楊藝， 劉佳馳， 何曉華， 張寧， 曾小紅， 鄢日盼

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，江西 南昌，330006)

計(jì)算機(jī)體層成像(CT)增強(qiáng)掃描是惡性腫瘤患者檢查、診斷和治療后復(fù)查的重要方法。掃描時(shí)，碘對(duì)比劑多通過(guò)頭皮鋼針或靜脈留置針注射，會(huì)刺激注射部位，且高壓注射也使對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)上升[1]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)留置針在預(yù)防碘對(duì)比劑外滲方面仍存在一定的局限性[2]。耐高壓經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種新型且多腔道的導(dǎo)管，可耐受300 PSI的壓力，為靜脈團(tuán)注、多通道給藥和快速輸注創(chuàng)造了良好的條件[3]。目前，中國(guó)對(duì)于耐高壓PICC在CT增強(qiáng)掃描中的實(shí)用性、安全性及護(hù)理方法的研究較少。本研究旨在探究耐高壓PICC在惡性腫瘤患者CT增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用價(jià)值，并總結(jié)護(hù)理體會(huì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，以南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年5～12月收治的120例擬行CT增強(qiáng)掃描的惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；② 擬行化學(xué)藥物治療和CT增強(qiáng)掃描，符合PICC置管和外周靜脈留置針的留置適應(yīng)證[4]；③ 年齡≥18歲；④ 對(duì)本研究知情同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥；② CT增強(qiáng)掃描禁忌證；③ 有過(guò)敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分別納入觀察組和對(duì)照組，各60例，2組間年齡、性別構(gòu)成比、擬穿刺靜脈和腫瘤類型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 置管和掃描方法

1.2.1 靜脈留置針 對(duì)照組患者應(yīng)用外周靜脈留置針留置。留置前，護(hù)理人員仔細(xì)選擇合適靜脈，常規(guī)穿刺置入Ⅰ型留置針，確保留置針固定良好，并根據(jù)針管范圍和直徑選擇合適的透明敷貼無(wú)張力固定。接高壓注射器，并調(diào)節(jié)高壓注射器各參數(shù)，注射碘對(duì)比劑，并采用0.9%氯化鈉溶液10 mL沖管，確定留置針位于血管內(nèi)后，采用0.9%氯化鈉溶液20 mL再次沖管。觀察穿刺針周圍是否出現(xiàn)腫脹或外滲，明確未見(jiàn)腫脹和外滲后即啟動(dòng)CT掃描程序。

