秦泗河，郭保逢，石磊，王棟，張永紅*

(1.國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院，北京 100176；2.清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院矯形骨科，北京 100022；3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

近20年來(lái)，以Ilizarov技術(shù)為代表的骨外固定技術(shù)在中國(guó)大陸的應(yīng)用呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，被廣泛應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷的急診救治、肢體殘缺畸形的修復(fù)重建及骨科疑難疾病的治療。但由于缺乏相應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)，骨外固定技術(shù)在臨床應(yīng)用過(guò)程中亂象叢生，以至于出現(xiàn)了許多本可以避免的嚴(yán)重并發(fā)癥，限制外固定技術(shù)的臨床應(yīng)用。為了更好地推廣骨外固定技術(shù)，減少不規(guī)范使用引起的臨床問(wèn)題和并發(fā)癥，有必要制訂一套嚴(yán)密的骨外固定技術(shù)應(yīng)用規(guī)范與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，為骨科醫(yī)師提供參考。作者從1988年開(kāi)始應(yīng)用和研究骨外固定技術(shù)，經(jīng)過(guò)不斷積累和總結(jié)，從適應(yīng)證、術(shù)前檢查、制定手術(shù)方案、術(shù)后管理等多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)臨床應(yīng)用流程施行質(zhì)量控制，將流程中各環(huán)節(jié)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判和規(guī)避，形成了一套完整的臨床應(yīng)用規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1988年1月至2017年12月作者團(tuán)隊(duì)使用骨外固定技術(shù)治療肢體畸形患者8 113例，其中男4 487例，女3 626例；年齡1.3～82.0歲，平均(23.8±21.4)歲；上肢152例，下肢7 961例，其中髖關(guān)節(jié)259例，大腿230例，單純膝關(guān)節(jié)1985例，單純小腿357例，單純足踝4026例，同時(shí)合并膝、小腿畸形者580例，同時(shí)合并膝、足踝畸形者676例。外固定器種類(lèi)包括夏氏組合式外固定器4 725套，Ilizarov環(huán)式外固定器3 388套，Orthofix單臂外固定器64套，Taylor計(jì)算機(jī)輔助六軸空間外固定器5套，其中組合式外固定器與環(huán)式外固定器Ⅰ期聯(lián)合應(yīng)用69套。治療病種包含脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、腦性癱瘓、脊柱裂后遺癥、外傷后遺癥、先天性肢體畸形等150余種疾病所引起的各種肢體骨與關(guān)節(jié)畸形。

1.2 方法 臨床實(shí)踐中，作者歸納出骨外固定技術(shù)臨床應(yīng)用流程圖(見(jiàn)圖1)、術(shù)前檢查表(見(jiàn)表1)、應(yīng)用骨外固定技術(shù)術(shù)前規(guī)劃表(見(jiàn)表2)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)卡(見(jiàn)表3)。每個(gè)患者均填寫(xiě)表1～3，并參照流程進(jìn)行治療和康復(fù)指導(dǎo)(見(jiàn)圖2)。

2 結(jié) 果

作者對(duì)8 113例患者均完成治療和隨訪(fǎng)，創(chuàng)建了骨外固定手術(shù)病例數(shù)據(jù)庫(kù)，每位患者均可從數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)出原始病例資料。在治療過(guò)程中，將與骨外固定技術(shù)應(yīng)用相關(guān)的質(zhì)量控制流程納入臨床管理后，形成了有效的臨床系統(tǒng)化質(zhì)量控制管理體系，有效保障了臨床工作流程順暢，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。并且在此基礎(chǔ)上，提出和逐漸完善了骨科自然重建理念，及下肢畸形外科治療的“一路兩線(xiàn)三平衡”原則。“一路”即下肢矯形的最終目標(biāo)：創(chuàng)造直立行走的條件。在治療中行走，在走路中治療，強(qiáng)調(diào)早期負(fù)重功能鍛煉；“兩線(xiàn)”即下肢矯形的基本原則：恢復(fù)下肢持重力線(xiàn)(機(jī)械軸)和關(guān)節(jié)正常解剖軸線(xiàn)；“三平衡”即下肢矯形的平衡哲學(xué)理念：重建下肢靜力與動(dòng)力軟組織平衡、動(dòng)態(tài)調(diào)控外固定剛度與骨愈合質(zhì)量的平衡、肢體重建與患者身心重塑的平衡。

圖1 骨外固定技術(shù)臨床應(yīng)用流程圖

表1 下肢矯形手術(shù)結(jié)合骨外固定術(shù)前檢查表

表2 應(yīng)用骨外固定技術(shù)術(shù)前規(guī)劃表

表3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)卡

圖2 下肢畸形殘疾手術(shù)矯形與功能重建控制圖(秦泗河夏和桃設(shè)計(jì))

3 討 論

雖然骨外固定技術(shù)在骨科臨床應(yīng)用中逐漸增多，也被越來(lái)越多的骨科醫(yī)生所接受，但仍有很多骨科醫(yī)生僅將骨外固定器作為臨時(shí)過(guò)渡性使用的工具，因使用不規(guī)范而使并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，因穿針不規(guī)范、構(gòu)型不恰當(dāng)導(dǎo)致外固定器佩戴舒適性降低。作者團(tuán)隊(duì)在1988年1月至2017年12月應(yīng)用骨外固定技術(shù)的診療活動(dòng)中，一直將骨外固定器作為骨關(guān)節(jié)畸形矯正后的唯一工具，治療了涉及150余病種的各種四肢骨與軟組織畸形和損傷，通過(guò)對(duì)外固定穿針?lè)椒ā⒉课?、鋼針結(jié)構(gòu)及外固定構(gòu)型的優(yōu)化，大大降低了外固定技術(shù)的并發(fā)癥，增加了佩戴外固定架的舒適性，并逐漸形成了骨外固定技術(shù)臨床規(guī)范應(yīng)用與醫(yī)療質(zhì)量控制流程。

