高陽(yáng)，王偉，王公奇，王興義，王華民

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.北京昌平圣濟(jì)骨傷醫(yī)院骨科，北京 昌平 102206；3.陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院骨科二區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453000)

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，由于多數(shù)由高能量所致，故常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，治療不當(dāng)甚至可出現(xiàn)術(shù)后感染性骨壞死及化膿性踝關(guān)節(jié)炎，其后期的治療在臨床上較為棘手[1]?；仡櫺苑治霰本┎绞?jì)骨傷醫(yī)院2004年6月至2017年12月采用壞死骨切除、周圍病灶清理、閉合式對(duì)流沖洗及Ilizarov技術(shù)骨搬移治療Pilon骨折術(shù)后感染性骨壞死12例，達(dá)到對(duì)接點(diǎn)骨愈合，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性或閉合性Pilon骨折術(shù)后；(2)術(shù)后局部竇道形成，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者；(3)伴有感染性骨壞死者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Plion骨折術(shù)后不伴有骨感染者；(2)皮膚軟組織缺損可用皮瓣移植修復(fù)者；(3)合并有糖尿病、肝腎功能不全等基礎(chǔ)性疾病不能耐受手術(shù)者；(4)有精神類疾病等不能配合治療者。

本研究共12例患者，其中男8例，女4例；左側(cè)5例，右側(cè)7例；年齡36～69歲，平均(51±10)歲。致傷原因：交通傷8例，墜落傷4例。開放性骨折9例，閉合性骨折3例。9例患者Gustilo分型為Ⅲ型，3例患者AO分型為C型。12例患者均培養(yǎng)出致病菌，分別是金黃色葡萄球菌8例(耐甲氧西林2例)，大腸埃希氏菌3例，銅綠假單胞菌1例。壞死骨長(zhǎng)度為2～8 cm，平均5 cm。6例合并化膿性踝關(guān)節(jié)炎，1例出現(xiàn)距骨壞死。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)X線檢查、MRI檢查、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)以上結(jié)果確定骨壞死切除長(zhǎng)度。常規(guī)輔助應(yīng)用中藥消炎散浸泡患足，達(dá)到抗感染、創(chuàng)面清潔、活血化瘀及消炎止痛的功效。

1.2.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，大腿上安置下肢止血帶。清理髓腔內(nèi)炎性肉芽組織，徹底切除壞死骨，直到斷端看到出血，若伴有壞死的腓骨也同時(shí)切除。徹底切除踝關(guān)節(jié)炎性滑膜，如有壞死的距骨也同時(shí)切除。殘腔內(nèi)放置對(duì)流持續(xù)沖洗管，保證術(shù)后持續(xù)沖洗。脛骨結(jié)節(jié)下截骨，一期截骨8例，二期截骨4例，均安置Ilizarov外固定支架固定。延長(zhǎng)方法：骨搬移法(bone transport，BT)4例，急性短縮延長(zhǎng)法(acute shortening distraction，ASD)3例，ASD法+BT法5例。壞死骨切除后的對(duì)接點(diǎn)：脛骨下端至少有2 cm正常骨，脛骨和脛骨對(duì)接7例；對(duì)于脛骨下端骨壞死，采用脛骨和距骨對(duì)接1例；脛骨下端和距骨都?jí)乃?，脛骨和跟骨?duì)接4例。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患肢疼痛及血運(yùn)，如患肢有不能緩解的痛疼或血運(yùn)障礙，應(yīng)立即解除加壓固定，尤其是術(shù)中采用一期短縮的患者，需要解除短縮部位的加壓。用生理鹽水進(jìn)行閉合式對(duì)流沖洗，每天3000mL，持續(xù)沖洗2～3周。術(shù)后10～14 d開始骨搬移，每天0.6～1.0 mm，分4次進(jìn)行。定期X線復(fù)查，觀察骨延長(zhǎng)段骨皮質(zhì)化情況，決定骨搬移的速度。等到對(duì)接點(diǎn)骨愈合及延長(zhǎng)段骨皮質(zhì)化完成，拆除外固定支架佩戴支具1～2個(gè)月。術(shù)后1年來(lái)院復(fù)診1次，1年后每2年復(fù)診1次，5年后電話隨訪。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(America orthopedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評(píng)分對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)應(yīng)用疼痛，功能和自主活動(dòng)、支撐情況，最大步行距離，地面步行，異常步態(tài)，前后活動(dòng)，后足活動(dòng)，踝-后足穩(wěn)定性，足部對(duì)線9項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。分值范圍為0～100分，分值越高提示踝-后足功能越好，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