1.2.2 耐高壓PICC 觀察組患者應(yīng)用耐高壓PICC。護(hù)理人員連接高壓注射器，確保管道通暢，并調(diào)節(jié)高壓注射器各參數(shù)，注射碘對(duì)比劑。碘對(duì)比劑注射流率為2.5～5.0 mL/s，壓力為375 kPa。碘對(duì)比劑注射完畢后，以同樣注射流率注射0.9%氯化鈉溶液30 mL。碘對(duì)比劑注射前實(shí)施耐高壓PICC護(hù)理，具體操作如下：① 導(dǎo)管檢查，護(hù)理人員檢查導(dǎo)管是否堵管，確認(rèn)導(dǎo)管功能良好且無(wú)破損。明確穿刺周圍無(wú)紅、腫、熱、痛等不適感，檢查患者穿刺側(cè)手臂功能和導(dǎo)管刻度，各項(xiàng)檢查均未見(jiàn)異常即回抽?；爻橐?jiàn)血至透明延長(zhǎng)管后，注射0.9%氯化鈉溶液。② 碘對(duì)比劑注射，雙腔導(dǎo)管需選取耐高壓管腔進(jìn)行高壓注射，去除延長(zhǎng)管膠布和輸液接頭，消毒導(dǎo)管，并連接延長(zhǎng)管和高壓注射器。設(shè)置并確保注射壓力、流量和時(shí)間均符合CT掃描要求，最大壓強(qiáng)控制在300 PSI以下。③ 管腔沖洗和封管，CT增強(qiáng)掃描前后均行管腔沖洗和封管，嚴(yán)格按照0.9%氯化鈉溶液—藥物—0.9%氯化鈉溶液—肝素鈉稀釋液流程，維持管道通暢。注射對(duì)比劑前，采用0.9%氯化鈉溶液20 mL沖管，高壓團(tuán)注對(duì)比劑結(jié)束后斷開(kāi)連接，并向各管腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液20 mL沖管。更換新輸液接頭，采用10 U/mL肝素鈉鹽水行正壓封管，并關(guān)閉拇指夾。④ 結(jié)束檢查，CT增強(qiáng)掃描后明確導(dǎo)管無(wú)破損、刻度正確或穿刺點(diǎn)周圍未見(jiàn)異常，方可結(jié)束檢查，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組患者CT增強(qiáng)檢查期間碘對(duì)比劑外滲發(fā)生情況，碘對(duì)比劑外滲評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為，無(wú)癥狀為0級(jí)；水腫直徑<2.54 cm為1級(jí)；水腫直徑2.54～15.24 cm為2級(jí)；水腫直徑>15.24 cm，局部呈半透明狀為3級(jí)；水腫直徑>15.24 cm，合并滲出、循環(huán)障礙和中重度疼痛為4級(jí)[5]。② 記錄2組患者在CT增強(qiáng)檢查期間不良事件發(fā)生情況，包括不舒適感、穿刺點(diǎn)紅腫和滲血。③ 記錄2組患者在CT增強(qiáng)掃描期間的護(hù)理操作耗時(shí)和其導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)費(fèi)用。④ 由2名高年資影像科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)2組患者CT增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為，血管顯示清晰，無(wú)偽影或僅有少量偽影，對(duì)診斷無(wú)影響為良好；重要血管顯影模糊或血管顯示中斷，動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)大量或全部均為偽影，幾乎無(wú)法診斷為不佳[6]。2名醫(yī)師評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，由2人共同討論，并確定最終評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組碘對(duì)比劑外滲發(fā)生情況比較

觀察組的碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率為1.67%，低于對(duì)照組的13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組碘對(duì)比劑外滲發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.2 2組不良事件發(fā)生情況比較

觀察組和對(duì)照組的不良事件發(fā)生率分別為6.67%和13.33%，2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組不良事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3 2組護(hù)理耗時(shí)和導(dǎo)管費(fèi)用比較

觀察組的護(hù)理耗時(shí)顯著短于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組的導(dǎo)管費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組護(hù)理耗時(shí)和導(dǎo)管費(fèi)用比較

2.4 2組CT增強(qiáng)掃描成像質(zhì)量比較

觀察組的CT增強(qiáng)掃描成像質(zhì)量良好率為95.00%(57/60)，高于對(duì)照組的81.67%(49/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.175，P=0.023)。

