宋燕

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫，214000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，可切實(shí)改善或根除患者的膝關(guān)節(jié)病痛，但術(shù)后有發(fā)生深靜脈血栓和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，術(shù)后功能鍛煉尤為重要。常規(guī)功能鍛煉中，患者早期借助關(guān)節(jié)恢復(fù)器進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉，對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和降低深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義，但該訓(xùn)練模式會(huì)限制患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，影響其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。懸吊運(yùn)動(dòng)是指懸吊患者身體的某一部位使其在非穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)環(huán)境下進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的一種鍛煉方式，該方式有助于提高患者對(duì)肌肉的控制能力，進(jìn)而改善其膝關(guān)節(jié)功能[3]。但該訓(xùn)練方式時(shí)間晚于常規(guī)功能鍛煉，不符合早期訓(xùn)練的理念。故本研究將兩者聯(lián)合，探討常規(guī)功能鍛煉聯(lián)合懸吊運(yùn)動(dòng)對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施，選取2018年4月至2020年5月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的82例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征[4]；② 首次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③ 身體質(zhì)量指數(shù)≤30 kg/m2；④ 年齡>65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并糖尿病；② 有血栓疾病史；③ 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；④ 脛骨近端骨缺損。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。2組間性別、年齡、疼痛時(shí)間、患膝分布和手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)功能鍛煉 對(duì)照組患者接受常規(guī)功能鍛煉，為期2個(gè)月。① 術(shù)后第2天，護(hù)理人員指導(dǎo)患者使用關(guān)節(jié)恢復(fù)器進(jìn)行訓(xùn)練。設(shè)置起始的屈曲度為30°，之后每日增加10°直至120°后保持不變，訓(xùn)練時(shí)，患者在腘窩、脛骨前端和足踝處放置棉墊，每天2次，每次30 min。② 家屬每隔2 h幫助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。若患者能克服恐懼心理，則可讓其主動(dòng)進(jìn)行鍛煉。

1.2.2 懸吊運(yùn)動(dòng) 觀察組患者在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上接受懸吊運(yùn)動(dòng)(從術(shù)后第4天開始)，為期2個(gè)月。

1.2.2.1 準(zhǔn)備工作 ① 準(zhǔn)備3根寬3～5 cm、長2～3 m的帶子(1根有彈性，2根無彈性)作為懸吊帶，再準(zhǔn)備1根寬25 cm且具有彈性的帶子作為輔助帶。② 責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長均進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并根據(jù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后特征和狀態(tài)，共同制定適宜的懸吊運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，然后將完整的懸吊運(yùn)動(dòng)錄制下來作為指導(dǎo)視頻。③ 護(hù)士長組織患者觀看和學(xué)習(xí)指導(dǎo)視頻，并對(duì)其講解懸吊運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)和技術(shù)要點(diǎn)。創(chuàng)建微信群，責(zé)任護(hù)士將指導(dǎo)視頻發(fā)布在群里。④ 患者在觀看指導(dǎo)視頻后去寬敞的會(huì)議室，繼續(xù)由護(hù)士長進(jìn)行完整的現(xiàn)場演示，并強(qiáng)化細(xì)節(jié)。⑤ 護(hù)理人員為患者提供心理疏導(dǎo)服務(wù)。

1.2.2.2 訓(xùn)練動(dòng)作 ① 患者取仰臥位，雙臂環(huán)抱在胸前，屈膝并使大腿與床面垂直，將1根無彈性的懸吊帶放置在雙側(cè)踝關(guān)節(jié)處(可根據(jù)患者的需求在臀部下方增加輔助帶)后開始動(dòng)作。先上抬骨盆，保持軀干與大腿筆直，然后術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)上抬至與大腿成直線，保持3 s后放下。② 患者取側(cè)臥位，健側(cè)膝蓋肘部支撐身體，健側(cè)腿外展30°，患側(cè)膝蓋抬高至頭部上方約15 cm處，將有彈性的懸吊帶放在術(shù)側(cè)髕骨上緣，患者用力下壓懸吊帶，使膝關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)處于同一水平直線。③ 患者取俯臥位，雙肘與床面垂直支撐身體，在床與腹部之間放1個(gè)軟枕頭，將2根無彈性的懸吊帶分別放在兩髕骨上緣(可根據(jù)患者的需求在腹部增加輔助帶)，雙腿并攏，調(diào)整懸吊帶高度至與軀干成水平直線，術(shù)側(cè)腿盡力下壓懸吊帶，同時(shí)健側(cè)腿外展30°并維持5 s，最后雙腿回到初始位置。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)15次為1組，共做3組，組間可休息2 min，訓(xùn)練頻率為每天1次，每周3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

① 干預(yù)前和干預(yù)14 d后，記錄2組患者的術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹程度?；颊呷∑脚P位，用軟尺測(cè)量雙側(cè)膝蓋近髕骨2 cm處的圍長，兩者差值即為腫脹程度。② 干預(yù)前和干預(yù)14 d后，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估患者的疼痛程度，總分0～10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。③ 干預(yù)前和干預(yù)2個(gè)月后的第1天，采用紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)[6]中的肌力(10分)、活動(dòng)度(18分)、穩(wěn)定性(10分)和功能(22分)4個(gè)項(xiàng)目來評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能。各項(xiàng)目分值均與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。④ 干預(yù)2個(gè)月后第1天，所有患者行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，對(duì)在干預(yù)期間出現(xiàn)下肢(非手術(shù)部位)疼痛、腫脹或顏色改變的患者查看其有無深靜脈血栓的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組膝關(guān)節(jié)腫脹程度和疼痛程度比較

