商宏偉 李超 孫盛斌 婁霞

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院心胸外科（天津300142）

漏斗胸是最常見的胸廓畸形，其特征性表現(xiàn)為前胸壁凹陷，從而對心臟、肺等內(nèi)臟器官產(chǎn)生壓迫出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；異常的外形也易引發(fā)患者心理障礙［1］。Nuss 手術(shù)作為漏斗胸微創(chuàng)矯治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在臨床應(yīng)用超過20年，并經(jīng)過不斷改良，取得了良好效果［2-3］。但是臨床實(shí)踐中，Nuss 手術(shù)仍有許多局限性問題難以解決，比如手術(shù)年齡限制、術(shù)后復(fù)發(fā)、胸廓發(fā)育限制以及手術(shù)操作風(fēng)險特別是心臟損傷風(fēng)險等［4-6］。2018年，一種全新的漏斗胸微創(chuàng)術(shù)式-Wang 手術(shù)公開報道［7］。該術(shù)式采用完全不同的設(shè)計(jì)原理，可有效突破Nuss 手術(shù)局限性，成為漏斗胸微創(chuàng)治療新選擇。相比于經(jīng)典的Nuss手術(shù)，Wang 手術(shù)應(yīng)用范圍和遠(yuǎn)期效果等都有待于深入廣泛研究。本文將分析總結(jié)我院心胸外科2018年6月以來實(shí)施的28 例漏斗胸Wang 手術(shù)治療效果和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2018年6月到2020年8月，在我院接診的漏斗胸患者中，根據(jù)具體病情、年齡分層和患方需求，選取了28 例實(shí)施Wang 手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)分四種情況：（1）初治低齡患兒：共18 例，其中男13 例，女5 例，年齡最小2.1 歲，最大6.5 歲，平均（3.5 ± 1.3）歲；均為前胸壁凹陷畸形，對稱型14例，非對稱型4 例。（2）Nuss 手術(shù)失敗病例：共4 例，2 例5 歲患兒，外院行Nuss 手術(shù)后分別14 個月和18 個月，畸形無改善，取出原鋼板后改行Wang 手術(shù)；1 例7 歲患兒，Nuss 術(shù)后1年鋼板移位，又行第二次Nuss 手術(shù)術(shù)后1 周，仍矯形不佳，來我院就診，改行Wang 手術(shù)；1 例17 歲男性，Nuss 手術(shù)后8月鋼板移位，重新矯形固定鋼板并加做Wang 手術(shù)；（3）心臟手術(shù)術(shù)后漏斗胸：共5 例，其中2 例先天性室間隔缺損合并漏斗胸，年齡分別為5 歲和8 歲男性；1 例6 歲法洛四聯(lián)癥合并漏斗胸，均在心臟手術(shù)同期行Wang 手術(shù)畸形矯正；2 例為心臟手術(shù)后繼發(fā)的漏斗胸，年齡分別為15 歲和20 歲男性，心臟手術(shù)前胸廓正常，術(shù)后逐漸出現(xiàn)前胸壁凹陷，行Wang 手術(shù)，其中20 歲的病例加做Nuss 手術(shù)，在第三肋間胸骨后放置鋼板撐頂以保證手術(shù)效果；（4）特殊成人病例1 例：47 歲女性，原為輕度漏斗胸，但因患有“腦脊液鼻漏”反復(fù)多次取肋軟骨修補(bǔ)治療，導(dǎo)致肋弓局部缺損和胸骨下段穩(wěn)定性下降，漏斗胸加重并引起臨床癥狀，經(jīng)Wang 手術(shù)矯正后癥狀消失。

所有病例術(shù)前均行胸部CT檢查，顯示心臟不同程度壓迫，Haller指數(shù)范圍3.3 ～7.9（平均4.5±0.8）。16 例存在臨床癥狀：主要表現(xiàn)是呼吸急促、胸悶，活動后加重。術(shù)前查體心臟聽診有5 例存在雜音，心臟超聲8 例存在二尖瓣和三尖瓣輕中度反流（均不包括心臟病患者）；術(shù)后復(fù)查雜音和反流均消失。

1.2 Wang 手術(shù)手術(shù)方法

1.2.1 Wang 手術(shù)設(shè)計(jì)原理Wang 手術(shù)的設(shè)計(jì)是基于提拉原理［7］，見圖1。

圖1 A，胸骨下段和雙側(cè)肋弓部位三個點(diǎn)位貫穿縫合鋼絲；B，預(yù)塑形好的矯形板置入構(gòu)建好的胸廓表面隧道；C，鋼絲提拉凹陷部位貼合矯形板并固定Fig.1 A，Three points of the lower sternum and bilateral rib arch are through the suture wire；B，Pre?molded orthotics are placed into the constructed thoracic surface tunnel；C，Wire pulling concave part is attached to the orthotic plate and fixed

