商宏偉 李超 孫盛斌 婁霞

聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院心胸外科（天津300142）

漏斗胸是最常見的胸廓畸形，其特征性表現(xiàn)為前胸壁凹陷，從而對心臟、肺等內臟器官產生壓迫出現(xiàn)相應癥狀；異常的外形也易引發(fā)患者心理障礙［1］。Nuss 手術作為漏斗胸微創(chuàng)矯治的標準術式，在臨床應用超過20年，并經過不斷改良，取得了良好效果［2-3］。但是臨床實踐中，Nuss 手術仍有許多局限性問題難以解決，比如手術年齡限制、術后復發(fā)、胸廓發(fā)育限制以及手術操作風險特別是心臟損傷風險等［4-6］。2018年，一種全新的漏斗胸微創(chuàng)術式-Wang 手術公開報道［7］。該術式采用完全不同的設計原理，可有效突破Nuss 手術局限性，成為漏斗胸微創(chuàng)治療新選擇。相比于經典的Nuss手術，Wang 手術應用范圍和遠期效果等都有待于深入廣泛研究。本文將分析總結我院心胸外科2018年6月以來實施的28 例漏斗胸Wang 手術治療效果和應用經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2018年6月到2020年8月，在我院接診的漏斗胸患者中，根據(jù)具體病情、年齡分層和患方需求，選取了28 例實施Wang 手術。納入標準分四種情況：（1）初治低齡患兒：共18 例，其中男13 例，女5 例，年齡最小2.1 歲，最大6.5 歲，平均（3.5 ± 1.3）歲；均為前胸壁凹陷畸形，對稱型14例，非對稱型4 例。（2）Nuss 手術失敗病例：共4 例，2 例5 歲患兒，外院行Nuss 手術后分別14 個月和18 個月，畸形無改善，取出原鋼板后改行Wang 手術；1 例7 歲患兒，Nuss 術后1年鋼板移位，又行第二次Nuss 手術術后1 周，仍矯形不佳，來我院就診，改行Wang 手術；1 例17 歲男性，Nuss 手術后8月鋼板移位，重新矯形固定鋼板并加做Wang 手術；（3）心臟手術術后漏斗胸：共5 例，其中2 例先天性室間隔缺損合并漏斗胸，年齡分別為5 歲和8 歲男性；1 例6 歲法洛四聯(lián)癥合并漏斗胸，均在心臟手術同期行Wang 手術畸形矯正；2 例為心臟手術后繼發(fā)的漏斗胸，年齡分別為15 歲和20 歲男性，心臟手術前胸廓正常，術后逐漸出現(xiàn)前胸壁凹陷，行Wang 手術，其中20 歲的病例加做Nuss 手術，在第三肋間胸骨后放置鋼板撐頂以保證手術效果；（4）特殊成人病例1 例：47 歲女性，原為輕度漏斗胸，但因患有“腦脊液鼻漏”反復多次取肋軟骨修補治療，導致肋弓局部缺損和胸骨下段穩(wěn)定性下降，漏斗胸加重并引起臨床癥狀，經Wang 手術矯正后癥狀消失。

所有病例術前均行胸部CT檢查，顯示心臟不同程度壓迫，Haller指數(shù)范圍3.3 ～7.9（平均4.5±0.8）。16 例存在臨床癥狀：主要表現(xiàn)是呼吸急促、胸悶，活動后加重。術前查體心臟聽診有5 例存在雜音，心臟超聲8 例存在二尖瓣和三尖瓣輕中度反流（均不包括心臟病患者）；術后復查雜音和反流均消失。

1.2 Wang 手術手術方法

1.2.1 Wang 手術設計原理Wang 手術的設計是基于提拉原理［7］，見圖1。

圖1 A，胸骨下段和雙側肋弓部位三個點位貫穿縫合鋼絲；B，預塑形好的矯形板置入構建好的胸廓表面隧道；C，鋼絲提拉凹陷部位貼合矯形板并固定Fig.1 A，Three points of the lower sternum and bilateral rib arch are through the suture wire；B，Pre?molded orthotics are placed into the constructed thoracic surface tunnel；C，Wire pulling concave part is attached to the orthotic plate and fixed

