梅宇波 張明亮 張平 肖志英 周友清

江蘇省張家港市第三人民醫(yī)院1骨科，2超聲科（江蘇張家港215611）

2011年顧玉東［1］提出腕管綜合征（CTS）嚴(yán)重程度的分型，為開展臨床治療和療效分析提供了重要依據(jù)。臨床嚴(yán)重程度是影響療效的重要因素之一［2］，因此CTS 分型受到臨床醫(yī)生的密切關(guān)注。肌電圖是CTS 診斷公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但漏診率達(dá)25%［3］，高頻超聲診斷CTS 有無痛、方便和價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)［3-12］。超聲和肌電圖聯(lián)合應(yīng)用使診斷效率顯著提高，兩者具有相互補(bǔ)充作用［4］。目前正中神經(jīng)豌豆骨水平截面積（cross?sectional area，CSA）是最常用的超聲分型診斷指標(biāo)，然而，其標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一［4-10］?？紤]到個(gè)體差異可能是造成標(biāo)準(zhǔn)不一致的重要原因［6］，本研究擬通過求得腕管內(nèi)兩個(gè)水平的截面積之差值，以有效減少個(gè)體差異的影響，評(píng)估其在CTS 臨床分型中的價(jià)值，為臨床CTS 的超聲診斷分型提供參考標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2018年1月至2019年4月以臨床加肌電圖診斷為CTS 的31 例52 側(cè)為研究對(duì)象，按照2011年顧玉東［1］CTS 分型標(biāo)準(zhǔn)，分為輕度24 側(cè)（組2）、中度18 側(cè)（組3）及重度10 側(cè)（組4）。20 例40 側(cè)無CTS 表現(xiàn)者為對(duì)照組（組1）。各組均排除糖尿病、腎功能減退、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能不全和懷孕患者等其他疾病。CTS組與對(duì)照組性別、年齡均相匹配。超聲醫(yī)生行單盲處理，對(duì)兩組的臨床和肌電圖信息均不知情。本前瞻性研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器和操作方法應(yīng)用美國GE 公司LOGIC E9 型號(hào)超聲診斷儀，探頭頻率7 ～15 MHz，檢查設(shè)為肌肉骨骼。矢狀位觀察腕管內(nèi)正中神經(jīng)腕管豌豆骨、鉤狀溝二個(gè)水平正中神經(jīng)橫截面積，分別記為CSA1、CSA2。計(jì)算差值（△值）△豆骨、鉤狀1?CSA2?；颊呔扇∽?，手指休息位、前臂旋后，腕管不加壓，截面積計(jì)算方法參照高回聲神經(jīng)內(nèi)緣畫線為標(biāo)準(zhǔn)，以減少抽樣誤差。同一高年資超聲醫(yī)生執(zhí)行全部操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法觀察組和對(duì)照組截面積和截面積差值均數(shù)差異的比較采取單因素方差分析，如差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)行組間比較。繪制成對(duì)的ROC 曲線，包括對(duì)照組與輕度組、輕度組與中度組、中度組和重度組，約登法分別確定輕度、中度和重度CTS 的兩個(gè)診斷指標(biāo)的臨界值，和臨界值下相應(yīng)的敏感度、特異度。分別比較對(duì)照組與輕度CTS、輕度和中度CTS、中度和重度CTS 的兩個(gè)診斷指標(biāo)的曲線下面積，比較兩者的診斷準(zhǔn)確性。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素方差分析和ROC 曲線均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腕管超聲結(jié)果腕管超聲結(jié)果顯示，正常組CSA1與CSA2的差值差異較小（圖1A），在CTS 組隨著分型嚴(yán)重程度的增加，截面積差值差異越大（圖1B?D）。

2.2 四組CSA1和△SA 的檢測(cè)結(jié)果觀察組各分組和對(duì)照組的CSA1和△面積差組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（CSA1：F= 94.71，P＜0.001；△CSA：F=64.44，P＜0.001），兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 CSA1 和△SA 分別作為分型指標(biāo)時(shí)的臨界值ROC 曲線分析，CSA1診斷CTS 輕、中及重度分型的臨界值分別為11.1、15.2、17.3 mm2；△CSA 診斷CTS 輕、中及重度分型的臨界值分別為2.3、3.2、5.1 mm2（表2）。分別比較對(duì)照組與輕度組、輕度組與中度組、中度組與重度組之間的曲線下面積，△CSA 比CSA1的診斷效率更高（表3）。

