(解放軍第941醫(yī)院 青海西寧810007)

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，多發(fā)于舌體、舌背、舌側(cè)緣、舌腹，在中國(guó)多發(fā)于40～60歲，目前多采用手術(shù)治療[1-2]。舌癌根治術(shù)作為一種大型口腔頜面部外科手術(shù)，具有較高的成功率，但其手術(shù)創(chuàng)傷之大、難度之高使臨床治療面臨重重挑戰(zhàn)，且其AICU恢復(fù)期或麻醉氣道管摘除48 h后易并發(fā)肺部感染，即呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，預(yù)后并不理想[3-4]。故對(duì)行舌癌根治術(shù)AICU恢復(fù)期患者加強(qiáng)觀察意義重大，其降低VAP發(fā)生率可提高手術(shù)效果及遠(yuǎn)期生存率。本研究為有效防范舌癌根治術(shù)患者于AICU恢復(fù)期發(fā)生VAP，分析214例患者相關(guān)危險(xiǎn)因素及致病菌群分布?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年9月1日～2020年9月30日214例行舌癌根治術(shù)患者的臨床資料，男176例、女38例，年齡25～75(49.56±5.02)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合舌癌影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為舌癌[5]；具備手術(shù)指征并接受舌癌根治術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎等重大器官疾病者；術(shù)前伴肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺栓塞等疾病者；合并其他惡性腫瘤或傳染性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 查閱214例患者臨床資料并記錄性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、誤吸、口腔清潔情況、侵入型操作次數(shù)、抗菌藥物使用情況、有無濕化器微生物定植與急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生VAP例數(shù)并分析與上述指標(biāo)的相關(guān)性。

1.2.2 菌群培養(yǎng)方法 以衛(wèi)生部臨檢中心對(duì)臨床微生物檢驗(yàn)的要求為依據(jù)，采用無菌手法采集15例并發(fā)VAP患者下呼吸道分泌物，經(jīng)涂片檢查合格后方可培養(yǎng)致病菌群。接種培養(yǎng)基后放入恒溫箱內(nèi)(35%CO2)培養(yǎng)致病菌，培養(yǎng)24 h后觀察菌體、菌落形態(tài)，最后結(jié)合血清學(xué)檢測(cè)和生化試驗(yàn)判定致病菌群所屬類型。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 以中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南》中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行判斷[6]，拍攝使用麻醉機(jī)患者的胸部X線片，觀察是否存在肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影及炎性病灶，同時(shí)符合以下條件中的兩條便可確診為VAP：肺部聽診可見濕啰音；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；體溫>38 ℃或<36 ℃；支氣管有膿性分泌物分泌；支氣管分泌物內(nèi)檢出、分離出病原菌。

2 結(jié)果

2.1 本組患者VAP發(fā)生情況及單因素分析 214例患者中15例在AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP，發(fā)生率為7.01%。單因素分析顯示，年齡、意識(shí)狀態(tài)、口腔清潔狀況、侵襲性操作、誤吸、APACHEⅡ評(píng)分、應(yīng)用抗菌藥物與VAP發(fā)生存在相關(guān)性(P<0.05)，見表1。

表1 本組患者并發(fā)VAP單因素分析(例)

2.2 本組患者并發(fā)VAP多因素Logistic回歸分析 以上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，發(fā)生VAP為因變量行多因素Logistic回歸分析，具體賦值及分析結(jié)果見表2、3。