1.2.2 Wang 手術操作步驟患者平臥位，雙上肢外展90°，胸骨下段劍突前方做正中縱行切口長約1 ～2 cm，分離皮下軟組織直至顯露劍突，在凹陷最低點平面用血管鉗在骨性胸廓外表面分別向左右兩側鈍性分離，構建隧道，以供安放矯形板；充分顯露劍突后，縱行剪開劍突以暴露胸骨后間隙，對膈肌和胸骨之間的組織鈍性游離，充分松解胸骨后凹陷底部區(qū)域，拉鉤適當用力拉起胸骨下段，對凹陷周圍進行充分預塑形。以6#帶針鋼絲從劍突下方經凹陷胸壁深面做貫穿縫合，其中1 針貫穿胸骨下端，2針分別貫穿兩側肋弓；取預先按照患者理想胸廓外形塑形好的適當長度的純鈦漏斗胸矯形板，先將鋼板一端放入預先構建的隧道內，通過牽拉，將另一端放入對側部隧道；調整矯形板位置滿意，提拉預先縫好的3 針鋼絲，使得凹陷的胸壁與矯形板緊密貼合，以適中的力量將鋼絲固定于矯形板中部，達到滿意矯形效果；用切口周圍肌肉和軟組織包埋矯形板，縫合皮膚，手術結束［7-8］。

對于和心臟手術同期矯形者，于心臟手術結束后關閉胸骨之前，在凹陷低點平面向兩側胸壁構建隧道，置入矯形板后，再進行胸骨合并和鋼絲提拉固定，余操作同前。對于Nuss 手術后再次手術病例，先行取出前次手術的矯形板，然后做劍突前方正中切口，實施Wang 手術操作。

1.3 手術效果評價采用醫(yī)生、患者和家屬三方的評價方法綜合評價漏斗胸手術效果［9］。對于兒童患者，將其評價權重委托其他家庭成員，依然采用三方評價量化評分。評分標準：外觀完全恢復為3 分，基本恢復為2 分，無變化為1 分。依據(jù)三方分值相加的總分做出手術效果最終評價：（1）非常滿意：外觀完全正常，總分8 ～9 分；（2）基本滿意：外觀明顯改善，總分5 ～7 分；（3）不滿意：外觀沒有改變，總分3 ～4 分。

2 結果

全部28 例患者均以1 條矯形板完成Wang 手術，操作過程順利，術后恢復良好。除1 例成人患者傷口脂肪液化延期愈合外，其余患者切口均I 期愈合，無嚴重疼痛等并發(fā)癥。胸廓外觀恢復正常，按照漏斗胸術后評價標準：總分9 分者16 例，8 分者12 例，效果評價均為非常滿意（圖2）。術后住院天數(shù)5 ～14（5.6 ± 1.7）d。所有患者均術后隨訪，隨訪時間3 ～28 個月，其中6 例初治低齡組患者已于術后12 ～16 個月內拆除矯形板，繼續(xù)隨訪6 ～8 個月。隨訪期間未出現(xiàn)畸形復發(fā)、鋼板移位等并發(fā)癥。

