楊懿， 韓娟

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科，湖北 武漢，430030)

重癥急性胰腺炎是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，該病的典型癥狀為急性上腹痛，伴發(fā)熱、惡心或嘔吐等[1]。該病具有發(fā)病兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多和病死率高等特點(diǎn)。重癥急性胰腺炎患者常會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮和恐懼情緒，且對(duì)疾病起因、治療方法和預(yù)后轉(zhuǎn)歸等不確定，導(dǎo)致其出現(xiàn)明顯的不安，甚至產(chǎn)生抑郁情緒[2]。有研究[3]顯示，良好的心理狀態(tài)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸具有非常積極的作用。目前，臨床上常用的治療方式是開(kāi)放靜脈液體復(fù)蘇，在開(kāi)放靜脈液體復(fù)蘇的同時(shí)，只要患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且可以耐受，則應(yīng)當(dāng)盡早給予其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是指通過(guò)患者的鼻胃管或鼻空腸管將短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑緩慢地滴注入腸內(nèi)，相比于腸外營(yíng)養(yǎng)支持具有較多優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究旨在探討心理護(hù)理結(jié)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)重癥急性胰腺炎患者心理狀態(tài)和免疫功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年2月至2019年3月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的80例重癥急性胰腺炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并由醫(yī)師確診；② 具有正常的交流和溝通能力；③ 知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并惡性腫瘤；② 伴有影響本研究結(jié)果的嚴(yán)重心臟、肝臟或腎臟疾??；③ 伴有影響本研究結(jié)果的嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組，分別為觀察組和對(duì)照組，各40例。2組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，直至其出院。① 環(huán)境護(hù)理：護(hù)理人員為患者營(yíng)造良好舒適的病房環(huán)境；② 用藥指導(dǎo)：護(hù)理人員告知患者用藥方法和注意事項(xiàng)，并注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)；③ 對(duì)癥護(hù)理：護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征變化情況，建立靜脈通路并保證其通暢，觀察其尿液的量和顏色，檢測(cè)淀粉酶指標(biāo)的變化情況，維持水電解質(zhì)平衡。

1.2.2 心理護(hù)理結(jié)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 觀察組患者在對(duì)照組護(hù)理方法的基礎(chǔ)上接受心理護(hù)理結(jié)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，直至其出院。

1.2.2.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員針對(duì)患者不同時(shí)期可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題進(jìn)行心理護(hù)理。① 入院指導(dǎo)：護(hù)理人員向患者做自我介紹，態(tài)度和藹親切，了解患者的基本情況和需求，取得其信任。② 知識(shí)指導(dǎo)：針對(duì)患者對(duì)疾病的恐慌，護(hù)理人員應(yīng)在其病情穩(wěn)定的情況下介紹重癥急性胰腺炎的相關(guān)知識(shí)，并向其分享預(yù)后良好的臨床案例，告知其病情情況和治療方案，消除其緊張和恐懼情緒。③ 飲食指導(dǎo)：護(hù)理人員應(yīng)向患者介紹禁食和胃腸道減壓的必要性和具體方法，消除其顧慮。同時(shí)向患者介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施方法、目的和注意事項(xiàng)。護(hù)理人員告知患者將對(duì)其留置鼻胃管或鼻空腸管，并向其介紹插管的方法，取得其理解和配合。④ 情緒指導(dǎo)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)情緒的自我控制和管理，可以通過(guò)向親友傾訴、音樂(lè)放松療法、深呼吸節(jié)律練習(xí)或肌肉松弛法等緩解緊張和焦慮情緒。

1.2.2.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 在患者無(wú)禁忌證且可耐受的情況下，護(hù)理人員盡早給予其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。① 時(shí)間：在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，一般建議在入院24～48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果優(yōu)于入院48 h以后的效果，把握這一“時(shí)間窗”對(duì)患者的治療效果非常重要。② 途徑：在胃鏡或影像學(xué)的輔助下放置鼻胃管或鼻空腸管。③ 方法：在患者置管當(dāng)日，經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管緩慢滴注0.9%氯化鈉溶液并觀察患者的反應(yīng)，若可以耐受則次日可過(guò)渡為緩慢滴注短肽型制劑。④ 劑量：經(jīng)輸注泵滴入0.9%氯化鈉溶液，注入劑量為每小時(shí)20～30 mL，短肽型制劑的起始注入劑量為每小時(shí)25 mL，根據(jù)患者的耐受情況和病情進(jìn)展逐漸增加劑量至每小時(shí)80 mL。⑤ 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：采用要素配方或整蛋白配方，也可在此基礎(chǔ)上，增加氨基酸、核苷酸或谷胱甘肽等提高免疫功能的成分。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài) 干預(yù)前后，通過(guò)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[6]評(píng)價(jià)2組的心理狀態(tài)。HADS由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定焦慮，7個(gè)條目評(píng)定抑郁，兩條目的分?jǐn)?shù)相加之和為HADS總分。HADS焦慮和抑郁的分值中，0～7分表示無(wú)癥狀，8～10分表示焦慮或抑郁癥狀可疑，11～21分表示焦慮或抑郁癥狀肯定存在，HADS總分與負(fù)性情緒呈正相關(guān)。

