喬麗，崔宜棟，林俊豪，朱磊

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院手足外科，山東 濟南 250012)

并指(趾)畸形是指相鄰指部分或全部組織融合的先天性畸形。文獻報道并指的發(fā)病率為1/2 000～1/3 000，為常染色體顯性遺傳[1-2]。當(dāng)包括指甲在內(nèi)的手指完全相連時，稱為完全性并指，當(dāng)并聯(lián)手指的皮膚相連時稱為不完全并指。單純并指為手指由皮膚軟組織連接；復(fù)雜性并指為手指除皮膚軟組織相連外，還有骨性或軟骨連接，大多數(shù)并指需要手術(shù)治療。手術(shù)的目的是建立一個正常的指蹼，改善手指的外觀，恢復(fù)手指功能[2]。傳統(tǒng)的并指分指手術(shù)常因側(cè)部皮膚缺乏而需要自體植皮。移植皮膚瘢痕可能導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮，影響手指的外觀和功能。1978年，Gudushauri等[3]報道應(yīng)用外固定架治療并指分指。2008年，Shevtsov等[4]報道了他使用特殊固定器治療并指的經(jīng)驗。2015年，梅海波等[5]報道了使用新型外分離器治療兒童并指的療效。但是上述外固定架均比較笨重，使用過程中有損傷肌腱的可能。我們自2016年1月至2020年1月使用簡易微型Ilizarov外固定牽伸裝置輔助治療7例單純性并指(趾)，獲得良好臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2016年1月至2020月1月共收治7例單純性并指(趾)患兒，男4例，女3例；年齡1.5～6.0歲，平均(3.0±1.6)歲；左側(cè)2例，右側(cè)5例；2例為中環(huán)指完全并指，3例為環(huán)小指完全并指，2例為足趾3/4趾并趾；7例均為單純并指(趾)，與所有患兒家長均充分溝通，同意手術(shù)方案，告知了外固定技術(shù)可能的并發(fā)癥，如克氏針拔出、針道感染、瘢痕愈合、屈曲攣縮、活動范圍縮小、需要再次手術(shù)等。

1.2 外固定架設(shè)計 外固定裝置由2枚克氏針、1個螺紋桿和4個螺母組成(見圖1)。螺紋桿長約7 cm。4個螺母可以通過調(diào)節(jié)兩端的螺紋逐漸延長，每個螺母都有凹槽與克氏針相匹配。

1.3 手術(shù)設(shè)計與方法 患者取仰臥位，全身麻醉，上肢外展，用電鉆將0.8 mm克氏針從并指的末節(jié)縱穿至近節(jié)指骨基底部(見圖2)，術(shù)中透視確認位置良好后安裝外固定牽伸裝置(見圖3)。支具保護患肢，穩(wěn)定腕或踝關(guān)節(jié)，避免碰撞。固定后3d，以每天1～2 mm的速度通過延長棒進行牽張，每4 h旋轉(zhuǎn)螺母的一個面，每天6次。可以使用雙氯芬酸凝膠減輕患處皮膚疼痛。

注意觀察手指血運和臨床檢查，包括指端感覺、牽引的皮膚狀況、針孔等。每天測量并記錄并指間距離。牽引并指的周長等于相鄰兩手指的周長之和。當(dāng)獲得足夠的皮膚時，可以進行第2次手術(shù)，行并指分離。

患者仰臥位，全身麻醉，設(shè)計指蹼雙翼皮瓣[6]，指側(cè)方設(shè)計“Z”字皮瓣重建手指。靜脈使用廣譜抗生素預(yù)防感染。手術(shù)后定期更換敷料，2周后拆除縫線開始功能鍛煉。患兒行主動或被動手指功能鍛煉，定期復(fù)查，以期達到最佳屈伸功能。

圖3 安裝外固定牽伸裝置

1.4 評價方法 術(shù)后1、3、6、12個月進行隨訪，醫(yī)生評估手指外觀、瘢痕質(zhì)量、指蹼瘢痕爬移、手指主動活動范圍等[7-8]，瘢痕情況采用溫哥華評分進行評價。家長根據(jù)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛(0分=無疼痛，10分=劇烈、持續(xù)疼痛)、外觀(0分=完美外觀，10分=美學(xué)上不可接受)和功能(0分=無限制，10分=嚴(yán)重限制)。

2 結(jié) 果

本研究共納入7例患者，隨訪時間10～16個月，平均(12.0±2.3)個月。外固定時間16～27 d，平均(20.3±3.5)d。所有病例均通過皮膚牽伸獲得充足皮源，分指采用雙翼皮瓣、三角皮瓣和“Z”字皮瓣，無需皮膚移植。所有病例均未發(fā)現(xiàn)皮膚壞死。采用門診訪視、電話隨訪、微信隨訪等方式對患者進行隨訪。在最后一次隨訪中，溫哥華評分0～2分，平均(0.6±0.8)分。色素沉著、柔韌性和指蹼高度的平均分為(0.4±0.5)分、(0.1±0.3)分和(0.3±0.5)分。家長提供的VAS評分為：疼痛1～4分，平均(2.0±1.2)分；外觀0～2分，平均(0.7±0.8)分；功能0～1分，平均(0.4±0.5)分。所有患者掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈伸活動良好，術(shù)后均無瘢痕攣縮并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好。

