易艷芳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，福建 福州，350001)

胸外科作為臨床上的重要科室，其收治的患者大多病情嚴(yán)重且需行手術(shù)治療，而手術(shù)時間是影響患者術(shù)后康復(fù)效果的重要因素[1]。手術(shù)時間過長易引起多種并發(fā)癥，術(shù)中低體溫即為常見的并發(fā)癥之一，若患者長時間處于低體溫狀態(tài)，易加重應(yīng)激反應(yīng)，致使其凝血功能出現(xiàn)障礙，延遲術(shù)后蘇醒，增加感染風(fēng)險[2]。因此，加強(qiáng)術(shù)中保溫護(hù)理對于提高手術(shù)患者的治療效果具有重要意義。當(dāng)前，臨床關(guān)于胸外科手術(shù)患者的保溫護(hù)理以對手術(shù)室等進(jìn)行提前預(yù)熱等措施為主，但難以維持患者的核心體溫。加溫毯保溫護(hù)理通過對手術(shù)患者合理使用加溫毯，進(jìn)而降低其熱量耗散，使機(jī)體的核心體溫維持穩(wěn)定狀態(tài)[3]?；诖?，本研究探討加溫毯保溫護(hù)理對胸外科手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2019年8月至2020年8月收治的112例行胸外科手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合手術(shù)指征；② 年齡18～75歲；③ 美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)[4]為Ⅰ級或Ⅱ級；④ 文化程度為小學(xué)以上，具備基本的讀寫、認(rèn)知和語言能力；⑤ 皮膚組織完好，未出現(xiàn)肢體損傷、炎癥或損傷性水腫；⑥ 知曉研究內(nèi)容，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心、肝、腦或腎等臟器功能衰竭；② 合并出血性疾病或血管栓塞性疾病；③ 合并精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知障礙；④ 合并惡性腫瘤。本研究通過福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組，觀察組與對照組各56例。2組的手術(shù)類型及時間等基線資料對比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)保溫護(hù)理 對照組患者采用常規(guī)保溫護(hù)理，至術(shù)畢蘇醒后。術(shù)前護(hù)理人員對手術(shù)室進(jìn)行提前預(yù)熱，使溫度維持在24 ℃左右。術(shù)中消毒鋪巾后，將室內(nèi)溫度調(diào)至22～25 ℃，相對濕度保持在40%～60%。同時將靜脈輸注的液體和沖洗液進(jìn)行預(yù)熱，使其溫度保持在37 ℃。患者取側(cè)臥位，用無菌敷料對其非手術(shù)區(qū)進(jìn)行嚴(yán)密覆蓋，定時測量患者的核心體溫，一旦其體溫<36 ℃，立即加用無菌敷料進(jìn)行覆蓋。術(shù)后將室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至26～28 ℃，加速患者蘇醒。

1.2.2 加溫毯保溫護(hù)理 觀察組患者在常規(guī)保溫護(hù)理的基礎(chǔ)上采用加溫毯保溫護(hù)理，至術(shù)畢麻醉清醒后。待患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)理人員協(xié)助其平臥于美國3M Bair Hugger升溫系統(tǒng)775型覆蓋充氣式保溫毯上，將保溫毯的溫度調(diào)至43 ℃，予以反折后對患者四肢進(jìn)行覆蓋，以膠帶妥善固定。術(shù)中密切監(jiān)測患者的核心溫度，當(dāng)其核心溫度≥37 ℃時，調(diào)節(jié)加溫毯溫度下調(diào)至38 ℃；若患者術(shù)中核心溫度≥37.5 ℃，即立即停用加溫毯。手術(shù)進(jìn)行至1 h時，將保溫毯溫度調(diào)至37 ℃，待術(shù)畢患者麻醉清醒后，即可撤除加溫毯。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。分別于進(jìn)入手術(shù)室時、手術(shù)30 min、手術(shù)60 min和術(shù)畢時，抽取患者3 mL靜脈血，采用放射免疫法測定血清皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)水平。② 統(tǒng)計2組患者在圍手術(shù)期發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、心血管事件、壓瘡、感染、低體溫、躁動或寒戰(zhàn)的情況。③ 比較2組患者的麻醉時間、麻醉蘇醒時間和睜眼時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)比較

進(jìn)入手術(shù)室時，2組間血清Cor、E和NE水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；手術(shù)30 min時、手術(shù)60 min時和術(shù)畢時，2組的血清Cor、E和NE水平均升高，但觀察組的Cor、E和NE水平均低于對照組，比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，見表2。

表2 2組圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生5例并發(fā)癥，總發(fā)生率為8.93%，對照組發(fā)生13例，總發(fā)生率為23.21%，觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組的麻醉時間相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；觀察組的麻醉蘇醒時間和睜眼時間均早于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