干預(yù)前，2組間膝關(guān)節(jié)腫脹程度和VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)14 d后，2組的膝關(guān)節(jié)腫脹程度均顯著小于同組干預(yù)前(P均<0.01)，且觀察組顯著小于對(duì)照組(P<0.01)；2組的VAS評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前(P均<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)腫脹程度和VAS得分比較

2.2 2組膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，2組間肌力、活動(dòng)度、穩(wěn)定性和功能評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)2個(gè)月后，2組的肌力、活動(dòng)度、穩(wěn)定性和功能評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前(P均<0.01)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.01)，見表3。

表3 2組HSS評(píng)分比較分)

2.3 2組深靜脈血栓發(fā)生情況比較

觀察組的深靜脈血栓發(fā)生率為14.63%(6/41)，對(duì)照組為21.95%(9/41)，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.734，P=0.391)。

3 討論

患者在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，容易增加各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)恢復(fù)。早期的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?；颊呓柚P(guān)節(jié)恢復(fù)器按照設(shè)定程序進(jìn)行下肢的伸直和上抬運(yùn)動(dòng)，能夠滿足其術(shù)側(cè)肢體的靜脈回流和關(guān)節(jié)活動(dòng)，有助于減輕腫脹和疼痛程度，防止活動(dòng)受限，但對(duì)緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的效果并不明確。懸吊運(yùn)動(dòng)中，患者主動(dòng)收縮肌肉，使膝關(guān)節(jié)肌肉鏈達(dá)到協(xié)同作用，有助于改善關(guān)節(jié)功能[7]。但懸吊運(yùn)動(dòng)對(duì)患者雙側(cè)關(guān)節(jié)控制能力的要求較高，術(shù)后直接開始運(yùn)動(dòng)可能無法達(dá)到效果。因此，需在懸吊運(yùn)動(dòng)前先進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，或可提高整體訓(xùn)練效果。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，因患者的血管擴(kuò)張和肌肉損傷，導(dǎo)致炎癥因子釋放并在手術(shù)部位浸潤，使血纖蛋白等血管內(nèi)容物增加，因此滲透壓升高，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)14 d后，觀察組的膝關(guān)節(jié)腫脹程度顯著小于對(duì)照組(P<0.01)，VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，表明常規(guī)功能鍛煉聯(lián)合懸吊運(yùn)動(dòng)能緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的腫脹和疼痛程度。分析其原因?yàn)?，懸吊運(yùn)動(dòng)屬于主動(dòng)活動(dòng)，可使患者的神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)和肌肉均得到更好的刺激，從而促使局部或下肢血液循環(huán)加快，機(jī)體吸收炎癥滲出物的作用也隨之增強(qiáng)，進(jìn)而可減輕腫脹程度和緩解關(guān)節(jié)疼痛[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)2個(gè)月后，觀察組的膝關(guān)節(jié)肌力、活動(dòng)度、穩(wěn)定性和功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.01)，說明懸吊運(yùn)動(dòng)對(duì)改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的膝關(guān)節(jié)功能具有重要意義。分析原因?yàn)?，懸吊運(yùn)動(dòng)前，制訂合適的動(dòng)作方案、理論與實(shí)踐雙重教學(xué)，以及心理疏導(dǎo)等準(zhǔn)備工作可減輕患者的恐懼和抵觸心理，有助于其主動(dòng)接受和掌握懸吊運(yùn)動(dòng)，為后期康復(fù)訓(xùn)練的有效實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。懸吊運(yùn)動(dòng)中，患肢始終被懸吊帶牽引，形成不穩(wěn)定的三維訓(xùn)練平面，患者在負(fù)重不均的情況下依靠自身的重力進(jìn)行高水平運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可糾正其在平面運(yùn)動(dòng)時(shí)雙膝關(guān)節(jié)的異常情況，有助于下肢運(yùn)動(dòng)的平衡和協(xié)調(diào)[9]。整體設(shè)計(jì)的懸吊運(yùn)動(dòng)形成了健側(cè)開鏈運(yùn)動(dòng)和患側(cè)閉鏈運(yùn)動(dòng)的模式，可同時(shí)激活協(xié)調(diào)肌、原動(dòng)肌和拮抗肌，上抬骨盆動(dòng)作也可有效激活軀干核心肌群，因而有助于改善肌肉力量，并保持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，有效地改善了患者的膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果還顯示，2組間深靜脈血栓發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明懸吊運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，不會(huì)增加其深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能為，骨科手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性高，因而臨床多使用抗凝藥進(jìn)行預(yù)防。此外，早期活動(dòng)是預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生的重要條件，但尚不清楚其與活動(dòng)量和活動(dòng)強(qiáng)度之間的明確關(guān)系[10]。

綜上所述，常規(guī)功能鍛煉結(jié)合懸吊運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，可緩解其腫脹和疼痛程度，改善其膝關(guān)節(jié)功能，且不會(huì)增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。