3 討論

圖1 正常與輕中重度CTS 的正中神經(jīng)超聲圖Fig.1 sonography of the median nerve in normal nerve，light，moderate and severe CTS

表1 輕、中、重度CTS 和對(duì)照組的CSA1和△SA 組Tab.1 CSA1和△△A 組的度CTSerate and dian nerve light，medium and heavy CTS group±s，mm2

表1 輕、中、重度CTS 和對(duì)照組的CSA1和△SA 組Tab.1 CSA1和△△A 組的度CTSerate and dian nerve light，medium and heavy CTS group±s，mm2

分組 側(cè)數(shù)CSA1△CSA組1408.2±0.20.3組22411.0±1.01.90組3組4 18 10 14.8±4.8 17.0±7.0 2.98 4.80

表2 CSA1與△CSA 的臨界值和其對(duì)應(yīng)的敏感性和特異性Tab.2 The critical values of the CSA1 and △CSA and their corresponding specificity and sensitivity

表3 組與組之間CSA1與△SA 的曲線下面積與95%CITab.3 The area under the curve and its 95%confidence interval of the CSA1 and △CSA between groups

CTS 是骨科領(lǐng)域的常見病和多發(fā)?。?-5］，其主要原因可能與手部重復(fù)運(yùn)動(dòng)的職業(yè)相關(guān)［5］。臨床分型是CTS 診斷和治療的必要條件，肌電圖一直被認(rèn)為是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來所受挑戰(zhàn)不少［8］。FOWLER 等［3］認(rèn)為神經(jīng)肌電圖假陰性為25%，漏診率太大很難被接受。而超聲診斷CTS 近年來很受臨床關(guān)注，TORRES?COSTOSO 等［6］甚至提出B 超可作為CTS 的一線診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為超聲雖不能替代肌電圖，但可作為CTS 診斷的重要補(bǔ)充。但是，對(duì)CTS 嚴(yán)重程度的分型，超聲指標(biāo)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

國內(nèi)外學(xué)者常用CSA作為分型依據(jù)［8］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CSA 臨界值分別為11.1、14.2、16.3 mm2，可判斷為輕、中和重度。但俞淼等［9］的檢測(cè)結(jié)果顯示CTS 輕、中、重度分別為13、15、19 mm2；ROOMIZADEH 等［12］的系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，輕中重度CTS的CTS分別為11.64、13.74、16.80 mm2。因結(jié)果差別巨大，給臨床分型判斷造成很大困惑。而截面積差別之所以這么大，其原因可能與患者的身高、體質(zhì)量和性別等個(gè)體差異有關(guān)［7］。為減少個(gè)體差異的影響，本研究將神經(jīng)截面積作差值處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其臨界值分別為2.3、3.2、5.1 mm2判斷為CTS 輕、中、重度，且其特異性和敏感性高于單純的CSA1，進(jìn)一步的ROC曲線下面積分析提示△線下面在總體上比CSA1診斷效率更高，因此，截面積差值可能是臨床CTS 分型更為合適的超聲參考指標(biāo)。

本研究注意點(diǎn)：（1）CTS 組入選標(biāo)準(zhǔn)為臨床表現(xiàn)加肌電圖，而對(duì)照組僅為臨床標(biāo)準(zhǔn)而未作肌電圖，存在部分偏倚，可能影響研究結(jié)論的可靠性。（2）本課題主要研究截面積和截面積差值，未涉及超聲其他檢測(cè)指標(biāo)，如扁平率、腕橫韌帶厚度等，這些指標(biāo)可作為今后研究的方向。（3）因超聲可能受操作者測(cè)量方法、機(jī)器分辨率等因素影響，故存在一定缺陷。（4）目前為止，肌電圖仍作為診斷CTS 最重要的客觀依據(jù)，超聲診斷技術(shù)可作為重要補(bǔ)充。