胸外科手術(shù)是臨床治療肺部、食管和縱隔等病變的重要術(shù)式，具有操作復(fù)雜等特征。該手術(shù)創(chuàng)傷較大，易累及多個臟器，且麻醉時間和手術(shù)時間偏長，需對患者進(jìn)行長時間制動，故易使其血管內(nèi)壁受損，導(dǎo)致血流速度變緩，血栓發(fā)生風(fēng)險增加[5]。有研究[6]表明，在手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛等因素的影響下，胸外科手術(shù)患者易出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，而麻醉藥品還會對其中樞體溫調(diào)節(jié)功能造成干擾，致使熱量丟失，引起低體溫，增加手術(shù)風(fēng)險，因此需加強(qiáng)術(shù)中保溫干預(yù)。當(dāng)前，關(guān)于胸外科手術(shù)患者術(shù)中的保溫措施以常規(guī)干預(yù)為主，如調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，以及加熱靜脈輸注液體和灌洗液等，但卻難以使患者的核心體溫始終維持在穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)用效果有限[7]。

受術(shù)中組織大范圍剝離、麻醉藥品應(yīng)激、術(shù)中出血、靜脈輸血和輸液等因素影響，手術(shù)中患者身體的熱量會從核心逐漸擴(kuò)散于外周。在人體代謝產(chǎn)熱中，約90%的熱量會經(jīng)皮膚表面散去，因此對皮膚散熱進(jìn)行控制可有效穩(wěn)定體溫。加溫毯保溫護(hù)理屬于無創(chuàng)性加溫干預(yù)措施，即通過加溫毯充分發(fā)揮其輻射屏蔽功效，降低散熱量，持續(xù)產(chǎn)生溫暖氣流，并直接作用于患者皮膚表面，達(dá)到加溫的目的，使其術(shù)中體溫得以維持，確保其手術(shù)順利展開[8]。在加溫毯保溫護(hù)理中，通過對加溫毯進(jìn)行合理使用，將其平鋪于手術(shù)床面，可與患者身體進(jìn)行直接接觸，發(fā)揮屏蔽輻射和皮膚傳導(dǎo)作用，予以主動加溫。并根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況對保溫毯溫度進(jìn)行合理調(diào)整，于術(shù)前1 h溫度維持在45 ℃，至手術(shù)1 h時調(diào)至37 ℃，確保溫度滿足患者手術(shù)進(jìn)展需求，促進(jìn)其生理代謝，使其機(jī)體體溫維持穩(wěn)定狀態(tài)。不僅如此，加溫毯保溫護(hù)理中，通過對非手術(shù)區(qū)域進(jìn)行充分覆蓋，使患者處于恒溫環(huán)境中，發(fā)揮熱對流和熱反向傳導(dǎo)作用，促使熱量穿透其皮膚并且迅速擴(kuò)散，防止熱量大量散失，達(dá)到保溫效果[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，與進(jìn)入手術(shù)室時比較，2組在手術(shù)30 min、手術(shù)60 min和術(shù)畢時的血清Cor、E和NE水平均升高(P均<0.05)，但觀察組的血清Cor、E和NE水平均低于同期對照組(P均<0.05)。這提示加溫毯保溫護(hù)理可有效緩解胸外科手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，與周鴻志等[11]的研究結(jié)果一致。究其原因，術(shù)中實(shí)施加溫毯保溫護(hù)理干預(yù)，通過穩(wěn)定患者的核心溫度，使其生理體溫處于正常水平，促進(jìn)機(jī)體正常代謝，提高對手術(shù)刺激的抵抗力，從而減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。全身麻醉時患者的基礎(chǔ)代謝率會顯著降低，行氣管插管后，其熱量會通過呼吸道大量散失，加之麻醉藥品和肌松藥品的使用，導(dǎo)致體溫中樞調(diào)節(jié)功能受到抑制。此外，術(shù)區(qū)需進(jìn)行消毒和暴露，易引起術(shù)中低體溫，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成、心血管事件、壓瘡、感染、躁動或寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，麻醉蘇醒時間和睜眼時間均早于對照組(P均<0.05)，提示加溫毯保溫護(hù)理可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短麻醉蘇醒和睜眼時間，與倪荔等[14]的研究結(jié)果基本一致。究其原因，通過對胸外科患者實(shí)施加溫毯保溫護(hù)理，用保溫毯對其身體進(jìn)行覆蓋，使保溫毯與其體表間建立起熱空氣層，促使熱量持續(xù)對流，防止機(jī)體內(nèi)熱量向附近環(huán)境中釋放，維持生理穩(wěn)定狀態(tài)，確?；颊唔樌瓿墒中g(shù)。保溫毯作為主動加溫載體，可使熱量有效傳輸至患者全身，不僅有助于縮短患者蘇醒時間，且可促使其平穩(wěn)地度過麻醉恢復(fù)期，對于減少并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后盡快恢復(fù)均具有積極意義[15]。

綜上所述，加溫毯保溫護(hù)理在胸外科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果顯著，可緩解應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，縮短麻醉蘇醒時間。