1.2.2 Wang 手術(shù)操作步驟患者平臥位，雙上肢外展90°，胸骨下段劍突前方做正中縱行切口長約1 ～2 cm，分離皮下軟組織直至顯露劍突，在凹陷最低點(diǎn)平面用血管鉗在骨性胸廓外表面分別向左右兩側(cè)鈍性分離，構(gòu)建隧道，以供安放矯形板；充分顯露劍突后，縱行剪開劍突以暴露胸骨后間隙，對膈肌和胸骨之間的組織鈍性游離，充分松解胸骨后凹陷底部區(qū)域，拉鉤適當(dāng)用力拉起胸骨下段，對凹陷周圍進(jìn)行充分預(yù)塑形。以6#帶針鋼絲從劍突下方經(jīng)凹陷胸壁深面做貫穿縫合，其中1 針貫穿胸骨下端，2針分別貫穿兩側(cè)肋弓；取預(yù)先按照患者理想胸廓外形塑形好的適當(dāng)長度的純鈦漏斗胸矯形板，先將鋼板一端放入預(yù)先構(gòu)建的隧道內(nèi)，通過牽拉，將另一端放入對側(cè)部隧道；調(diào)整矯形板位置滿意，提拉預(yù)先縫好的3 針鋼絲，使得凹陷的胸壁與矯形板緊密貼合，以適中的力量將鋼絲固定于矯形板中部，達(dá)到滿意矯形效果；用切口周圍肌肉和軟組織包埋矯形板，縫合皮膚，手術(shù)結(jié)束［7-8］。

對于和心臟手術(shù)同期矯形者，于心臟手術(shù)結(jié)束后關(guān)閉胸骨之前，在凹陷低點(diǎn)平面向兩側(cè)胸壁構(gòu)建隧道，置入矯形板后，再進(jìn)行胸骨合并和鋼絲提拉固定，余操作同前。對于Nuss 手術(shù)后再次手術(shù)病例，先行取出前次手術(shù)的矯形板，然后做劍突前方正中切口，實(shí)施Wang 手術(shù)操作。

1.3 手術(shù)效果評價采用醫(yī)生、患者和家屬三方的評價方法綜合評價漏斗胸手術(shù)效果［9］。對于兒童患者，將其評價權(quán)重委托其他家庭成員，依然采用三方評價量化評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：外觀完全恢復(fù)為3 分，基本恢復(fù)為2 分，無變化為1 分。依據(jù)三方分值相加的總分做出手術(shù)效果最終評價：（1）非常滿意：外觀完全正常，總分8 ～9 分；（2）基本滿意：外觀明顯改善，總分5 ～7 分；（3）不滿意：外觀沒有改變，總分3 ～4 分。

2 結(jié)果

全部28 例患者均以1 條矯形板完成Wang 手術(shù)，操作過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好。除1 例成人患者傷口脂肪液化延期愈合外，其余患者切口均I 期愈合，無嚴(yán)重疼痛等并發(fā)癥。胸廓外觀恢復(fù)正常，按照漏斗胸術(shù)后評價標(biāo)準(zhǔn)：總分9 分者16 例，8 分者12 例，效果評價均為非常滿意（圖2）。術(shù)后住院天數(shù)5 ～14（5.6 ± 1.7）d。所有患者均術(shù)后隨訪，隨訪時間3 ～28 個月，其中6 例初治低齡組患者已于術(shù)后12 ～16 個月內(nèi)拆除矯形板，繼續(xù)隨訪6 ～8 個月。隨訪期間未出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)、鋼板移位等并發(fā)癥。