1.3.2 免疫功能 通過(guò)測(cè)定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平來(lái)評(píng)定患者的免疫功能。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)2組患者7項(xiàng)常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括急性呼吸窘迫、胃腸道功能障礙、休克、腎衰竭、消化道出血、心臟損傷和感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，2組間HADS總分、焦慮得分和抑郁得分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后，觀察組的HADS總分、焦慮得分和抑郁得分均顯著低于干預(yù)前和對(duì)照組(P均<0.01)；對(duì)照組僅焦慮得分顯著低于干預(yù)前(P<0.01)，HADS總分和抑郁得分與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組HADS評(píng)分比較分)

2.2 2組免疫功能比較

干預(yù)前、2組間CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后，2組的CD4+、CD4+/CD8+水平均較同組干預(yù)前顯著升高(P均<0.01)，CD8+水平均較同組干預(yù)前顯著降低(P均<0.01)；觀察組的CD4+、CD4+/CD8+水平均較對(duì)照組顯著升高(P均<0.01)，CD8+水平較對(duì)照組顯著降低(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 2組免疫功能水平比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

急性胰腺炎是消化內(nèi)科常見(jiàn)的疾病之一，病因主要是多種因素導(dǎo)致患者體內(nèi)胰酶在胰腺內(nèi)被激活，胰腺組織發(fā)生自身消化后引起水腫、出血壞死等炎癥反應(yīng)。由于發(fā)病急劇且病情兇險(xiǎn)，在外科常見(jiàn)的急腹癥中應(yīng)高度警惕，如果治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加[7]。有研究[8]顯示，對(duì)重癥急性胰腺炎患者給予有效的心理護(hù)理可以明顯減輕患者的焦慮情緒。也有研究[9]顯示，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以改善重癥急性胰腺炎患者的肝、腎功能，且增強(qiáng)其免疫功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的HADS總分、焦慮得分和抑郁得分均顯著低于干預(yù)前和對(duì)照組(P均<0.01)，提示心理護(hù)理結(jié)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可降低重癥急性胰腺炎患者的焦慮和抑郁程度。這是因?yàn)?，護(hù)理人員針對(duì)患者不同時(shí)期可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，如對(duì)患者進(jìn)行入院指導(dǎo)，使患者盡快適應(yīng)環(huán)境，并能更好地配合治療；通過(guò)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)消除患者的緊張和恐懼情緒；向患者介紹禁食、胃腸道減壓的必要性和具體方法消除患者的顧慮；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的情緒控制，均有助于緩解其緊張和焦慮。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的CD4+、CD4+/CD8+水平均較對(duì)照組顯著升高(P均<0.01)，CD8+水平均較對(duì)照組顯著降低(P均<0.01)，提示心理護(hù)理結(jié)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可提高重癥急性胰腺炎患者的免疫功能。這是因?yàn)?，盡早通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管持續(xù)滴注要素配方或整蛋白配方，并在此基礎(chǔ)上，增加氨基酸、核苷酸、谷胱甘肽等提高免疫功能的成分，可以增強(qiáng)患者的抵抗力，提高其免疫功能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)?，?shí)施心理護(hù)理之后，能夠增強(qiáng)患者的治療信心。同時(shí)通過(guò)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)的講解，患者可以在醫(yī)護(hù)人員的幫助下進(jìn)行早期康復(fù)治療，并采取一些并發(fā)癥預(yù)防措施，從而在根源上減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)重癥急性胰腺炎患者實(shí)施心理護(hù)理結(jié)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠顯著緩解其不良心理狀態(tài)，增強(qiáng)其免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。