3 討論

1998年，NUSS報道了漏斗胸微創(chuàng)矯治技術，開始取代傳統(tǒng)的Ravitch 手術，成為漏斗胸治療的經典標準術式［1］。和RAVITCH等開放手術相比，NUSS手術具有明顯優(yōu)勢，如創(chuàng)傷大大降低、切口小而隱蔽、操作簡單等。但隨著臨床實踐的不斷深入，Nuss 手術的局限性逐漸顯現(xiàn)出來，雖然經過不斷的改良，仍無法克服。其主要的局限性包括［10-11］：（1）年齡限制：年齡太小和太大都不行；（2）胸廓發(fā)育受限：Nuss 的鋼板固定方式會對青春期快速發(fā)育的胸廓產生限制，嚴重者甚至會引發(fā)新的畸形；（3）鋼板的移位和變形；（4）鋼板受力局限引起術后疼痛明顯；（5）遠離胸骨后的無保護過鋼板操作導致心臟損傷等致命并發(fā)癥等。其中最大的局限性是年齡限制。Nuss 手術的理論基礎可以看作為杠桿原理，低齡的患兒胸壁未充分骨化，骨骼硬度無法滿足矯形鋼板的兩側支點和中間的頂點的有效支撐，從而帶來一系列近期和遠期并發(fā)癥，所以業(yè)界公認5 歲以內為Nuss 手術的禁忌。雖然隨著技術的進步，有部分學者將年齡限制擴大至3 周歲，但更小年齡的患兒仍無法實施有效的微創(chuàng)治療。而3 周歲以內低齡漏斗胸患兒，特別是重度畸形患兒家長渴望能盡早完成手術，既能消除疾病對內臟器官壓迫和生長發(fā)育影響，又能最大限度避免對患兒心理影響。而成年人由于骨骼鈣化堅硬，也會造成操作困難和手術失敗，術前需要嚴格評估。2018年5月，WANG 等［7］報道了其首創(chuàng)并命名的新術式Wang 手術，對21 例小兒漏斗胸進行治療，取得良好效果。其最小手術年齡達到18 個月，受到廣泛關注。我院從2018年6月至今對18例低齡漏斗胸患者完成Wang 手術，年齡最小2 周歲，最大接近7 周歲，均獲得成功［11］。

圖2 Wang 手術前后對照圖片F(xiàn)ig.2 Pictures Comparison before and after Wang procedure

與Nuss 手術相比，我們體會Wang 手術具備如下特點：（1）創(chuàng)傷小、安全性高：只需要劍突部位1個2 cm 左右切口，完全胸腔外操作、直視下游離胸骨后間隙、直接針對凹陷部位進行處理。切口數(shù)量明顯少于Nuss 手術，而且不經過胸腔，避免鋼板通過胸骨后心前區(qū)狹窄間隙時對心臟的威脅，鋼板翻轉過程中損傷心臟和胸廓內動脈等造成嚴重并發(fā)癥；（2）操作簡便：Wang 手術無需胸腔鏡輔助、不需要引導器和翻轉器等特殊器械，手術步驟大大簡化；（3）無管化手術：手術過程簡化使得Wang 手術可不需要任何插管操作，比如氣管插管、尿管、胸腔閉式引流管等，遠比Nuss 手術的雙腔氣管插管、胸腔引流管等要簡捷，達到完全無管化［12-13］；（4）疼痛降低：Wang 手術凹陷矯正的應力均勻地分散在整個前胸壁，而不是像Nuss 手術局限于三個點上，并且操作過程中無鋼板翻轉等操作，不涉及肋骨間隙神經卡壓等，所以疼痛明顯減輕；（5）矯形效果完美：Wang 手術直接針對凹陷操作，可完全按照預先設計完成主動模板塑形；Nuss手術操作部位則遠離凹陷，通過翻轉鋼板完成塑形，屬于被動塑形，往往不能達到預期；（6）胸廓發(fā)育不受限制：Wang 手術的矯形板“漂浮”在胸廓外表面，固定位置在中間部位，應力合理分散于雙側多根肋骨，整個胸廓生長發(fā)育不受限制，避免出現(xiàn)繼發(fā)畸形；（7）打破年齡低限：Wang 手術的提拉原理解決了低齡患兒胸壁過軟對Nuss 手術限制問題，只需施加較小的拉力即可將凹陷部位拉起，達到治療效果，滿足更低年齡患兒治療需求。Wang手術設計之初是為解決3 歲以內低齡漏斗胸及時手術的問題，但在實踐過程中，我們根據(jù)患者實際情況和需求將年齡的上限適當放寬，本組初治患兒組中，最大年齡7 周歲，也取得了滿意效果。

