhibitor eculizumab on thromboembolism in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Blood，2007，110（12）：4123-4128.

[11] Hillmen P，Muus P，R?th A，et al.Long-term safety and efficacy of sustained eculizumab treatment in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria[J].Br J Haematol，2013，162（1）：62-73.

[12] Risitano A M，Notaro R，Marando L，et al.Complement fraction 3 binding on erythrocytes as additional mechanism of disease in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria patients treated by eculizumab[J].Blood，2009，113（17）：4094-4100.

[13] Sica M，Rondelli T，Ricci P，et al.Eculizumab treatment：stochastic occurrence of C3 binding to individual PNH erythrocytes[J].J Hematol Oncol，2017，10（1）：126.

[14] Risitano A M，Marotta S，Ricci P，et al.Anti-complement Treatment for Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria：Time for Proximal Complement Inhibition？A Position Paper From the SAAWP of the EBMT[J].Front Immunol，2019，10：1157.

[15] Parker C J.Update on the diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2016，2016（1）：208-216.

[16] Risitano A M，Notaro R，Luzzatto L，et al.Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria—Hemolysis before and after Eculizumab[J].New England Journal of Medicine，2010，363（23）：2270-2272.

[17] Mastellos D C，Ricklin D，Yancopoulou D，et al.Complement in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria：exploiting our current knowledge to improve the treatment landscape[J].Expert Review of Hematology，2014，7（5）：583-598.

[18] Nishimura J，Yamamoto M，Hayashi S，et al.Genetic Variants in C5 and Poor Response to Eculizumab[J].New England Journal of Medicine，2014，370（7）：632-639.

[19] Luzzatto L.Recent advances in the pathogenesis and treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].F1000 Research，2016，5：209.

[20] Zelek W M，Xie L，Morgan B P，et al.Compendium of current complement therapeutics[J].Molecular Immunology，2019，114：341-352.

[21] Harder M J，Kuhn N，Schrezenmeier H，et al.Incomplete inhibition by eculizumab：mechanistic evidence for residual C5 activity during strong complement activation[J].Blood，2017，129（8）：970-980.

[22] Harder M J，H?chsmann B，Dopler A，et al.Different Levels of Incomplete Terminal Pathway Inhibition by Eculizumab and the Clinical Response of PNH Patients[J].Frontiers in Immunology，2019，10：1639.

[23] Griffin M，Kulasekararaj A，Gandhi S，et al.Concurrent treatment of aplastic anemia/Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria syndrome with immunosuppressive therapy and eculizumab：a UK experience[J].Haematologica，2018，103（8）：345-347.

[24] Liu L，Liu S，Zhang Y，et al.Excellent Outcomes of Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria：A Single-Center Study[J].Biol Blood Marrow Transplant，2019，25（8）：1544-1549.

[25] Socié G，Caby-Tosi M P，Marantz J L，et al.Eculizumab in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria and atypical haemolytic uraemic syndrome：10-year pharmacovigilance analysis[J].British Journal of Haematology，2019：185（2）：297-310.

[26] Mcnamara L A，Topaz N，Wang X，et al.High Risk for Invasive Meningococcal Disease Among Patients Receiving Eculizumab（Soliris）Despite Receipt of Meningococcal Vaccine[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2017，66（27）：734-737.

（收稿日期：2020-07-16） （本文編輯：田婧）