宋燕
(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科,江蘇 無錫,214000)
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法,可切實(shí)改善或根除患者的膝關(guān)節(jié)病痛,但術(shù)后有發(fā)生深靜脈血栓和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此,術(shù)后功能鍛煉尤為重要。常規(guī)功能鍛煉中,患者早期借助關(guān)節(jié)恢復(fù)器進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉,對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和降低深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義,但該訓(xùn)練模式會(huì)限制患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,影響其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。懸吊運(yùn)動(dòng)是指懸吊患者身體的某一部位使其在非穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)環(huán)境下進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的一種鍛煉方式,該方式有助于提高患者對(duì)肌肉的控制能力,進(jìn)而改善其膝關(guān)節(jié)功能[3]。但該訓(xùn)練方式時(shí)間晚于常規(guī)功能鍛煉,不符合早期訓(xùn)練的理念。故本研究將兩者聯(lián)合,探討常規(guī)功能鍛煉聯(lián)合懸吊運(yùn)動(dòng)對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。
本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施,選取2018年4月至2020年5月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的82例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征[4];② 首次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);③ 身體質(zhì)量指數(shù)≤30 kg/m2;④ 年齡>65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并糖尿病;② 有血栓疾病史;③ 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻;④ 脛骨近端骨缺損。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組,每組41例。2組間性別、年齡、疼痛時(shí)間、患膝分布和手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。
表1 2組一般資料比較
1.2.1 常規(guī)功能鍛煉 對(duì)照組患者接受常規(guī)功能鍛煉,為期2個(gè)月。① 術(shù)后第2天,護(hù)理人員指導(dǎo)患者使用關(guān)節(jié)恢復(fù)器進(jìn)行訓(xùn)練。設(shè)置起始的屈曲度為30°,之后每日增加10°直至120°后保持不變,訓(xùn)練時(shí),患者在腘窩、脛骨前端和足踝處放置棉墊,每天2次,每次30 min。② 家屬每隔2 h幫助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。若患者能克服恐懼心理,則可讓其主動(dòng)進(jìn)行鍛煉。
1.2.2 懸吊運(yùn)動(dòng) 觀察組患者在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上接受懸吊運(yùn)動(dòng)(從術(shù)后第4天開始),為期2個(gè)月。
1.2.2.1 準(zhǔn)備工作 ① 準(zhǔn)備3根寬3~5 cm、長2~3 m的帶子(1根有彈性,2根無彈性)作為懸吊帶,再準(zhǔn)備1根寬25 cm且具有彈性的帶子作為輔助帶。② 責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長均進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)學(xué)習(xí),并根據(jù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后特征和狀態(tài),共同制定適宜的懸吊運(yùn)動(dòng)動(dòng)作,然后將完整的懸吊運(yùn)動(dòng)錄制下來作為指導(dǎo)視頻。③ 護(hù)士長組織患者觀看和學(xué)習(xí)指導(dǎo)視頻,并對(duì)其講解懸吊運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)和技術(shù)要點(diǎn)。創(chuàng)建微信群,責(zé)任護(hù)士將指導(dǎo)視頻發(fā)布在群里。④ 患者在觀看指導(dǎo)視頻后去寬敞的會(huì)議室,繼續(xù)由護(hù)士長進(jìn)行完整的現(xiàn)場演示,并強(qiáng)化細(xì)節(jié)。⑤ 護(hù)理人員為患者提供心理疏導(dǎo)服務(wù)。
1.2.2.2 訓(xùn)練動(dòng)作 ① 患者取仰臥位,雙臂環(huán)抱在胸前,屈膝并使大腿與床面垂直,將1根無彈性的懸吊帶放置在雙側(cè)踝關(guān)節(jié)處(可根據(jù)患者的需求在臀部下方增加輔助帶)后開始動(dòng)作。先上抬骨盆,保持軀干與大腿筆直,然后術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)上抬至與大腿成直線,保持3 s后放下。② 患者取側(cè)臥位,健側(cè)膝蓋肘部支撐身體,健側(cè)腿外展30°,患側(cè)膝蓋抬高至頭部上方約15 cm處,將有彈性的懸吊帶放在術(shù)側(cè)髕骨上緣,患者用力下壓懸吊帶,使膝關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)處于同一水平直線。③ 患者取俯臥位,雙肘與床面垂直支撐身體,在床與腹部之間放1個(gè)軟枕頭,將2根無彈性的懸吊帶分別放在兩髕骨上緣(可根據(jù)患者的需求在腹部增加輔助帶),雙腿并攏,調(diào)整懸吊帶高度至與軀干成水平直線,術(shù)側(cè)腿盡力下壓懸吊帶,同時(shí)健側(cè)腿外展30°并維持5 s,最后雙腿回到初始位置。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)15次為1組,共做3組,組間可休息2 min,訓(xùn)練頻率為每天1次,每周3 d。
① 干預(yù)前和干預(yù)14 d后,記錄2組患者的術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹程度?;颊呷∑脚P位,用軟尺測(cè)量雙側(cè)膝蓋近髕骨2 cm處的圍長,兩者差值即為腫脹程度。② 干預(yù)前和干預(yù)14 d后,采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估患者的疼痛程度,總分0~10分,分值與疼痛程度呈正相關(guān)。③ 干預(yù)前和干預(yù)2個(gè)月后的第1天,采用紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)[6]中的肌力(10分)、活動(dòng)度(18分)、穩(wěn)定性(10分)和功能(22分)4個(gè)項(xiàng)目來評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能。各項(xiàng)目分值均與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。④ 干預(yù)2個(gè)月后第1天,所有患者行下肢血管彩色多普勒超聲檢查,對(duì)在干預(yù)期間出現(xiàn)下肢(非手術(shù)部位)疼痛、腫脹或顏色改變的患者查看其有無深靜脈血栓的發(fā)生。
