顏世香 李晶晶 劉培培 段曉慧

老年偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)康復(fù)期間出現(xiàn)疼痛的原因很多，其中包括膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)僵直、軟組織粘連、交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良等。其中膝關(guān)節(jié)骨挫傷系隱匿性骨折,主要表現(xiàn)為病變區(qū)出血、水腫和微小骨小梁斷裂；X線片及CT檢查常無(wú)異常改變,常常引不起臨床醫(yī)師重視,造成膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛；MRI檢查可以確診。2016年6月—2019年12月德州市中醫(yī)院對(duì)1977例偏癱側(cè)肢體康復(fù)期間因膝關(guān)節(jié)疼痛MRI檢查發(fā)現(xiàn)116例骨挫傷，采用三棱針鉆孔減壓，中藥熏洗治療36例，療效顯著,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料1977例患者偏癱側(cè)肢體康復(fù)期間因膝關(guān)節(jié)疼痛，MRI檢查發(fā)現(xiàn)116例有骨挫傷，96例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中，男46例,女50例;年齡60～78歲，平均67歲；右側(cè)膝關(guān)節(jié)51例，左側(cè)45例。無(wú)明顯受外傷病史，康復(fù)期間出現(xiàn)偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)局部疼痛、壓痛和(或)軟組織腫脹，X線片見(jiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)退行性病變、CT檢查均未見(jiàn)明顯骨折征象，MRI顯示127個(gè)病灶:股骨下端39個(gè),脛骨上端(包括脛骨平臺(tái))86個(gè),腓骨上端2個(gè)。96例隨機(jī)分為3組:A組36例,男15例,女21例;年齡60～78歲,平均65.5歲;左膝16例,右膝20例。B組30例,男17例,女13例;年齡62～73歲,平均67.6歲；左膝14例,右膝16例。C組30例,男14例,女16例;年齡60～78歲,平均68.1歲;左膝15例,右膝15例。3組患者年齡、性別、患肢肌力、膝關(guān)節(jié)左右側(cè)等基線資料比較，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60歲者，所有患者均系偏癱側(cè)肢體,肌力3～4級(jí)，MRI檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)有骨挫傷；②所有患者均自愿參加，經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意；③患者依從性好,能夠按照要求堅(jiān)持治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)的原發(fā)疾病者；③妊娠期及哺乳期女性;④對(duì)中藥成分過(guò)敏者。

1.3 治療方法A組采用三棱針穿刺放血療法結(jié)合中藥熏洗治療,B組采用三棱針穿刺放血療法治療,C組采用中藥熏洗治療。

1.3.1 三棱針治療操作者外科洗手戴無(wú)菌手套,常規(guī)消毒膝關(guān)節(jié)術(shù)野皮膚，對(duì)被刺的部位近心端結(jié)扎,然后對(duì)所施針的阿是穴穴位局部麻醉，用紗布進(jìn)行反復(fù)揉搓,使其血液積聚在穴位一點(diǎn),將三棱針快速刺入骨皮質(zhì)2～3 mm,然后快速拔出,擠出少量血,用無(wú)菌棉球按壓止血。局麻下于脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)1 cm處及股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁刺入骨皮質(zhì)4～5 mm，擠出少量血,用無(wú)菌棉球按壓止血，局麻下用三棱針取足三里、委中、陽(yáng)陵泉刺入皮下3～5 mm放血,無(wú)菌棉球按壓，定時(shí)換藥。所有患者創(chuàng)口10～14 d愈合,未出現(xiàn)軟組織感染、血腫等并發(fā)癥。

1.3.2 中藥熏洗治療首先進(jìn)行藥液的制備,方劑主要包括伸筋草、透骨草、牛膝、蘇木、獨(dú)活、當(dāng)歸、紅花、防風(fēng)、絲瓜絡(luò)、乳香、沒(méi)藥等藥物,加水浸泡2 h,并應(yīng)用1000 ml水煎,濃縮至200 ml,水煎結(jié)束后進(jìn)行藥渣過(guò)濾,用溫水稀釋藥液,稀釋至3 L藥液后將藥水放置在中藥熏蒸機(jī)中,對(duì)C組患者的患肢進(jìn)行熏蒸治療,2次/d,30 min/次,7 d為一個(gè)療程,治療6個(gè)療程。A組患者三棱針治療2周后中藥熏洗治療4個(gè)療程。