典型病例為一5歲女性患兒，右手中環(huán)指并指，一期行微型外固定架牽伸器固定，外固定器固定23 d后行并指分指+背側(cè)雙翼皮瓣+掌側(cè)三角皮瓣+指體側(cè)方“Z”字成形術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)滿意(見圖4～7)。

圖4 術(shù)前手外觀及X線片示右手中環(huán)指并指 圖5 術(shù)中安裝外固定器

圖6 并指分指，設(shè)計局部皮瓣，不需要植皮

圖7 術(shù)后6個月功能外觀滿意

3 討 論

并指(趾)畸形治療的目的是重建一個外觀良好、功能正常的手指或足趾，目前臨床使用的方法大多需要自體皮膚移植，可能會發(fā)生供體和受體部位的并發(fā)癥，包括疤痕攣縮、色素沉著、毛發(fā)生長和指蹼增高。不植皮的分指手術(shù)技術(shù)仍在持續(xù)探索中[9-10]。皮下組織脂肪剔除和良好的皮瓣設(shè)計是并指矯治的主要原則。皮下組織脂肪剔除時需要注意避免神經(jīng)血管束損傷，一般選擇性去除大顆粒的脂肪，可以在顯微鏡下仔細操作。簡單的并指沒有累及到近指間關(guān)節(jié)時，可以利用皮瓣設(shè)計將手指充分分離，并適當(dāng)加深指蹼，并不需要植皮。但是當(dāng)并指累及到遠側(cè)指間關(guān)節(jié)時，因為局部軟組織較少，通過皮瓣設(shè)計很難獲得足夠的皮膚覆蓋相鄰手指的側(cè)緣，通常會將有限的皮膚覆蓋優(yōu)勢側(cè)的手指，另一指只能植皮或者皮瓣修復(fù)。如何獲得足夠高質(zhì)量的皮膚是迫切需要解決的問題。用微型Ilizarov外固定牽伸裝置牽伸皮膚軟組織是解決該問題的一種好方法[11]。

2008年，Shevtsov等[4]報道使用一種特殊固定器治療并指的經(jīng)驗，這種固定器并沒有得到普遍應(yīng)用，因為患者必須接受長達45 d的外固定器治療。梅海波等[5]報道了一種新型外固定器治療兒童并指的方法，平均固定時間(包括牽伸時間)為43 d，雖然取得了良好的外觀和功能，但是該裝置非常復(fù)雜，背側(cè)穿針時會損傷肌腱，影響了臨床推廣。我們設(shè)計了一種更為簡易的微型外固定牽伸裝置，應(yīng)用于臨床后效果良好。

本組7例患者均為1歲以上的單純并指(趾)，考慮如果患兒太小，骨骼細小會導(dǎo)致克氏針固定不牢靠，容易被拔出而導(dǎo)致手術(shù)失敗。我們使用的是0.8 mm的克氏針自末節(jié)縱行貫穿至近節(jié)指骨基底部，可以提供足夠的強度，減少手指關(guān)節(jié)的損傷。與傳統(tǒng)掌背側(cè)固定方法相比，克氏針縱行貫穿手指，沒有穿過伸、屈肌腱，避免了肌腱損傷和手術(shù)后肌腱黏連的發(fā)生。雖然鋼針貫穿了指間關(guān)節(jié)，但0.8 mm細鋼針對手指功能的影響很小。采用高分子支具保護鋼針和患肢，可以有效避免克氏針的拔出。如果患者感覺疼痛，可以適當(dāng)延長開始牽引的時間。依從性差的患兒更加需要佩帶外固定護具。采用雙氯芬酸凝膠局部外用可以緩解牽拉手指時的疼痛?；純禾弁纯摁[比較劇烈時，需要停止外固定架的牽伸直到疼痛緩解后再開始牽伸。在我們的研究中，皮膚牽伸的時間范圍為16～27 d，外固定佩戴的平均時間為(20.3±3.5)d，手指關(guān)節(jié)固定時間相對較短，隨訪時所有患指(趾)活動和的功能均獲得了良好恢復(fù)。

基于張力-應(yīng)力法則，我們設(shè)計使用的微型Ilizarov外固定牽伸裝置緩慢牽張并指(趾)間皮膚，構(gòu)型簡單、護理方便，可以獲得充足皮源。通過Ⅱ期手術(shù)分離并指(趾)時不容易損傷血管神經(jīng)束，不再需要游離植皮，降低了皮瓣壞死的風(fēng)險，可以使手指功能得到明顯改善，是治療單純性并指的一種有效方法。