2 結(jié) 果

12例炎癥全部治愈，對(duì)接骨端均達(dá)到愈合。其中，脛骨和脛骨對(duì)接7例，踝關(guān)節(jié)功能良好；脛骨與距骨對(duì)接1例，能全負(fù)重行走；脛骨和跟骨對(duì)接的4例，踝關(guān)節(jié)固定，輕度跛行，無(wú)疼痛，可獨(dú)步行走，骨延長(zhǎng)2～8 cm，骨皮質(zhì)化完成。全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～14年，平均隨訪時(shí)間(8±3)年，炎癥未復(fù)發(fā)。末次隨訪采用AOFAS評(píng)分[2]對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，脛脛對(duì)接組平均(88.8±3.2)分，脛距融合組65分，脛跟融合組平均(62.8±4.2)分。

典型病例一為34歲女性患者，左Pilon骨折Gustil ⅢB型、術(shù)后感染性骨壞死、骨外露、細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希氏菌。術(shù)中切除壞死骨，Ilizarov支架外固定，脛骨結(jié)節(jié)下截骨，BT法骨延長(zhǎng)，延長(zhǎng)8 cm、脛骨和脛骨對(duì)接。術(shù)后8個(gè)月延長(zhǎng)段骨皮質(zhì)化，對(duì)接點(diǎn)愈合(見(jiàn)圖1～6)。典型病例二為41歲男性患者，右Pilon骨折Gustilo ⅢB型，術(shù)后感染性骨壞死、化膿性踝關(guān)節(jié)炎，距骨骨髓炎，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后，細(xì)菌培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。術(shù)中切除壞死骨7 cm，踝關(guān)節(jié)病灶清除，切除壞死距骨，Ilizarov支架外固定，脛骨結(jié)節(jié)下截骨，脛骨跟骨對(duì)接，閉合式對(duì)流沖洗。術(shù)后8個(gè)月延長(zhǎng)段骨皮質(zhì)化，對(duì)接點(diǎn)愈合(見(jiàn)圖7～12)。

3 討 論

Pilon骨折占下肢骨折的1%～6%，脛骨遠(yuǎn)端骨折的5%～10%[3-4]。開放粉碎性骨折、干骺端不同程度的壓縮及高度不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重性損傷均是Pilon骨折的特征。脛骨內(nèi)側(cè)表面約1/3僅有少量軟組織覆蓋，缺乏肌肉組織的保護(hù)，高能量外力可致局部軟組織損傷，處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)皮膚壞死、脛腓骨外露、感染性骨壞死、骨髓炎及化膿性關(guān)節(jié)炎，甚至?xí)?dǎo)致截肢[5-6]。

3.1 術(shù)中治療方法 手術(shù)方式分為BT、ASD、BT+ASD[7-9]。本組應(yīng)用BT法4例，ASD法3例，BT+ASD法5例。應(yīng)用ASD法一期短縮4～5cm，手術(shù)后必須嚴(yán)密觀察有無(wú)不能緩解的疼痛及血循環(huán)阻礙；如發(fā)現(xiàn)不能緩解疼痛，應(yīng)立即解除加壓固定，直到疼痛和循環(huán)障礙完全解除。對(duì)接方法選擇：根據(jù)骨壞死的程度確定3種壞死骨切除后的對(duì)接方法，(1)脛骨下端有2 cm以上的正常骨，可采用脛骨和脛骨對(duì)接，能夠保存踝關(guān)節(jié)功能；(2)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壞死合并化膿性踝關(guān)節(jié)炎時(shí)，采用脛骨和距骨對(duì)接、脛距融合術(shù)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失，但能負(fù)重獨(dú)步行走；(3)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和距骨壞死時(shí)，采用脛跟骨融合[10-11]。這種對(duì)接方法能夠恢復(fù)下肢部分功能，不僅適合Pilon骨折術(shù)后骨壞死，更適合足踝部污染嚴(yán)重骨折的修復(fù)與重建。截骨時(shí)間：局部炎癥輕、離病灶較遠(yuǎn)時(shí)采用一期截骨；局部炎癥較重、離病灶近時(shí)采用二期截骨，即炎癥治愈后再截骨。閉合式對(duì)流沖洗術(shù)也是治療該病的重要方法，它已被廣泛應(yīng)用于四肢骨感染的治療[12]。手術(shù)一期病灶清理，壞死骨切除后，應(yīng)用閉合性對(duì)流沖洗可保持?jǐn)喽饲鍎?chuàng)處清潔，防止細(xì)菌滯留，有利于肉芽生長(zhǎng)及傷口愈合[12]。

