(佛山市中醫(yī)院 廣東佛山528200)

脆性骨折不同于創(chuàng)傷性骨折，是骨質(zhì)疏松癥引起骨強度降低而導(dǎo)致的骨折，髖部脆性骨折是脆性骨折中病情較嚴(yán)重的類型[1]。髖部脆性骨折與年齡相關(guān)，伴隨人口老齡化的到來，我國髖部脆性骨折發(fā)病趨勢升高，影響著患者的自理能力及生活質(zhì)量[2-3]?，F(xiàn)階段臨床主要通過手術(shù)治療髖部脆性骨折，內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是主要的治療手段，但手術(shù)治療存在一定風(fēng)險，且患者術(shù)后恢復(fù)情況與遵醫(yī)行為存在聯(lián)系。因此，對髖部脆性骨折患者進行健康教育有重要的臨床意義。前瞻性護理教育比常規(guī)健康教育更具主動性，有利于患者以主動態(tài)度面對圍術(shù)期可能出現(xiàn)的問題，并改善預(yù)后[4]。本研究探討前瞻性護理教育對髖部脆性骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、康復(fù)結(jié)局的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年5月31日120例髖部脆性骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[5]中髖部脆性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為髖部脆性骨折患者；③擇期行手術(shù)治療者；④思維及意識正常者；⑤具備基本溝通、表達(dá)能力，可完成量表調(diào)查者；⑥本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑦患者臨床資料完整；⑧患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者；②原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤導(dǎo)致的病理性髖部脆性骨折；③骨代謝異常者；④骨折前無法生活自理者；⑤術(shù)前存在譫妄者；⑥心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；⑦其他部位存在骨折者。隨機分為觀察組和對照組各60例。觀察組男27例、女33例，年齡50～76(61.25±4.34)歲；骨折部位：股骨粗隆下17例，股骨粗隆間25例，股骨中段18例；手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)37例，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)23例。對照組男25例、女35例，年齡50～74(60.86±4.01)歲；骨折部位：股骨粗隆下21例，股骨粗隆間23例，股骨中段16例；手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)28例，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)32例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用髖部脆性骨折手術(shù)常規(guī)健康教育。包括分發(fā)《髖部脆性骨折手術(shù)健康教育手冊》，對患者進行飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用前瞻性護理教育。①構(gòu)建前瞻性護理教育小組：小組成員包括1名主治醫(yī)師，1名護士長，3名有超過5年骨科護理經(jīng)驗的專科護士。小組成員接受相關(guān)培訓(xùn)后，查閱相關(guān)文獻結(jié)合臨床經(jīng)驗，討論并制定前瞻性護理教育方案。②評估：入院時，評估患者對髖部脆性骨折的認(rèn)知水平，了解并分析患者對髖部脆性骨折健康教育方式的需求度和接受程度，采取針對性護理干預(yù)措施。③前瞻性護理教育：根據(jù)評估結(jié)果整合多種健康教育方式進行干預(yù)。a.床邊健康教育?；颊呷朐汉?，護理人員在病房為患者講解手術(shù)治療的目的、注意事項及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的必要性，同時分發(fā)宣傳圖片，加深患者對髖部脆性骨折的認(rèn)知度，積極配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；醫(yī)生和康復(fù)理療師每天查房時講解髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，確?