3 討論

1998年，NUSS報道了漏斗胸微創(chuàng)矯治技術(shù)，開始取代傳統(tǒng)的Ravitch 手術(shù)，成為漏斗胸治療的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。和RAVITCH等開放手術(shù)相比，NUSS手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，如創(chuàng)傷大大降低、切口小而隱蔽、操作簡單等。但隨著臨床實(shí)踐的不斷深入，Nuss 手術(shù)的局限性逐漸顯現(xiàn)出來，雖然經(jīng)過不斷的改良，仍無法克服。其主要的局限性包括［10-11］：（1）年齡限制：年齡太小和太大都不行；（2）胸廓發(fā)育受限：Nuss 的鋼板固定方式會對青春期快速發(fā)育的胸廓產(chǎn)生限制，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)新的畸形；（3）鋼板的移位和變形；（4）鋼板受力局限引起術(shù)后疼痛明顯；（5）遠(yuǎn)離胸骨后的無保護(hù)過鋼板操作導(dǎo)致心臟損傷等致命并發(fā)癥等。其中最大的局限性是年齡限制。Nuss 手術(shù)的理論基礎(chǔ)可以看作為杠桿原理，低齡的患兒胸壁未充分骨化，骨骼硬度無法滿足矯形鋼板的兩側(cè)支點(diǎn)和中間的頂點(diǎn)的有效支撐，從而帶來一系列近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，所以業(yè)界公認(rèn)5 歲以內(nèi)為Nuss 手術(shù)的禁忌。雖然隨著技術(shù)的進(jìn)步，有部分學(xué)者將年齡限制擴(kuò)大至3 周歲，但更小年齡的患兒仍無法實(shí)施有效的微創(chuàng)治療。而3 周歲以內(nèi)低齡漏斗胸患兒，特別是重度畸形患兒家長渴望能盡早完成手術(shù)，既能消除疾病對內(nèi)臟器官壓迫和生長發(fā)育影響，又能最大限度避免對患兒心理影響。而成年人由于骨骼鈣化堅(jiān)硬，也會造成操作困難和手術(shù)失敗，術(shù)前需要嚴(yán)格評估。2018年5月，WANG 等［7］報道了其首創(chuàng)并命名的新術(shù)式Wang 手術(shù)，對21 例小兒漏斗胸進(jìn)行治療，取得良好效果。其最小手術(shù)年齡達(dá)到18 個月，受到廣泛關(guān)注。我院從2018年6月至今對18例低齡漏斗胸患者完成Wang 手術(shù)，年齡最小2 周歲，最大接近7 周歲，均獲得成功［11］。

圖2 Wang 手術(shù)前后對照圖片F(xiàn)ig.2 Pictures Comparison before and after Wang procedure

與Nuss 手術(shù)相比，我們體會Wang 手術(shù)具備如下特點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小、安全性高：只需要劍突部位1個2 cm 左右切口，完全胸腔外操作、直視下游離胸骨后間隙、直接針對凹陷部位進(jìn)行處理。切口數(shù)量明顯少于Nuss 手術(shù)，而且不經(jīng)過胸腔，避免鋼板通過胸骨后心前區(qū)狹窄間隙時對心臟的威脅，鋼板翻轉(zhuǎn)過程中損傷心臟和胸廓內(nèi)動脈等造成嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）操作簡便：Wang 手術(shù)無需胸腔鏡輔助、不需要引導(dǎo)器和翻轉(zhuǎn)器等特殊器械，手術(shù)步驟大大簡化；（3）無管化手術(shù)：手術(shù)過程簡化使得Wang 手術(shù)可不需要任何插管操作，比如氣管插管、尿管、胸腔閉式引流管等，遠(yuǎn)比Nuss 手術(shù)的雙腔氣管插管、胸腔引流管等要簡捷，達(dá)到完全無管化［12-13］；（4）疼痛降低：Wang 手術(shù)凹陷矯正的應(yīng)力均勻地分散在整個前胸壁，而不是像Nuss 手術(shù)局限于三個點(diǎn)上，并且操作過程中無鋼板翻轉(zhuǎn)等操作，不涉及肋骨間隙神經(jīng)卡壓等，所以疼痛明顯減輕；（5）矯形效果完美：Wang 手術(shù)直接針對凹陷操作，可完全按照預(yù)先設(shè)計(jì)完成主動模板塑形；Nuss手術(shù)操作部位則遠(yuǎn)離凹陷，通過翻轉(zhuǎn)鋼板完成塑形，屬于被動塑形，往往不能達(dá)到預(yù)期；（6）胸廓發(fā)育不受限制：Wang 手術(shù)的矯形板“漂浮”在胸廓外表面，固定位置在中間部位，應(yīng)力合理分散于雙側(cè)多根肋骨，整個胸廓生長發(fā)育不受限制，避免出現(xiàn)繼發(fā)畸形；（7）打破年齡低限：Wang 手術(shù)的提拉原理解決了低齡患兒胸壁過軟對Nuss 手術(shù)限制問題，只需施加較小的拉力即可將凹陷部位拉起，達(dá)到治療效果，滿足更低年齡患兒治療需求。Wang手術(shù)設(shè)計(jì)之初是為解決3 歲以內(nèi)低齡漏斗胸及時手術(shù)的問題，但在實(shí)踐過程中，我們根據(jù)患者實(shí)際情況和需求將年齡的上限適當(dāng)放寬，本組初治患兒組中，最大年齡7 周歲，也取得了滿意效果。