3 討論

惡性腫瘤患者往往需接受長(zhǎng)期反復(fù)靜脈穿刺輸液，加之機(jī)體惡病質(zhì)，使其血管彈性較差且脆性較高，故接受CT增強(qiáng)掃描時(shí)極易出現(xiàn)碘對(duì)比劑外滲。多數(shù)患者出現(xiàn)碘對(duì)比劑輕度外滲，僅表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛或麻木等；部分患者碘對(duì)比劑嚴(yán)重外滲，常合并皮膚壞死或潰瘍，甚至血管、神經(jīng)萎縮或筋膜間隔綜合征[7-8]。因此，降低碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率是接受CT增強(qiáng)掃描的惡性腫瘤患者首先要解決的問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于惡性腫瘤患者，外周靜脈留置針無(wú)法有效規(guī)避碘對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)，其碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率高達(dá)13.33%，與李向娟[9]的研究結(jié)果接近。分析其原因可能為，作為一種高濃度且強(qiáng)刺激的藥物，碘對(duì)比劑加壓注射不僅會(huì)造成外周血管內(nèi)膜和紅細(xì)胞理化損傷，還會(huì)引發(fā)血管機(jī)械性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈炎和碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生。與外周靜脈留置針相比，在CT增強(qiáng)掃描中應(yīng)用耐高壓PICC，可使碘對(duì)比劑通過(guò)導(dǎo)管直接進(jìn)入上腔靜脈，從而避免碘對(duì)比劑對(duì)外周血管的刺激，能夠有效降低碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率僅為1.67%，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，印證了上述結(jié)論。除降低碘對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)外，耐高壓PICC的應(yīng)用并未造成不良事件發(fā)生率升高，印證了這一方案良好的安全性。同時(shí)，PICC固定難度較低，靜脈輸液過(guò)程中監(jiān)控簡(jiǎn)便，且不會(huì)出現(xiàn)針頭漂浮等不良事件，不僅有助于維持靜脈輸液流速穩(wěn)定，還可有效提高護(hù)理效率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)理耗時(shí)顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。梅莉等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，雖然耐高壓PICC的耗材費(fèi)用較高，但增強(qiáng)CT檢查費(fèi)用也包括檢查費(fèi)用和碘對(duì)比劑的使用費(fèi)用，碘對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)的下降能夠有效減少碘對(duì)比劑費(fèi)用，住院期間留置耐高壓PICC，可減少穿刺次數(shù)、避免留置針相關(guān)耗材的使用。本研究結(jié)果顯示，觀察組的導(dǎo)管費(fèi)用低于對(duì)照組，CT增強(qiáng)掃描質(zhì)量高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。究其原因，早期留置耐高壓PICC，能夠滿足更為快速的碘對(duì)比劑注射要求，從而促使掃描期間患者保持相對(duì)靜止，且碘對(duì)比劑快速到達(dá)靶器官，從而在降低碘對(duì)比劑所需劑量的基礎(chǔ)上提高圖像質(zhì)量。

由于耐高壓PICC往往需長(zhǎng)期留置，故導(dǎo)管護(hù)理工作尤為重要，具體內(nèi)容如下：① 導(dǎo)管功能評(píng)估，于CT增強(qiáng)掃描前，護(hù)理人員仔細(xì)檢查導(dǎo)管功能，明確無(wú)導(dǎo)管相關(guān)不良事件方可擇期行CT增強(qiáng)掃描；② 高壓團(tuán)注銜接護(hù)理，碘對(duì)比劑注射前，護(hù)理人員需取下輸液接頭后，再次回抽見(jiàn)血，并仔細(xì)觀察導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度，明確導(dǎo)管位置且確保導(dǎo)管位于血管內(nèi)且未發(fā)生扭結(jié)或移位，方可開(kāi)展下一步操作；③ 碘對(duì)比劑注射，護(hù)理人員嚴(yán)格控制碘對(duì)比劑注射劑量，在保證圖像質(zhì)量的前提下盡可能減少碘對(duì)比劑劑量，以降低碘對(duì)比劑外滲等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；④ 檢查后護(hù)理，鑒于CT增強(qiáng)掃描后，PICC仍需長(zhǎng)期留置，檢查結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管護(hù)理，如仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)狀態(tài)以避免滲血、機(jī)械性靜脈炎和感染等不良事件，及時(shí)處理不良事件，保證PICC長(zhǎng)期應(yīng)用的有效性和安全性。

綜上所述，耐高壓PICC能夠降低CT增強(qiáng)掃描期間碘對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)，提高成像質(zhì)量，且在保證安全性的前提下，縮短護(hù)理耗時(shí)和減少導(dǎo)管費(fèi)用。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)優(yōu)化耐高壓PICC護(hù)理策略，有望進(jìn)一步提高其安全性和CT增強(qiáng)掃描圖像質(zhì)量。