干預(yù)前,2組間膝關(guān)節(jié)腫脹程度和VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)14 d后,2組的膝關(guān)節(jié)腫脹程度均顯著小于同組干預(yù)前(P均<0.01),且觀察組顯著小于對(duì)照組(P<0.01);2組的VAS評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前(P均<0.01),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。
表2 2組膝關(guān)節(jié)腫脹程度和VAS得分比較
干預(yù)前,2組間肌力、活動(dòng)度、穩(wěn)定性和功能評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);干預(yù)2個(gè)月后,2組的肌力、活動(dòng)度、穩(wěn)定性和功能評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前(P均<0.01),且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.01),見表3。
表3 2組HSS評(píng)分比較分)
觀察組的深靜脈血栓發(fā)生率為14.63%(6/41),對(duì)照組為21.95%(9/41),2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.734,P=0.391)。
患者在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和疼痛,容易增加各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響關(guān)節(jié)恢復(fù)。早期的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?;颊呓柚P(guān)節(jié)恢復(fù)器按照設(shè)定程序進(jìn)行下肢的伸直和上抬運(yùn)動(dòng),能夠滿足其術(shù)側(cè)肢體的靜脈回流和關(guān)節(jié)活動(dòng),有助于減輕腫脹和疼痛程度,防止活動(dòng)受限,但對(duì)緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的效果并不明確。懸吊運(yùn)動(dòng)中,患者主動(dòng)收縮肌肉,使膝關(guān)節(jié)肌肉鏈達(dá)到協(xié)同作用,有助于改善關(guān)節(jié)功能[7]。但懸吊運(yùn)動(dòng)對(duì)患者雙側(cè)關(guān)節(jié)控制能力的要求較高,術(shù)后直接開始運(yùn)動(dòng)可能無法達(dá)到效果。因此,需在懸吊運(yùn)動(dòng)前先進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉,或可提高整體訓(xùn)練效果。
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,因患者的血管擴(kuò)張和肌肉損傷,導(dǎo)致炎癥因子釋放并在手術(shù)部位浸潤,使血纖蛋白等血管內(nèi)容物增加,因此滲透壓升高,從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)14 d后,觀察組的膝關(guān)節(jié)腫脹程度顯著小于對(duì)照組(P<0.01),VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),表明常規(guī)功能鍛煉聯(lián)合懸吊運(yùn)動(dòng)能緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的腫脹和疼痛程度。分析其原因?yàn)?,懸吊運(yùn)動(dòng)屬于主動(dòng)活動(dòng),可使患者的神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)和肌肉均得到更好的刺激,從而促使局部或下肢血液循環(huán)加快,機(jī)體吸收炎癥滲出物的作用也隨之增強(qiáng),進(jìn)而可減輕腫脹程度和緩解關(guān)節(jié)疼痛[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)2個(gè)月后,觀察組的膝關(guān)節(jié)肌力、活動(dòng)度、穩(wěn)定性和功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.01),說明懸吊運(yùn)動(dòng)對(duì)改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的膝關(guān)節(jié)功能具有重要意義。分析原因?yàn)?,懸吊運(yùn)動(dòng)前,制訂合適的動(dòng)作方案、理論與實(shí)踐雙重教學(xué),以及心理疏導(dǎo)等準(zhǔn)備工作可減輕患者的恐懼和抵觸心理,有助于其主動(dòng)接受和掌握懸吊運(yùn)動(dòng),為后期康復(fù)訓(xùn)練的有效實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。懸吊運(yùn)動(dòng)中,患肢始終被懸吊帶牽引,形成不穩(wěn)定的三維訓(xùn)練平面,患者在負(fù)重不均的情況下依靠自身的重力進(jìn)行高水平運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可糾正其在平面運(yùn)動(dòng)時(shí)雙膝關(guān)節(jié)的異常情況,有助于下肢運(yùn)動(dòng)的平衡和協(xié)調(diào)[9]。整體設(shè)計(jì)的懸吊運(yùn)動(dòng)形成了健側(cè)開鏈運(yùn)動(dòng)和患側(cè)閉鏈運(yùn)動(dòng)的模式,可同時(shí)激活協(xié)調(diào)肌、原動(dòng)肌和拮抗肌,上抬骨盆動(dòng)作也可有效激活軀干核心肌群,因而有助于改善肌肉力量,并保持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定,有效地改善了患者的膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果還顯示,2組間深靜脈血栓發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明懸吊運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中,不會(huì)增加其深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能為,骨科手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性高,因而臨床多使用抗凝藥進(jìn)行預(yù)防。此外,早期活動(dòng)是預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生的重要條件,但尚不清楚其與活動(dòng)量和活動(dòng)強(qiáng)度之間的明確關(guān)系[10]。
綜上所述,常規(guī)功能鍛煉結(jié)合懸吊運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中,可緩解其腫脹和疼痛程度,改善其膝關(guān)節(jié)功能,且不會(huì)增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
Journal of Clinical Nursing in Practice2021年7期