李霞， 孫曉晨 ，張燕蘭， 熊文婷， 沈玲萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 急診科，江蘇 蘇州，215008)

急診留觀室的多數(shù)老年患者需要接受長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸液治療，其血液黏度較高，血管彈性降低，常通過(guò)靜脈留置針建立靜脈通道進(jìn)行給藥[1-2]。在常規(guī)的靜脈留置針操作中，封管液未沖凈的藥物會(huì)刺激導(dǎo)管附近血管和周圍組織。此外，將靜脈留置針管全部刺入血管內(nèi)，容易使針眼變大，血液在局部凝固，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞和拔針次數(shù)增加等情況[3]。靜脈留置針脈沖式封管方式及改良操作是在導(dǎo)管中形成較大壓力，持續(xù)沖洗導(dǎo)管和導(dǎo)管附近血管，可徹底沖走藥液，減輕其對(duì)血管和周圍組織的刺激；同時(shí)增加留置針管的外露長(zhǎng)度，可以使針柄的活動(dòng)空間變大，減少導(dǎo)管堵塞等不良事件的發(fā)生[4]。本研究探究采用脈沖式封管方式及改良操作對(duì)行靜脈留置針輸液的老年患者的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，選取2019年10月至2020年10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院急診留觀室行靜脈留置針輸液的82例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥65歲；② 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入組前接受過(guò)同類型研究；② 凝血功能異常；③ 穿刺部位存在感染；④ 合并精神系統(tǒng)疾病。將82例老年患者依照抽簽法分為對(duì)照組(41例)和觀察組(41例)。2組間性別、年齡、穿刺部位和疾病類型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

護(hù)理人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行教育指導(dǎo)，使其充分了解應(yīng)用靜脈留置針的目的、意義、相關(guān)護(hù)理注意事項(xiàng)和并發(fā)癥。具體內(nèi)容包括如何避免靜脈留置針管被碰撞、按壓或意外拔掉，以及在靜脈留置針留置期間如何使穿刺部位保持干燥、清潔等。護(hù)理人員盡量使留置針的小開(kāi)關(guān)關(guān)閉位置與套管針延長(zhǎng)管的起始部位靠近，防止出現(xiàn)凝血造成堵管；輸液時(shí)選擇熱毛巾熱敷穿刺點(diǎn)上方18 min，且每隔2 h熱敷1次。

1.2.1 靜脈留置針常規(guī)封管干預(yù) 對(duì)照組患者接受靜脈留置針常規(guī)封管干預(yù)，為期1個(gè)月。① 護(hù)理人員常規(guī)消毒穿刺部位后，將靜脈留置針管全部刺入皮膚；② 患者輸液結(jié)束后對(duì)其肢體的擺放無(wú)要求，護(hù)理人員選擇0.9%氯化鈉溶液作為封管液，封管時(shí)緩慢推注封管液，在推注的同時(shí)慢慢撤出針頭，使管腔被封管液充滿，在推注封管液時(shí)先關(guān)閉小開(kāi)關(guān)，完成后再拔出針頭。

1.2.2 靜脈留置針脈沖式封管及改良操作干預(yù) 觀察組患者接受靜脈留置針脈沖式封管及改良操作干預(yù)，為期1個(gè)月。具體內(nèi)容如下：① 護(hù)理人員常規(guī)消毒穿刺部位，繃緊患者穿刺點(diǎn)的遠(yuǎn)端皮膚，將靜脈留置針管以15°～30°且針尖斜面向上的方式緩慢刺入患者血管，并留1～2 mm在皮膚外。護(hù)理人員將靜脈留置針固定好后進(jìn)行輸液，并在貼膜上標(biāo)注置管日期，同時(shí)維持貼膜干凈、干燥，在出現(xiàn)卷邊或汗?jié)n時(shí)立即更換貼膜。② 輸液完成后關(guān)閉調(diào)節(jié)器，緩慢推注適量0.9%氯化鈉溶液并觀察阻力情況，避免出現(xiàn)栓塞，無(wú)阻力時(shí)再進(jìn)行脈沖式封管。③ 用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行脈沖式封管，推注0.2 mL，暫停1 s，再推注0.2 mL，使封管液在管腔內(nèi)形成渦流，盡可能沖走血管壁內(nèi)黏附的藥物和靜脈輸液結(jié)束后回流至套管中的殘留血液，上述操作反復(fù)進(jìn)行直到完成封管操作，封管液的推注速度不能過(guò)快或過(guò)慢，在推注封管液的同時(shí)需關(guān)閉小開(kāi)關(guān)后，再拔出針頭；囑咐患者將穿刺肢體抬高8 min，再握拳或進(jìn)行6 min的肢體被動(dòng)活動(dòng)。④ 護(hù)理時(shí)注意觀察患者置管部位是否有腫脹、滲血、硬結(jié)、局部炎癥反應(yīng)等情況，有以上現(xiàn)象應(yīng)立即拔針并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 靜脈留置針留置時(shí)間 記錄2組患者干預(yù)期間靜脈留置針留置時(shí)間<24 h、24～48 h、>48 h的情況，并統(tǒng)計(jì)留置時(shí)間。

