陳麗， 邱萍， 王芹

(東臺(tái)市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城，224200)

大多數(shù)的危重癥患者合并器官功能衰竭，無(wú)法自主進(jìn)食，普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)胃腸道途徑為營(yíng)養(yǎng)不良的患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，具有簡(jiǎn)便和價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)[2]。危重癥患者由于代謝功能紊亂和胃腸道激素分泌異常，在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中胃潴留是最常見的。胃內(nèi)容物聚集在胃部超過(guò)4～6 h未排到小腸中或空腹8 h以上的胃內(nèi)殘留食物量仍大于200 mL表示存在胃潴留[3]。食物殘留的根本原因是胃缺乏張力和胃蠕動(dòng)減弱，臨床表現(xiàn)為嘔吐。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利進(jìn)行的關(guān)鍵是預(yù)防胃潴留，促胃腸動(dòng)力藥物可在一定程度上增加胃排空率，但患者可能會(huì)發(fā)生腹部絞痛、過(guò)敏和支氣管痙攣等不良反應(yīng)。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，腹部按摩和穴位按壓能調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒的胃腸功能。本研究探討腹部按摩和穴位按壓對(duì)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況和胃殘留量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)東臺(tái)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取東臺(tái)市中醫(yī)院2019年4月至2020年8月治療的80例危重癥患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，2組均40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18周歲；② 早期需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持且血流動(dòng)力學(xué)正常；③ 患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腹部按摩不耐受；② 有癲癇發(fā)作史、腹部或食管手術(shù)史；③ 研究期間需行腹部或食管手術(shù)；④ 護(hù)理前3 d服用過(guò)促胃腸動(dòng)力藥物。2組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有患者在入院后24 h內(nèi)接受胃內(nèi)插入一次性硅膠鼻胃管(規(guī)格為F12)操作，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(紐迪希亞制藥有限公司，每瓶500 mL)，第1天注入500 mL，第2天注入1 000 mL，第3～7天注入1 500 mL。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，連續(xù)干預(yù)7 d。具體內(nèi)容如下：① 鼻胃管護(hù)理，輸送營(yíng)養(yǎng)液前，護(hù)理人員用0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻胃管；連續(xù)輸送營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，每隔4 h沖洗鼻胃管1次，防止其堵塞；喂養(yǎng)過(guò)程中注意保持鼻胃管暢通，防止其被擠壓。行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)將患者床頭抬高至30°～45°，并在鼻胃管末端用加溫器加熱營(yíng)養(yǎng)液。② 口腔護(hù)理，護(hù)理人員每天用含0.9%氯化鈉溶液的棉球擦拭患者口腔，保持其口腔濕潤(rùn)。③ 心理護(hù)理，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前，護(hù)理人員向患者家屬介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，做好其心理疏導(dǎo)工作。

1.2.2 腹部按摩和穴位按壓 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用腹部按摩和穴位按壓，連續(xù)干預(yù)7 d。

1.2.2.1 腹部按摩 護(hù)理人員的左手掌心放于右手背，右手掌心從患者回盲部開始按順時(shí)針?lè)较蚍磸?fù)推展按摩升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸，按摩時(shí)用力均勻且緩和，做到輕而不浮和重而不滯，動(dòng)作變換自然流暢，無(wú)澀滯感，切忌暴力，以免造成醫(yī)源性損傷，每次15 min，每天3次。行腹部按摩時(shí)，護(hù)理人員協(xié)助患者取舒適體位，提前排空膀胱，必要時(shí)松開患者衣物，同時(shí)注意保暖。按摩過(guò)程中觀察患者的生命體征，若有異常情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或停止操作，以防發(fā)生意外。

1.2.2.2 穴位按壓 ① 神闕穴，護(hù)理人員協(xié)助患者取仰臥位，將患者的雙腿微屈擺放，站其右側(cè)，將右手掌心置于左手背，左手掌心向下著力于患者神闕穴(位于肚臍正中)，按順時(shí)針?lè)较蜃鲚p柔緩和的環(huán)旋轉(zhuǎn)動(dòng)，并帶動(dòng)該處的皮下組織一起揉動(dòng)，每分鐘60～90次，每天3 min。② 天樞穴，協(xié)助患者取仰臥位，護(hù)理人員將兩手拇指指端置于患者的左右天樞穴(位于腹中部距臍中2寸)，腕部放松，擺動(dòng)前臂，帶動(dòng)手腕和拇指以順時(shí)針?lè)较蜃鲚p緩的節(jié)律性動(dòng)作，揉動(dòng)時(shí)蓄力于指，逐漸加力。每分鐘60～90次，每天3 min。③ 氣海穴，護(hù)理人員協(xié)助患者取仰臥位，將患者的腹部露出，先以右手掌心緊貼于患者的氣海穴(位于腹正中線距臍下1.5寸)，照順時(shí)針?lè)较蚍中∪?、中圈和大圈按摩；再以左手掌心照逆時(shí)針?lè)较虬茨?，按摩至有熱感。每分?0～90次，每天5 min。④ 中脘穴，護(hù)理人員協(xié)助患者取仰臥位和露出腹部，將右手掌置于患者的中脘穴(位于胸骨下端和肚臍連接線中點(diǎn))處呈圓圈式按揉，每分鐘60～90次，每天5 min。⑤ 足三里，協(xié)助患者將其小腿露出，護(hù)理人員四指彎曲，放在小腿外側(cè)，拇指指端放在足三里(位于外膝眼下四橫指，脛骨邊緣)處做點(diǎn)按活動(dòng)，一按一松。每分鐘90～120次，每天3 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況 于護(hù)理前和護(hù)理7 d后，檢測(cè)2組患者的血紅蛋白(Hb)和前白蛋白(PA)水平。

