李鵬 沈忠達(dá)

【摘要】 目的：探討選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù)在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前明確責(zé)任節(jié)段中的應(yīng)用效果。方法：選擇2016年12月-2019年12月本院收治的300例腰椎退行性疾病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各150例。兩組均行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)照組術(shù)前應(yīng)用常規(guī)治療方式，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)前進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯。比較兩組患者的疼痛情況、生活質(zhì)量、JOA評(píng)分、手術(shù)后治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者入院時(shí)的VAS、生活質(zhì)量、JOA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者生活質(zhì)量、JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的切口感染、神經(jīng)損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在對(duì)腰椎退變疾病患者實(shí)行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯，臨床效果顯著，可以明確責(zé)任節(jié)段，為后續(xù)的治療提供幫助，有效降低患者疼痛，改善生活質(zhì)量及肢體功能，降低切口感染、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù) 脊柱內(nèi)鏡 責(zé)任節(jié)段 腰椎退行性疾病

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of selective nerve root block technique in defining the responsible segment before spinal endoscopic surgery. Method： A total of 300 patients with lumbar degenerative disease and who treated in our hospital from December 2016 to December 2019 were selected as the research objects， the patients were randomly divided into the contro group and observation group， with 150 cases in each group. Both groups received spinal endoscopic surgery， the control group received conventional treatment before surgery， and the observation group received selective nerve root block before surgery on the basis of the control group. The pain， quality of life， JOA score， postoperative treatment effect and complications were compared between the two groups. Result： On admission， the VAS， quality of life and JOA scores were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）; after operation for 7 d， the VAS score in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; after operation for 1 month， the quality of life and JOA score in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The effective rate of surgical treatment in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidences of incision infection and nerve injury in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effects of selective nerve root block in patients with lumbar degenerative disease before spinal endoscopic surgery are significant， which can clarify the responsibility segment， provide help for the follow-up treatment， effectively reduce the pain of patients， improve the quality of life and limb function， and reduce the risk of incision infection and nerve injury.

[Key words] Selective nerve root block technique Spinal endoscopy Responsible segment Lumbar degenerative disease

First-authors address： Jiamusi Chinese Medicine Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.011