1.3.2 封管效果 記錄2組患者干預(yù)期間的封管總次數(shù)和因堵管而被迫拔針次數(shù)。

1.3.3 不良反應(yīng) 于干預(yù)期間，記錄2組患者發(fā)生感染、腫脹、滲血、靜脈炎的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組靜脈留置針留置時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組靜脈留置針留置時(shí)間>48 h的構(gòu)成比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組靜脈留置針留置時(shí)間比較 [例(%)]

2.2 2組封管效果比較

觀察組在護(hù)理期間的封管總次數(shù)和因堵管而被迫拔針次數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組封管效果比較次)

2.3 2組不良反應(yīng)比較

觀察組的不良反應(yīng)合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

急診留觀室的大部分老年患者通常伴有躁動(dòng)情況且需長(zhǎng)時(shí)間行靜脈輸液治療，為減少反復(fù)穿刺的痛苦和保留靜脈通道，常選擇靜脈留置針進(jìn)行給藥，其留置時(shí)間長(zhǎng)，使用方便，被廣泛應(yīng)用于臨床[5-6]。常規(guī)的封管操作只能形成直線型水流，難以完全沖走管壁內(nèi)的藥物，不僅會(huì)對(duì)血管造成刺激，還會(huì)損耗留置針套管，縮短留置針的使用時(shí)間，且套管末端容易對(duì)穿刺點(diǎn)產(chǎn)生摩擦力，增加靜脈炎的發(fā)生率[7-8]。在靜脈留置針脈沖式封管干預(yù)中可使封管液在管腔內(nèi)形成渦流，減少導(dǎo)管周圍血管中的殘留藥物，緩解殘留藥液對(duì)血管的刺激，延長(zhǎng)留置針的使用時(shí)間[9]；同時(shí)在改良操作中將留置針尾端外露合適長(zhǎng)度，能減少靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。

臨床主要通過(guò)封管使留置針導(dǎo)管附近的藥物進(jìn)入血管，防止其堆積堵塞，但如果在封管時(shí)血液回流至套管中并與套管中殘留藥物接觸形成凝血，則會(huì)發(fā)生堵管現(xiàn)象，增加拔針次數(shù)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的留置針留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且封管總次數(shù)和因堵管而被迫拔針次數(shù)均少于對(duì)照組(P均<0.05)，說(shuō)明脈沖式封管方式及改良操作可延長(zhǎng)靜脈留置針的留置時(shí)間，提高封管效果。脈沖式封管方式及改良操作可使封管液在導(dǎo)管及其周圍血管內(nèi)產(chǎn)生漩渦，加大對(duì)管壁的沖擊力，從而減少藥物在局部血管內(nèi)的殘留量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，延長(zhǎng)留置針的使用時(shí)間。留置針管留有1～2 mm露在皮膚外可緩解針柄對(duì)皮膚的摩擦，在輸液完成后抬高肢體可降低局部靜脈血管壁的壓力，握拳或肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肢體靜脈血液回流，避免形成血栓，也能延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間，減少封管次數(shù)和堵管拔針次數(shù)。熊萬(wàn)銀等[12]也發(fā)現(xiàn)留置針管外留2 mm左右能增大患者在日常活動(dòng)中針柄和皮膚穿刺點(diǎn)的緩沖空間，減少堵管、靜脈炎的發(fā)生，延長(zhǎng)留置針的留置時(shí)間。脈沖式封管方式能使留置針管腔中充滿封管液，避免血液反流導(dǎo)致堵管。此外，脈沖式封管方式在進(jìn)行封管時(shí)還可使導(dǎo)管中產(chǎn)生較大的壓力，降低血液回流速度，減少凝血堵管現(xiàn)象的發(fā)生，從而減少封管次數(shù)和因堵管而被迫拔針次數(shù)[13-14]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)(感染、腫脹、滲血、靜脈炎)的合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明脈沖式封管方式及改良操作應(yīng)用于行靜脈留置針的老年患者中可降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率。因?yàn)槌Ｒ?guī)封管為勻速推注且邊推邊退，緩慢推注的0.9%氯化鈉溶液難以沖凈殘留藥物，殘留藥物會(huì)刺激血管周圍皮膚，進(jìn)而出現(xiàn)不良反應(yīng)。選擇脈沖式封管可提高封管液對(duì)血管壁的沖擊力，從而減少藥物、血液殘留，避免出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。同時(shí)使留置針管有1～2 mm露在皮膚外能減小患者在活動(dòng)時(shí)皮膚穿刺點(diǎn)與針柄間的摩擦力，且患者輸液完畢后適當(dāng)進(jìn)行上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肢體靜脈血液回流，減少回血情況和不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，脈沖式封管方式及改良操作應(yīng)用于行靜脈留置針輸液的老年患者中可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高封管效果和延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間。