譚守勇 袁園 鄺浩斌 龔芳 汪敏

目前認(rèn)為，外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一種可靠的、容易獲得的炎癥標(biāo)志物。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥或感染時(shí)，機(jī)體在中性粒細(xì)胞趨化因子作用下，使外周血中性粒細(xì)胞增加。然而，如若T淋巴細(xì)胞耗竭，淋巴細(xì)胞數(shù)量下降，可使炎癥進(jìn)一步加重，其外周血白細(xì)胞總數(shù)可能呈現(xiàn)下降。薈萃分析顯示，重癥新型冠狀病毒肺炎患者NLR水平明顯高于非重癥患者[1]。同樣，膿毒血癥是重癥感染性疾病。研究顯示，NLR升高與膿毒血癥患者28 d病死率相關(guān)；NLR聯(lián)合血乳酸、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分可提高對(duì)膿毒血癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能[2]。因而，有學(xué)者提出，NLR可用于糖尿病、感染性疾病及心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估[3]。然而，在細(xì)胞免疫功能低下，特別在2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)并發(fā)肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis，PTB)患者繼發(fā)肺部感染時(shí)，能否根據(jù)其NLR水平進(jìn)行診斷未見報(bào)道。筆者擬探討NLR與T2DM并發(fā)PTB患者繼發(fā)肺部感染的相關(guān)性。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：采用回顧性研究方法，搜集2013年1月至2018年1月首次在廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核科住院治療的T2DM并發(fā)初治菌陽PTB患者作為研究對(duì)象，共951例；其中，男767例，女184 例(男∶女=4.17∶1)，年齡范圍為15～93歲。收集研究對(duì)象就診時(shí)的臨床資料，包括年齡、性別、臨床癥狀、糖尿病史、糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及抗感染治療效果。

2.研究對(duì)象分組：(1)根據(jù)入院治療時(shí)是否繼發(fā)肺部感染，分為感染組及非感染組。(2)根據(jù)入院檢查時(shí)，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.8×109/L與否，分為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常組和低下組。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM：參照《中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[4]；(2)PTB：參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[5]；(3)繼發(fā)肺部感染：所有患者就診時(shí)，WBC計(jì)數(shù)≥10×109/L，WBC分類中性粒細(xì)胞≥75%；均符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主要根據(jù)臨床癥狀與體征、血常規(guī)、胸部X線攝影檢查結(jié)果對(duì)比病灶變化，進(jìn)行綜合判定。

結(jié) 果

1.基本情況：951例研究對(duì)象中繼發(fā)肺部感染者有524例(55.10%)；感染組與非感染組年齡、性別、糖尿病史及入院時(shí)HbA1c差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；感染組病灶范圍以5～6個(gè)肺野為主，見表1。

2.NLR水平：感染組NLR水平為6.79(5.10，9.70)，明顯高于非感染組的3.01(2.27，3.55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=16 545.00，P=0.000)。研究對(duì)象中，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下者有154例(16.2%)，感染組有135例(占87.7%)。感染組和非感染組外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下者NLR水平均高于外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者；外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者，見表2。