；颊咦襻t(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后護理人員和康復(fù)理療師根據(jù)醫(yī)囑督促患者進行康復(fù)訓(xùn)練，對依從性良好的患者表示贊揚，對依從性較差的患者保持耐心，鼓勵其克服疼痛及心理因素，積極參與康復(fù)訓(xùn)練。b.集中進行健康教育。術(shù)前1 d，邀請患者和家屬參與集體講座，根據(jù)髖部脆性骨折手術(shù)特點、術(shù)后恢復(fù)要點制作通俗易懂的多媒體幻燈片，詳細(xì)介紹術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后注意事項，由護理人員播放幻燈片進行統(tǒng)一授課，對無法理解的患者可采用迷你模型進行講解，加深其印象。c.微信公眾號視頻。建立科室微信公眾號，上傳髖部脆性骨折相關(guān)視頻，患者可自行反復(fù)觀看。d.電視云TV視頻健康教育。在醫(yī)院病房電視系統(tǒng)設(shè)置髖部脆性骨折手術(shù)專門頻道，定時播放疾病教育視頻，包括術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及并發(fā)癥護理。e.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)合護理服務(wù)線上護理問診。在微信互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院設(shè)置骨折手術(shù)專區(qū)，增設(shè)“護理咨詢”，患者通過微信公眾號即可預(yù)約“互聯(lián)網(wǎng)+護理門診”服務(wù)，?？谱o士在線指導(dǎo)護理技能，及時回復(fù)患者疑問，幫助患者盡早康復(fù)。f.ERAS健康教育。術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，做好術(shù)前水化，保持體液平衡，避免水鹽超載；術(shù)中液體攝入應(yīng)減少鈉離子輸入，避免組織水腫；術(shù)后適當(dāng)補液，若無明顯不適，可在術(shù)后4 h飲水，6 h攝入流質(zhì)飲食。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛程度，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，給予中藥外敷結(jié)合穴位貼敷；對無禁忌證且VAS評分>5分的患者，采用中西聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后采用三階梯藥物治療原則，給予患者非甾體類藥物，對于鎮(zhèn)痛效果較差的患者可遵醫(yī)囑使用阿片類藥物。避免留置導(dǎo)尿管，對于必須留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在術(shù)后次日拔除導(dǎo)尿管，防止尿路感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①疾病不確定感。以疾病不確定感量表(MUIS)[6]為標(biāo)準(zhǔn)，評估干預(yù)前后兩組疾病不確定感，該量表由信息缺乏性、不可預(yù)測性、不明確性、復(fù)雜性4個維度，32個項目組成，其中信息缺乏性、復(fù)雜性均包括7個項目，不可預(yù)測性包括5個項目，不明確性包括13個項目，每項1～5分，得分越高表明患者疾病不確定感越強。②術(shù)后康復(fù)依從性。完全依從：積極主動、按時、按量完成康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)；部分依從：需要家屬或護理人員督促完成康復(fù)任務(wù)，完成動作不達(dá)標(biāo)；不依從：在護理人員或家屬督促未能完成規(guī)定動作。③并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組譫妄、切口感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。④康復(fù)結(jié)局。包括下床活動時間，干預(yù)前后生活自理能力、疼痛感。在干預(yù)前后采用Barthel指數(shù)、VAS評分評估兩組生活自理能力、疼痛感。Barthel指數(shù)包括洗澡、穿衣、步行、上下樓梯、移動等10個方面，總分100分，得分越高表明患者生活自理能力越強。VAS評分總分為10分，0分為無痛感，10分為劇烈疼痛。⑤護理滿意度。選擇我院自制的護理滿意度調(diào)查量表進行評估，包括服務(wù)態(tài)度、護理技能、交流能力、環(huán)境舒適4個維度，每個維度1～5分，得分越高表明護理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組MUIS評分比較 見表1。