腰椎退行性疾病是指腰椎發(fā)生自然的老化、退化的一種生理過程。腰椎是人體中重要的活動(dòng)樞紐，隨著年齡的增加，身體的自我修復(fù)能力下降，再加上腰椎的結(jié)構(gòu)和功能下降，使得患者的腰椎容易發(fā)生病變[1-4]。腰椎退行性病變可以引起腰腿痛甚至神經(jīng)損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力[5-9]。隨著老年人的增多，腰椎退行性疾病的人數(shù)也在增多，如何提高對(duì)腰椎退行性疾病的診斷和治療就成為相關(guān)醫(yī)療人員需要解決的問題[10]。本院為研究選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù)（SNRB）在腰椎退行性疾病的診斷和治療中的效果，選擇150例患者作為研究對(duì)象，以此來探討SNRB在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前明確責(zé)任節(jié)段中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月-2019年12月本院收治的300例腰椎退行性疾病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各150例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參加試驗(yàn)的患者均為腰椎退行性疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化系統(tǒng)的惡性腫瘤;②合并心腦血管或嚴(yán)重的肝臟腎臟等重要臟器損害;③合并免疫系統(tǒng)疾病;④合并認(rèn)知障礙或糖尿病;⑤對(duì)試驗(yàn)無法積極配合的患者。所有患者均自愿參與本次研究，本次試驗(yàn)經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，對(duì)照組入院后予以常規(guī)治療，予以患者非甾體消炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療，該治療時(shí)間在確定手術(shù)時(shí)間后，在術(shù)前3 d進(jìn)行，阻滯的藥物組成為1 mL 2%的鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20065388，規(guī)格：10 mL︰0.2 g）和1 mL復(fù)方倍他米松注射液[生產(chǎn)廠家：比利時(shí)先靈葆雅公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20080062，規(guī)格：1 mL︰二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg]，然后使用生理鹽水將其稀釋到4 mL。選擇性神經(jīng)根阻滯操作過程：指導(dǎo)患者體位，對(duì)可能為責(zé)任節(jié)段處做標(biāo)記。讓患者采用俯臥位，按照常規(guī)步驟消毒鋪巾，穿刺全程在C臂機(jī)的透視指導(dǎo)下進(jìn)行。根據(jù)患者不同的腰椎節(jié)段選擇不同的穿刺點(diǎn)，其中對(duì)于腰2～4節(jié)段，其穿刺點(diǎn)選擇的位置在下一椎體椎弓根下方;如果穿刺的節(jié)段是腰5節(jié)段，其穿刺點(diǎn)在病變側(cè)的腰5橫突下緣、骶1上關(guān)節(jié)以及髂嵴形成的一個(gè)三角形范圍內(nèi);而對(duì)于骶1節(jié)段進(jìn)行阻滯的穿刺點(diǎn)選擇在第一骶神經(jīng)孔的中心位置。所有患者均采用局部麻醉，在麻醉起效后使用18號(hào)長針穿刺進(jìn)針，通過C臂機(jī)的透視觀察下對(duì)長針的進(jìn)針長度和方向進(jìn)行調(diào)整，向所找神經(jīng)根出口區(qū)穿刺。并時(shí)刻詢問患者是否發(fā)生了誘發(fā)根性疼痛，當(dāng)發(fā)生誘發(fā)根性疼痛時(shí)，向患者詢問這種疼痛的位置和癥狀與日常生活中的疼痛是否一致。當(dāng)?shù)玫酱_認(rèn)后則開始對(duì)患者進(jìn)行藥物注射。將事先調(diào)配好的阻滯混合藥物注入0.5～1 mL，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行確定，在注射前和注射時(shí)要不斷地回抽針筒，確保藥物沒有注射進(jìn)血管。在注射完成后，退出穿刺長針，并對(duì)穿刺位置進(jìn)行消毒處理。術(shù)中使用雙極射頻消融術(shù)做止血處理，行常規(guī)抗感染治療。然后使用無菌輔料對(duì)其進(jìn)行覆蓋，最后將患者安全送回病房。兩組均采用脊柱內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組入院時(shí)和術(shù)后7 d的疼痛程度，使用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行調(diào)查，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越大，表示患者的疼痛情況越嚴(yán)重。（2）比較兩組入院時(shí)和術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量，使用SF-36評(píng)價(jià)，問卷共包含8個(gè)維度36個(gè)項(xiàng)目，將總分換算為標(biāo)準(zhǔn)分值百分制計(jì)算，分值越大患者生活質(zhì)量越高[11]。（3）比較兩組入院時(shí)和術(shù)后1個(gè)月的肢體活動(dòng)受限程度，使用腰椎JOA評(píng)分量表評(píng)價(jià)，總分29分，分值與腰椎功能成正比，分值越高，腰椎功能越強(qiáng)[12]。（4）比較兩組的治療效果，于術(shù)后1個(gè)月根據(jù)患者恢復(fù)情況對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯著，患者脖子僵硬轉(zhuǎn)動(dòng)困難、頸肩部酸痛、腰背部肌肉群的扭傷、痙攣等臨床癥狀基本消失，不會(huì)對(duì)患者的日常生活和工作產(chǎn)生影響;有效，臨床癥狀有改善，但還會(huì)對(duì)生活工作產(chǎn)生輕微的影響;無效，患者的臨床癥狀沒有顯著變化，或癥狀有所加重?？傆行?顯著+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將本研究300例試驗(yàn)對(duì)象在試驗(yàn)過程中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS 22.0軟件中行詳細(xì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對(duì)照組男71例，女79例;年齡36～69歲，平均（49.64±5.14）歲;病程3個(gè)月～8年，平均（3.17±0.41）年;腰椎間盤突出癥81例、腰椎滑脫癥19例、腰椎管狹窄38例、其他12例。觀察組男82例，女68例;年齡39～66歲，平均（49.78±5.24）歲;病程6個(gè)月～7年，平均（3.24±0.31）年;腰椎間盤突出癥71例、腰椎滑脫癥24例、腰椎管狹窄42例、其他13例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者的疼痛程度、生活質(zhì)量、JOA評(píng)分比較 兩組患者入院時(shí)的VAS、生活質(zhì)量、JOA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月，觀察組生活質(zhì)量、JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療效果比較 觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的切口感染、神經(jīng)損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者慢性疼痛、麻木損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