1.3.3 康復(fù)治療3組患者均采用主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以Rood技術(shù)為代表輕微的關(guān)節(jié)擠壓、緩慢而持續(xù)的牽拉、電動(dòng)斜床站立及功能性電刺激；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)多采用減重懸吊、助力運(yùn)動(dòng)、PNF技術(shù)及沙袋抗阻訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)處方以最大心率的75%決定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小,康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間安排60 min/次左右,每天2次。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用 VAS 評(píng)分[1]評(píng)價(jià)疼痛程度，并參考膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分[2]評(píng)定行走功能，每例患者治療前后按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分之差為有效評(píng)分值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者治療6周均獲得隨訪，每例患者治療前后評(píng)分之差為有效評(píng)分。3組治療前行走痛、休息痛及行走功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6周，A、B 組的活動(dòng)性疼痛改善及行走功能優(yōu)于C組(P<0.05)，A、C組休息痛改善優(yōu)于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 3組患者治療前行走時(shí)疼痛、休息痛、行走功能評(píng)分對(duì)比 (例，

表2 3組患者治療6周后行走時(shí)疼痛、休息痛、行走功能評(píng)分對(duì)比 (例，

3 討論

老年腦卒中偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)康復(fù)期間出現(xiàn)疼痛的原因很多，其中包括膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)僵直、軟組織粘連、交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良等。其中康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)骨挫傷經(jīng)常引不起臨床醫(yī)師的重視。肢體痙攣是腦卒中后偏癱患者的常見(jiàn)癥狀和后遺癥，康復(fù)過(guò)程中強(qiáng)力對(duì)抗痙攣強(qiáng)直的肌肉拮抗力量，康復(fù)醫(yī)師加大用力必然導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的壓力增加，同時(shí)合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的勞損，進(jìn)一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連僵直，許多患者因康復(fù)后膝關(guān)節(jié)疼痛加重而拒絕進(jìn)一步的治療。膝關(guān)節(jié)骨挫傷系隱匿性骨折,主要表現(xiàn)為病變區(qū)出血、水腫和微小骨小梁斷裂；X線片及CT檢查常無(wú)異常改變,常常引不起臨床醫(yī)師重視；MRI檢查可以確診。Arnoldi等[3]指出,骨內(nèi)壓在5.3 kPa以上者有膝關(guān)節(jié)休息痛,4.7 kPa以下者不出現(xiàn)休息痛,骨內(nèi)壓高于3.7 kPa時(shí)即有膝痛發(fā)生,若低于3.7 kPa則不會(huì)發(fā)生疼痛?；颊呋枷タ祻?fù)鍛煉后疼痛加重,用消炎鎮(zhèn)痛藥后緩解不明顯，導(dǎo)致患者不配合康復(fù)鍛煉。三棱針刺血治療的機(jī)理與中醫(yī)針灸的機(jī)理相同，都是以人體的奇經(jīng)八脈，氣血運(yùn)行為基礎(chǔ)，都持著“通則不痛，痛則不通”的道理[4]。三棱針刺絡(luò)法放血用三棱針取足三里、委中、陽(yáng)陵泉等合穴刺絡(luò)，并擠出瘀血，瘀祛則新生，局部瘀血消散吸收,通則不痛，同時(shí)三棱針刺絡(luò)法放血可以起到調(diào)理氣血促進(jìn)血液循環(huán)的作用。王春禎等[5]指出骨挫傷可導(dǎo)致骨內(nèi)壓增高,針對(duì)骨內(nèi)高壓環(huán)節(jié)進(jìn)行治療,能緩解或解除疼痛。本研究用三棱針取阿是穴放血及脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)1 cm處及股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁刺入骨皮質(zhì)，可以有效地降低骨內(nèi)壓,緩解膝關(guān)節(jié)疼痛效果明顯。

腦卒中偏癱側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)骨挫傷屬中醫(yī)學(xué)骨痹及痿證范疇，治療以祛風(fēng)散寒除濕、活血通絡(luò)為主。伸筋草、透骨草祛風(fēng)散寒、舒筋活血；蘇木、當(dāng)歸、防風(fēng)、絲瓜絡(luò)祛風(fēng)濕、舒筋活血；紅花、乳香、沒(méi)藥活血化瘀，而牛膝活血化瘀通絡(luò)、強(qiáng)筋骨、引藥下行。中藥熏洗通過(guò)中藥獨(dú)特的藥效和藥水的溫?zé)嶙饔?，能溫?jīng)散寒、行氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)，能改善患肢的血液循環(huán)。中藥熏洗聯(lián)合物理治療可以有效松解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶，擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，有效分離已形成的粘連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡。A、B組的活動(dòng)性疼痛改善及行走功能優(yōu)于C組(P<0.05),A、C組休息痛改善優(yōu)于B組(P<0.05)，說(shuō)明三棱針穿刺放血治療活動(dòng)性疼痛療效明顯,而中藥熏洗治療休息痛有優(yōu)勢(shì),二者結(jié)合能提高腦卒中偏癱側(cè)肢體的康復(fù)效果。