表1 各臨床特征在繼發(fā)肺部感染與未繼發(fā)感染的T2DM并發(fā)PTB者間的比較

表2 繼發(fā)肺部感染與未繼發(fā)感染的T2DM并發(fā)PTB者外周血白細(xì)胞水平比較

討 論

T2DM患者由于血糖控制不良或未控制，導(dǎo)致代謝紊亂，使血糖持續(xù)升高，患者體液免疫和細(xì)胞免疫功能均受損；其次，T2DM患者常并發(fā)血管病變，導(dǎo)致局部組織或器官血流減少，處于低氧狀態(tài)，細(xì)菌容易孳生，而且影響組織對(duì)感染的應(yīng)有反應(yīng)，不利于抗生素發(fā)揮有效作用。因此，T2DM患者常并發(fā)肺部感染。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者出現(xiàn)多葉肺炎和胸腔積液的幾率也高于非糖尿病患者[7]。而PTB是一種慢性感染性疾病，其發(fā)病往往與機(jī)體細(xì)胞免疫相關(guān)。由于其容易引起肺部結(jié)構(gòu)性改變，氣道排痰自潔能力下降，易引起其他病原體或條件性致病病原感染。因而，在發(fā)現(xiàn)PTB時(shí)，往往并發(fā)空洞較多見。筆者早期研究提示，在結(jié)核病?？崎T診首次就診的PTB患者中，并繼發(fā)肺部感染者的病灶范圍較廣，空洞較多見[8]。因而，在T2DM并發(fā)PTB時(shí)，更容易繼發(fā)肺部感染。本研究結(jié)果提示，在T2DM并發(fā)PTB患者中，繼發(fā)肺部感染者占55.10%，高于單純肺結(jié)核患者[8]；其病灶范圍以5～6個(gè)肺野為主，空洞發(fā)生率也明顯高于未繼發(fā)感染者。

T2DM的臨床特點(diǎn)，從以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足到以胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。由于胰島素抵抗與機(jī)體慢性炎癥有關(guān)[9]，因此，有學(xué)者認(rèn)為T2DM 是一種慢性低度炎癥反應(yīng)。研究表明，T2DM 的發(fā)病機(jī)制與遺傳因素、肥胖、胰島β細(xì)胞功能紊亂、炎癥、氧化應(yīng)激、腸道因素等多種因素有關(guān)[10]。賈啟禹等[11]對(duì)健康體檢的人群研究發(fā)現(xiàn)，無論男性或女性其NLR與T2DM患病率呈正相關(guān)。江瑋等[12]研究顯示，血糖正常人群NLR為1.7左右，并隨血糖升高而增高，NLR范圍為1.97～2.22。然而，本研究顯示，在T2DM并發(fā)PTB未繼發(fā)肺部感染者中，其NLR水平為3.01(2.27，3.55)，明顯高于其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果。由于PTB是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性肺部炎癥性疾病，故患者NLR可高于其他非炎癥性疾病患者。研究顯示，老年P(guān)TB患者NLR明顯高于非感染者[13]。

WBC是機(jī)體免疫防御系統(tǒng)的重要組成部分，其中，中性粒細(xì)胞屬于急性非特異性炎性介質(zhì)，半衰期短，而淋巴細(xì)胞則主要發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫炎癥的作用。當(dāng)機(jī)體處于輕度炎性狀態(tài)時(shí)，WBC計(jì)數(shù)可正常或僅輕度升高，而WBC的亞組分可發(fā)生質(zhì)和量的變化。淋巴細(xì)胞是具有特異性免疫功能的WBC，具有執(zhí)行細(xì)胞免疫和體液免疫的功能。本研究中，在T2DM并發(fā)PTB患者中外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下者占16.2%，其中繼發(fā)肺部感染者占87.7%；同時(shí)，在繼發(fā)肺部感染者中，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下者NLR水平明顯高于淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者；而中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者。這提示外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降與繼發(fā)肺部感染相關(guān)；而且外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降時(shí)，其中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)同時(shí)下降，中性粒細(xì)胞百分比升高，以核左移現(xiàn)象改變。這可能是因?yàn)門2DM患者長(zhǎng)期處于高糖環(huán)境下，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)趨向性下降，中性粒細(xì)胞變形活動(dòng)能力下降；內(nèi)吞噬作用明顯減弱，殺傷力降低；中性粒細(xì)胞生長(zhǎng)代謝遲緩；中性粒細(xì)胞細(xì)胞器內(nèi)溶酶體反應(yīng)能力低下和數(shù)量減少、溶菌殺菌能力降低。同時(shí)，其T 淋巴細(xì)胞總數(shù)下降及部分亞群改變可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，進(jìn)而繼發(fā)肺部感染。

綜上所述，T2DM并發(fā)PTB繼發(fā)肺部感染患者病灶范圍較大；外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下者容易繼發(fā)肺部感染；同時(shí)，在繼發(fā)肺部感染時(shí)，其NLR水平明顯升高。因此，臨床工作中，T2DM并發(fā)PTB患者伴外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下時(shí)，應(yīng)對(duì)其NLR進(jìn)行評(píng)估，并注意排除繼發(fā)肺部感染的可能。