引發(fā)腰椎退行性病變的原因較多，主要有腰椎間盤纖維環(huán)的退變、椎間盤髓核的退變、軟骨終板的退變、腰椎椎體的退行性變、骨質(zhì)增生、退行性椎管狹窄等[13-16]。其中主要是腰椎間盤纖維環(huán)的退變，有研究顯示人體在20歲左右就開始腰椎間盤的退變，隨著年齡的增加，退變也越來越明顯，椎間盤纖維環(huán)會(huì)失去原來的層次和韌性，進(jìn)而產(chǎn)生裂痕引發(fā)疾病[17-18]。腰椎退行性病變的臨床表現(xiàn)主要有腰痛以及腰椎支撐功能下降、下肢疼痛麻木、間歇性跛行、大小便和性功能障礙等，這些都會(huì)對(duì)患者的日常生活和工作產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。對(duì)于較為嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[19]。

對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的目的是對(duì)腰椎進(jìn)行減壓，使得脊柱的穩(wěn)定性恢復(fù)，對(duì)患者的疾病起到治療效果[20]。有研究顯示一些患者在進(jìn)行手術(shù)治療后其治療效果不夠理想，甚至還會(huì)有癥狀加重的情況，其原因主要是手術(shù)的節(jié)段選擇不正確[21]。所以在手術(shù)前對(duì)患者的病變節(jié)段進(jìn)行確認(rèn)，縮小手術(shù)減壓范圍就顯得十分必要。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者脊柱內(nèi)鏡手術(shù)前VAS、生活質(zhì)量、JOA評(píng)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者生活質(zhì)量、JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的切口感染、神經(jīng)損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的慢性疼痛、麻木損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

本研究提示選擇性神經(jīng)根阻滯有助于減輕疼痛體驗(yàn)，提高生活質(zhì)量、治療效果，降低并發(fā)癥，應(yīng)用效果顯著。選擇性神經(jīng)根阻滯是一種診療方法，既能起到診斷效果也能對(duì)患者進(jìn)行一定的治療。其主要是在影像學(xué)的幫助下選擇性地對(duì)發(fā)生病變的神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，通過穿刺針經(jīng)皮向患者的病變位置注射藥物來達(dá)到治療效果，是一種門診微創(chuàng)手術(shù)。這種方式主要適用于神經(jīng)根性疼痛的患者，在對(duì)腰椎退行性病變的診斷和治療中能夠起到良好的效果，可以在手術(shù)前對(duì)患者的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行確認(rèn)，并縮小后續(xù)手術(shù)的范圍，為患者進(jìn)行更好的手術(shù)治療。在進(jìn)行藥物注射后，如果患者的疼痛明顯改善則可以說明注射位置為責(zé)任神經(jīng)根，確定階段。如果患者的疼痛沒有明顯緩解或只有部分緩解，這種情況則表明患者可能存在多個(gè)節(jié)段的病變。

綜上所述，在對(duì)腰椎退變疾病患者實(shí)行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯，臨床效果顯著，可以明確責(zé)任節(jié)段，為后續(xù)的治療提供幫助，有效降低患者疼痛，改善生活質(zhì)量及肢體功能，降低切口感染、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-07-29） （本文編輯：張爽）