Wang 手術術后鋼板留置時間需要探討。Nuss手術后鋼板留置時間一般掌握在3年以上，接受Wang 手術患者平均年齡更小，容易塑形，可縮短鋼板留置時間，避免時間過長帶來的相關問題［14-16］。本組有6 例患兒術后12 個月以上即拆除鋼板，拆板后目前最短隨訪也超過6 個月，未出現(xiàn)畸形復發(fā)。但最佳的鋼板留置時間需要大量的臨床數(shù)據(jù)和更長的隨訪時間加以確定和驗證，仍有待于進一步深入觀察研究。

此外，本研究也將Wang 手術應用于合并有先天性心臟病同期手術的患者、心臟病術后繼發(fā)漏斗胸的患者和Nuss 手術后畸形復發(fā)或手術失敗的患者。這種嘗試的出發(fā)點是基于如下考慮［17-20］：（1）先心病合并漏斗胸患者，心臟手術縱劈胸骨入路，更加方便Wang 手術操作，不需要額外切口，更不需要Nuss 手術那樣經過雙側胸腔，既簡便又安全地同期完成手術；（2）心臟手術繼發(fā)漏斗胸者，由于前期心臟手術胸骨劈開后會造成心臟和胸骨的緊密粘連，Nuss 手術通過鋼板和鋼板翻轉過程中心臟損傷風險大增，而Wang 手術可以通過劍突下入路直視游離胸骨后間隙的粘連，增加手術安全性；（3）Nuss 手術后復發(fā)需要再次手術時，雖然可以選擇再次Nuss 手術，但反復胸骨后操作和之前手術造成胸骨和心包粘連，手術風險激增，對醫(yī)生的技術和心理要求更高［21］。Wang 手術的設計能很好地規(guī)避上述風險，這也是我們?yōu)檫@類患者選擇Wang 手術的最根本原因［22］。實踐證明，這兩組共9 例患者均取得良好效果，特別是兩例心臟術后繼發(fā)漏斗胸患者，年齡15 歲患者采用單純Wang 手術，年齡20 歲者由于骨骼堅硬，在Nuss 手術基礎上加做Wang 手術，均獲滿意效果。可見對于存在類似情況的患者，年齡的限制不會成為手術的阻礙。

對于其中1 例47 歲女性漏斗胸患者，由于治療基礎疾病原因，導致胸壁肋弓結構破壞，漏斗胸加重并出現(xiàn)癥狀。前胸壁特別是肋弓的完整性破壞直接影響到Nuss 手術支點的有效性，也意味著Nuss 手術不適合此例患者［23-24］。鑒于Wang 手術技術特點和前期應用經驗，筆者和患者充分溝通后為其實施標準的Wang 手術。由于骨骼堅硬，在術中應用提拉設備進行了預塑形，以進一步降低應力作用，取得滿意矯形效果，術后癥狀徹底消失。術后隨訪超過18 個月，未出現(xiàn)不適。

綜上所述，Wang 手術采用了與Nuss 手術完全不同的工作原理，在許多方面突破了Nuss 手術的局限性，使其在低齡漏斗胸治療上優(yōu)勢明顯。雖然對于年齡較大、骨骼堅硬的患者，此技術適應性尚不明確，但對于心臟病合并畸形同期手術、心臟術后繼發(fā)畸形、Nuss 術后畸形復發(fā)以及某些特殊病例不宜實施Nuss 手術的漏斗胸患者，Wang 手術是一個不錯的選擇?？陀^上，由于Wang 手術問世時間短，遠期效果仍需要大量臨床驗證和長期隨訪觀察。