表2 多因素Logistic回歸分析賦值表

表3 本組患者并發(fā)VAP多因素Logistic回歸分析

2.3 VAP致病菌群分布 見表4。

表4 VAP的致病菌群分布

3 討論

舌癌是一種臨床多發(fā)口腔癌，北京市一項(xiàng)對(duì)該地415例原發(fā)口腔鱗狀細(xì)胞癌患者的統(tǒng)計(jì)調(diào)查指出，舌癌以40%的占比居第一位，防治形勢(shì)刻不容緩[7-8]。舌癌多發(fā)于舌緣或舌腹，其發(fā)展至晚期可累及扁桃體、舌根、口底等組織，且其瘤體生長(zhǎng)通常沿神經(jīng)走向發(fā)展，故易出現(xiàn)骨侵襲等不良后果，影響治療難度和預(yù)后效果[9]。目前，舌癌患者臨床治療的首選為根治術(shù)配合舌缺損皮瓣重建治療方案，但該方案術(shù)中失血嚴(yán)重且麻醉依賴強(qiáng)，患者在AICU恢復(fù)期可能存在并發(fā)VAP的風(fēng)險(xiǎn)，阻礙其康復(fù)進(jìn)程[10]。本研究回顧性分析214例舌癌根治術(shù)患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，VAP的發(fā)生率為7.01%，提示舌癌根治術(shù)患者易在AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP，應(yīng)及時(shí)分析其相關(guān)因素并制定措施加以避免。VAP病原菌的耐藥率隨近年抗菌藥物的濫用明顯提高，臨床治療難度顯著增加。因此，醫(yī)院分析病原菌的分布特點(diǎn)，縮小抗菌譜并行針對(duì)性靶向治療具有重要研究?jī)r(jià)值[11]。本研究對(duì)15例出現(xiàn)VAP患者的治病菌群進(jìn)行培養(yǎng)并分析發(fā)現(xiàn)，其中占比最高的是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯等革蘭陰性菌，與陳莉等[12]研究結(jié)果一致。提示醫(yī)院應(yīng)對(duì)AICV內(nèi)的致病菌分布狀況進(jìn)行定期檢測(cè)，以期在環(huán)境上避免VAP的發(fā)生。

本研究單因素分析顯示，舌癌根治術(shù)后患者AICU恢復(fù)期VAP的發(fā)生與其年齡、侵入性操作、意識(shí)狀態(tài)等多項(xiàng)指標(biāo)均存在相關(guān)性(P<0.05)，而與性別、基礎(chǔ)疾病、濕化器微生物定植因素?zé)o顯著相關(guān)性(P>0.05)。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，高齡(≥65歲)、意識(shí)狀態(tài)模糊、口腔清潔不到位、侵襲性操作≥3次、發(fā)生誤吸、應(yīng)用抗菌藥物、APACHEⅡ評(píng)分>18分為VAP并發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析原因：①老年患者免疫器官及功能存在不同程度減退，機(jī)體免疫力相對(duì)較低，老化的呼吸器官導(dǎo)致其肺泡組織、支氣管功能和纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，受麻醉藥物的影響口腔致病菌的侵入風(fēng)險(xiǎn)提高，從而影響VAP發(fā)生率[13]。②AICU恢復(fù)期伴意識(shí)模糊患者相較于清醒患者氣道自凈能力弱，易積聚呼吸道分泌物，從而導(dǎo)致其口咽部不斷定植微生物，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)VAP。③過多的侵入性操作會(huì)破壞機(jī)體自然防御系統(tǒng)，對(duì)患者呼吸道黏膜造成損害的同時(shí)提供致病菌繁殖的適宜條件，增加VAP及各種肺部感染疾病的發(fā)生率。④APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的科學(xué)工具，該分值越高則患者病情越嚴(yán)重，其并發(fā)VAP的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之提高。④閔新珍等[14]研究指出，抗菌藥物的規(guī)范使用可有效預(yù)防AICU恢復(fù)期患者發(fā)生感染等并發(fā)癥，但過渡濫用則引發(fā)集體致病菌變遷，從而出現(xiàn)耐藥菌株并提高耐藥性，誘發(fā)VAP的同時(shí)大大提高了患者AICU恢復(fù)期的病死風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)及致病菌分布情況，合理應(yīng)用抗菌藥物，避免造成無法挽回的后果。⑥口腔衛(wèi)生與誤吸、VAP發(fā)生之間密切相關(guān)，口腔清潔不徹底不僅會(huì)導(dǎo)致誤吸，還會(huì)導(dǎo)致定植菌下移至呼吸道或滯留，甚至導(dǎo)致菌群失衡。進(jìn)一步加重氧合、氣體交換功能損害、肺部惡化，提高VAP發(fā)生率[15]。

綜上所述，舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP主要致病菌為革蘭陰性菌，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與高齡、意識(shí)狀態(tài)、口腔清潔、侵襲性操作、誤吸、抗菌藥物及APACHEⅡ評(píng)分等因素息息相關(guān)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期檢驗(yàn)麻醉恢復(fù)室致病菌分布情況，結(jié)合藥敏試驗(yàn)合理選用抗菌藥物，并圍繞危險(xiǎn)因素給予針對(duì)性干預(yù)，以降低舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。