1.3.2 胃殘留量 記錄2組患者護(hù)理7 d內(nèi)的胃殘留量，測(cè)量方法：護(hù)理人員用50 mL注射器經(jīng)留置的胃管每隔6 h抽吸患者的胃內(nèi)殘留物1次。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察并記錄2組患者連續(xù)干預(yù)期間發(fā)生腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2組間護(hù)理前的Hb和PA水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。護(hù)理后，2組的Hb和PA水平均高于同組護(hù)理前，且觀察組均比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組Hb和PA水平比較

2.2 2組胃殘留量比較

2組間第1～4天的胃殘留量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組第2～7天的胃殘留量均低于同組第1天(P均<0.05)，觀察組在第5～7天的胃殘留量均比同期對(duì)照組低(P均<0.05)，見表3。

表3 2組護(hù)理7 d內(nèi)的胃殘留量比較

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(5/40)，對(duì)照組為32.50%(13/40)，2組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，觀察組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組7 d內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)胃腸道途徑為營(yíng)養(yǎng)不良的患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的一種方式[5]。不能正常進(jìn)食的危重癥患者因消化道長(zhǎng)期缺乏食物刺激會(huì)引起胃腸黏膜萎縮，屏障功能減弱。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以為危重癥患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量，維持器官功能。盡早開展的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的胃腸動(dòng)力，減少并發(fā)癥，降低病死率[6]。危重癥患者的機(jī)體代謝紊亂，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和消化能力較差，易出現(xiàn)胃殘留現(xiàn)象。有研究[7]表明，雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善危重患者的胃腸道功能，但這種營(yíng)養(yǎng)方式會(huì)產(chǎn)生78%的胃殘留量，嚴(yán)重影響患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。潘紅等[8]指出，根據(jù)胃殘留量為肺移植患者制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案有助于快速達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)量，降低腹瀉和營(yíng)養(yǎng)反流等并發(fā)癥的發(fā)生率。按摩是一種以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)的治療方法，能改善胃腸道功能，促進(jìn)人體對(duì)食物的消化和吸收，其有操作簡(jiǎn)單和療效確切等優(yōu)勢(shì)[9]。儲(chǔ)倩倩[10]等的研究結(jié)果顯示，穴位按摩聯(lián)合耳穴壓豆有助于提高行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的胃腸功能，減輕腹瀉和腸鳴等癥狀。神闕穴即肚臍，是人體任脈上的要穴，與人體生命活動(dòng)密切相關(guān)，按摩此穴位能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，使大便排泄順暢，對(duì)腹痛、腸鳴和腹脹等有一定的治療功效。天樞穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，是臨床常用穴位，針刺或艾灸天樞穴有助于調(diào)節(jié)胃腸道功能。氣海穴與兩腎臟相連，有填精補(bǔ)腎和保健養(yǎng)生之效。中脘穴是治療胃病的第一大穴，有和胃降逆、化濕去穢之效。足三里是抗衰老的有效穴位，經(jīng)常按摩該穴，能延年益壽。

Hb是紅細(xì)胞的主要組成部分，能反映貧血程度。PA是在肝細(xì)胞中合成的，其主要作用是修補(bǔ)組織，也是反映身體營(yíng)養(yǎng)情況的重要指標(biāo)之一[11]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組的Hb和PA水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。究其原因，多數(shù)危重患者不能正常進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況；此外，增加腹部按摩和穴位按壓能夠加速血液循環(huán)，改善胃腸等臟器的分泌功能，有助于食物的消化和吸收，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[12]。本研究結(jié)果還顯示，與同期對(duì)照組比較，觀察組在第5～7天的胃殘留量均降低(P<0.05)。分析其原因，通過(guò)刺激神闕穴和氣海穴等穴位，能提高胃腸蠕動(dòng)功能和多種消化酶的活力，幫助消化。危重癥患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，由于疾病、機(jī)械通氣和使用的治療藥物(如鎮(zhèn)靜劑或抗生素等)等導(dǎo)致其胃腸功能紊亂，容易出現(xiàn)腹瀉、嘔吐和腹脹等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率較低(P<0.05)，提示腹部按摩和穴位按壓能減少危重癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)發(fā)生的腹痛、腹瀉和腹脹等癥狀。究其原因，腹部按摩和穴位按壓不僅能促進(jìn)腹部血液和淋巴液循環(huán)，還能改善胃腸功能和促進(jìn)機(jī)體代謝，進(jìn)而有效減少嘔吐、腹痛和腹脹等不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。常規(guī)護(hù)理未能有效解決患者因胃部消化功能減弱而產(chǎn)生食物殘留的問(wèn)題，致使其機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

綜上所述，腹部按摩和穴位按壓能提高危重癥患者的Hb和PA水平，降低胃殘留量，減少腹脹和嘔吐等不良反應(yīng)。