該流程的核心之一就是“下肢矯形手術(shù)結(jié)合骨外固定術(shù)前檢查表”?；颊呷朐呵?，按照表格規(guī)定內(nèi)容詳細(xì)查體，采集患者病情信息，包括病變肢體整體情況、局部畸形情況，參考X線(xiàn)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，制訂出最佳的治療方案，列出術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)，根據(jù)治療(手術(shù))方案填寫(xiě)“應(yīng)用骨外固定技術(shù)術(shù)前規(guī)劃表”，并選擇準(zhǔn)備相應(yīng)的外固定器械，結(jié)合患者肢體長(zhǎng)度、粗細(xì)等信息，組裝個(gè)體化的外固定架裝置，送消毒備用。按照骨外固定技術(shù)穿針要求，規(guī)范化穿針安裝外固定器。術(shù)后正確指導(dǎo)患者功能鍛煉，正確進(jìn)行針道護(hù)理。院內(nèi)術(shù)后治療周期結(jié)束后，大部分患者需要佩戴外固定架出院休養(yǎng)和康復(fù)，所以出院后的康復(fù)指導(dǎo)，尤其是外固定架的護(hù)理尤為重要，有時(shí)甚至決定整個(gè)治療的成敗。所以“術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)卡”是該流程的核心之二。出院時(shí)，主治醫(yī)師將患者出院后的注意事項(xiàng)、如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉、如何進(jìn)行外固定架的護(hù)理、何時(shí)復(fù)診等內(nèi)容詳細(xì)填寫(xiě)在“術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)卡”中，并將該卡內(nèi)容當(dāng)面向患者解釋清楚，確保患者理解并可嚴(yán)格遵循，直至外固定架拆除。

問(wèn)題與并發(fā)癥管控：骨外固定技術(shù)/器有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和使用規(guī)范，如果選擇和應(yīng)用不當(dāng)，就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題或并發(fā)癥。這些問(wèn)題或并發(fā)癥可以出現(xiàn)在術(shù)中和術(shù)后各個(gè)階段。術(shù)中最常見(jiàn)的問(wèn)題及處理方法包括：(1)穿針損傷血管、神經(jīng)。其中最常損傷的包括上肢的橈神經(jīng)、尺神經(jīng)；下肢最常損傷的包括腓總神經(jīng)、大隱靜脈等。術(shù)前復(fù)習(xí)解剖，熟練掌握肢體神經(jīng)血管解剖特點(diǎn)，熟悉穿針安全通道，可有效避免損傷。(2)穿針時(shí)引起的針道周?chē)M織熱灼傷。克氏針和堅(jiān)硬的骨組織摩擦，可產(chǎn)生高溫，轉(zhuǎn)速越快、骨質(zhì)越堅(jiān)硬，針尖的溫度越高，出針時(shí)對(duì)針道周?chē)能浗M織，尤其是皮膚，灼傷越嚴(yán)重，甚至可引起針道周?chē)竺娣e的組織壞死。選擇鋒利的固定針，采用低鉆速高扭矩動(dòng)力緩慢、間歇進(jìn)針，可以有效避免熱灼傷。(3)環(huán)式外固定器安裝不正。應(yīng)用環(huán)式外固定器時(shí)，肢體應(yīng)當(dāng)置于環(huán)的中心，環(huán)距離皮膚最佳距離是兩橫指；如果術(shù)中外固定架安裝偏斜，術(shù)后可能出現(xiàn)外架對(duì)皮膚的卡壓，尤其是肢體延長(zhǎng)和骨搬移患者，還可能出現(xiàn)延長(zhǎng)段或搬移骨段的偏斜，繼而引起側(cè)方或成角移位。

術(shù)后常見(jiàn)的問(wèn)題及處理方法包括：(1)針道感染。以預(yù)防為主，正確針道護(hù)理可以有效預(yù)防針道感染；(2)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)中盡量避免穿肌肉，嚴(yán)禁穿肌腱，術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，可以最大程度減少關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；(3)針壓迫針道周?chē)つw致皮膚壞死。術(shù)中檢查所有針道，如果出現(xiàn)壓迫，調(diào)整穿針?lè)较蚪獬龎浩?，或者將壓迫的皮膚軟組織適當(dāng)切開(kāi)，即可避免；(4)骨筋膜室綜合征。術(shù)中矯形要適當(dāng)，不可一次性矯正太多，術(shù)后抬高患肢減輕腫脹，早期仔細(xì)觀(guān)察筋膜室壓力，可避免；(5)固定針斷裂，固定針選擇太細(xì)、數(shù)量少、布局不合理、外固定架固定時(shí)間長(zhǎng)是固定針斷裂的四個(gè)主要因素，根據(jù)治療固定強(qiáng)度要求和固定時(shí)間長(zhǎng)短，從這四個(gè)方面進(jìn)行最佳設(shè)計(jì)，從而避免斷針的發(fā)生。

作者團(tuán)隊(duì)按照“骨外固定臨床應(yīng)用流程圖”和“下肢應(yīng)用骨外固定技術(shù)患者出院康復(fù)指導(dǎo)卡”進(jìn)行臨床醫(yī)療，降低了外固定技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，突破性提高了治療骨科疑難疾病的療效。該流程是作者從事骨外固定技術(shù)30年積累的成果，具有獨(dú)創(chuàng)性和實(shí)用性，值得推廣。