圖1 術(shù)前大體照可見(jiàn)內(nèi)踝皮膚破損、壞死骨外露 圖2 術(shù)前X線片示脛骨遠(yuǎn)端骨折不愈合，骨質(zhì)增生、硬化 圖3 術(shù)中X線片示脛骨結(jié)節(jié)下截骨

圖4 術(shù)后3 d X線片示8 cm截骨區(qū)域與脛脛對(duì)接點(diǎn) 圖5 術(shù)后7個(gè)月拆架后大體照可見(jiàn)內(nèi)踝皮膚瘢痕化愈合 圖6 術(shù)后7個(gè)月拆架后X線片示延長(zhǎng)段骨皮質(zhì)化，對(duì)接點(diǎn)愈合

圖7 術(shù)前大體照示內(nèi)踝竇道流膿 圖8 術(shù)前X線片示踝關(guān)節(jié)骨折未愈合，骨質(zhì)增生、硬化 圖9 術(shù)中大體照示Ilizarov架外固定下小腿短縮 圖10 術(shù)后3 d X線片示7 cm截骨區(qū)域與脛跟對(duì)接點(diǎn)

圖11 術(shù)后8個(gè)月大體照可見(jiàn)雙下肢等長(zhǎng)，右踝關(guān)節(jié)皮膚瘢痕化愈合 圖12 術(shù)后8個(gè)月拆架后X線片示延長(zhǎng)段骨皮質(zhì)化，對(duì)接點(diǎn)愈合

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng) (1)壞死骨必須全部切除，切除面要看到出血點(diǎn)；(2)用刮匙通過(guò)斷端對(duì)髓腔進(jìn)行病灶清除；(3)踝關(guān)節(jié)發(fā)炎的滑膜必須徹底切除；(4)如果距骨出現(xiàn)炎性壞死也須摘除，否則容易殘留感染病灶；(5)閉合性對(duì)流沖洗要注意管道管理，特別要觀察預(yù)防漏水和管道堵塞；(6)外固定架固定時(shí)注意對(duì)接點(diǎn)，通過(guò)上下環(huán)合理穿針調(diào)節(jié)螺桿，保持力線，甚至全程透視下操作，避免成角畸形發(fā)生。

3.3 Ilizarov技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) (1)通過(guò)一期手術(shù)，治愈炎癥和修復(fù)骨缺損。與傳統(tǒng)治療方法相比避免反復(fù)多次手術(shù)，治療周期明顯縮短；(2)通過(guò)死骨切除、閉合式對(duì)流沖洗能夠在短時(shí)期內(nèi)治愈炎癥，減少抗生素的用量；(3)通過(guò)脛骨與遠(yuǎn)端正常骨的融合保持足踝部負(fù)重功能，最大程度地保留了踝和后足的功能；(4)炎癥復(fù)發(fā)率低或者不復(fù)發(fā)；(5)可以修復(fù)較大的骨缺損，避免截肢。

綜上所述，采用壞死骨切除、周圍病灶清理、閉合式對(duì)流沖洗及Ilizarov技術(shù)骨搬移，治療12例Pilon骨折術(shù)后感染性骨壞死，具有治療徹底、骨愈合可靠及最大程度地保存足踝部功能的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上進(jìn)一步推廣。