表1 干預(yù)前后兩組MUIS評分比較(分，

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)依從性情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)依從性情況比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組康復(fù)結(jié)局比較 見表4。

表4 兩組康復(fù)結(jié)局比較

2.5 兩組護理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護理滿意度比較(分，

3 討論

手術(shù)治療能緩解髖部脆性骨折患者的疼痛，促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但術(shù)后恢復(fù)過程較緩慢、易發(fā)生并發(fā)癥，加之軀體功能受限，自理能力降低，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[7]。因此，尋找具有針對性、有效的護理干預(yù)措施，減少并發(fā)癥、加快患者術(shù)后恢復(fù)是現(xiàn)階段臨床骨科護理的熱點。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者對疾病相關(guān)知識缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致患者難以正確認(rèn)識骨折的治療及術(shù)后康復(fù)過程，擔(dān)心手術(shù)治療的效果，而產(chǎn)生強烈的不確定感[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后信息缺乏性、不可預(yù)測性、不明確性、復(fù)雜性評分低于對照組(P<0.01)，提示前瞻性護理教育能減少髖部脆性骨折患者的疾病不確定感。分析原因為常規(guī)健康教育通常是在護理人員護理干預(yù)間隙進行，主要為口頭教育、分發(fā)宣傳手冊等方式，形式相對單一，患者獲得的信息缺乏連貫性及系統(tǒng)性。此外，患者在較短時間內(nèi)獲得大量的疾病相關(guān)知識及健康教育信息，難以快速吸收、整合有用信息，對疾病的治療及術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)了解仍處于缺乏狀態(tài)。前瞻性護理教育整合多種健康教育方式，在入院后、術(shù)前通過床邊健康教育、集中教育及微信公眾號視頻，使患者對髖部脆性骨折的發(fā)生、進展、治療及護理有清晰的了解，明確自身在治療及護理過程中承擔(dān)的角色，進而積極配合護理；在術(shù)后康復(fù)階段，通過電視云TV視頻教育、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)合護理服務(wù)線上護理問診方式強化患者對康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知，有利于減弱疾病不確定感的影響。有研究認(rèn)為，患者對疾病的認(rèn)知會影響術(shù)后康復(fù)依從性[10]。本研究表明，觀察組術(shù)后康復(fù)依從性優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明前瞻性護理教育能提升髖部脆性骨折患者的康復(fù)依從性。究其原因可能為前瞻性護理教育不僅改變了患者對疾病的認(rèn)知，還通過多途徑強調(diào)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，充分調(diào)動了患者的主觀能動性，確?；颊叻e極配合康復(fù)訓(xùn)練。

譫妄及DVT是髖部脆性骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，會延長患者住院時間、降低其生活自理能力，對患者的手術(shù)治療效果及預(yù)后造成了嚴(yán)重影響[11]。本研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示前瞻性護理教育可降低髖部脆性骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率。前瞻性護理教育在患者入院后開展全程介入干預(yù)，患者入院第1 d護理人員對其進行評估，掌握其生理及心理狀況，并根據(jù)評估結(jié)果制定針對性干預(yù)方案，通過微信公眾號、電視云TV視頻教育等方式提升患者對并發(fā)癥護理相關(guān)知識的認(rèn)知水平，盡可能減少術(shù)后譫妄及DVT。本研究結(jié)果顯示，觀察組下床活動時間短于對照組(P<0.01)，觀察組干預(yù)后Barthel指數(shù)評分高于對照組(P<0.01)，VAS評分低于對照組(P<0.01)，表明前瞻性護理教育能加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善康復(fù)結(jié)局。分析原因可能為前瞻性護理教育對患者進行專業(yè)分析及具體指導(dǎo)，提升了患者的參與感，幫助患者了解自身恢復(fù)情況，有利于其自我管理能力的提升，且通過漸進性、系統(tǒng)性的健康教育，改善了患者整體自護能力，提升了Barthel指數(shù)評分。同時，前瞻性護理教育注重對患者進行疼痛管理，通過術(shù)前鎮(zhèn)痛、術(shù)后三階梯藥物治療原則降低了患者的痛感。此外，本研究比較兩組護理滿意度發(fā)現(xiàn)，觀察組服務(wù)態(tài)度、護理技能、交流能力、環(huán)境舒適等維度評分高于對照組(P<0.01)，說明前瞻性護理教育能提高髖部脆性骨折患者的護理滿意度。

綜上所述，前瞻性護理教育能降低髖部脆性骨折患者的疾病不確定感，提高術(shù)后康復(fù)依從性，減少并發(fā)癥，促進康復(fù)結(jié)局的改善，護理滿意度較高。