Wang 手術(shù)術(shù)后鋼板留置時間需要探討。Nuss手術(shù)后鋼板留置時間一般掌握在3年以上，接受Wang 手術(shù)患者平均年齡更小，容易塑形，可縮短鋼板留置時間，避免時間過長帶來的相關(guān)問題［14-16］。本組有6 例患兒術(shù)后12 個月以上即拆除鋼板，拆板后目前最短隨訪也超過6 個月，未出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)。但最佳的鋼板留置時間需要大量的臨床數(shù)據(jù)和更長的隨訪時間加以確定和驗(yàn)證，仍有待于進(jìn)一步深入觀察研究。

此外，本研究也將Wang 手術(shù)應(yīng)用于合并有先天性心臟病同期手術(shù)的患者、心臟病術(shù)后繼發(fā)漏斗胸的患者和Nuss 手術(shù)后畸形復(fù)發(fā)或手術(shù)失敗的患者。這種嘗試的出發(fā)點(diǎn)是基于如下考慮［17-20］：（1）先心病合并漏斗胸患者，心臟手術(shù)縱劈胸骨入路，更加方便Wang 手術(shù)操作，不需要額外切口，更不需要Nuss 手術(shù)那樣經(jīng)過雙側(cè)胸腔，既簡便又安全地同期完成手術(shù)；（2）心臟手術(shù)繼發(fā)漏斗胸者，由于前期心臟手術(shù)胸骨劈開后會造成心臟和胸骨的緊密粘連，Nuss 手術(shù)通過鋼板和鋼板翻轉(zhuǎn)過程中心臟損傷風(fēng)險大增，而Wang 手術(shù)可以通過劍突下入路直視游離胸骨后間隙的粘連，增加手術(shù)安全性；（3）Nuss 手術(shù)后復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)時，雖然可以選擇再次Nuss 手術(shù)，但反復(fù)胸骨后操作和之前手術(shù)造成胸骨和心包粘連，手術(shù)風(fēng)險激增，對醫(yī)生的技術(shù)和心理要求更高［21］。Wang 手術(shù)的設(shè)計(jì)能很好地規(guī)避上述風(fēng)險，這也是我們?yōu)檫@類患者選擇Wang 手術(shù)的最根本原因［22］。實(shí)踐證明，這兩組共9 例患者均取得良好效果，特別是兩例心臟術(shù)后繼發(fā)漏斗胸患者，年齡15 歲患者采用單純Wang 手術(shù)，年齡20 歲者由于骨骼堅(jiān)硬，在Nuss 手術(shù)基礎(chǔ)上加做Wang 手術(shù)，均獲滿意效果?？梢妼τ诖嬖陬愃魄闆r的患者，年齡的限制不會成為手術(shù)的阻礙。

對于其中1 例47 歲女性漏斗胸患者，由于治療基礎(chǔ)疾病原因，導(dǎo)致胸壁肋弓結(jié)構(gòu)破壞，漏斗胸加重并出現(xiàn)癥狀。前胸壁特別是肋弓的完整性破壞直接影響到Nuss 手術(shù)支點(diǎn)的有效性，也意味著Nuss 手術(shù)不適合此例患者［23-24］。鑒于Wang 手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)和前期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，筆者和患者充分溝通后為其實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的Wang 手術(shù)。由于骨骼堅(jiān)硬，在術(shù)中應(yīng)用提拉設(shè)備進(jìn)行了預(yù)塑形，以進(jìn)一步降低應(yīng)力作用，取得滿意矯形效果，術(shù)后癥狀徹底消失。術(shù)后隨訪超過18 個月，未出現(xiàn)不適。

綜上所述，Wang 手術(shù)采用了與Nuss 手術(shù)完全不同的工作原理，在許多方面突破了Nuss 手術(shù)的局限性，使其在低齡漏斗胸治療上優(yōu)勢明顯。雖然對于年齡較大、骨骼堅(jiān)硬的患者，此技術(shù)適應(yīng)性尚不明確，但對于心臟病合并畸形同期手術(shù)、心臟術(shù)后繼發(fā)畸形、Nuss 術(shù)后畸形復(fù)發(fā)以及某些特殊病例不宜實(shí)施Nuss 手術(shù)的漏斗胸患者，Wang 手術(shù)是一個不錯的選擇?？陀^上，由于Wang 手術(shù)問世時間短，遠(yuǎn)期效果仍需要大量臨床驗(yàn)證和長期隨訪觀察。