吳丹， 葛勤

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 揚州市第一人民醫(yī)院 急診科，江蘇 揚州，225001)

急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是由于冠狀動脈在短時間內(nèi)缺氧和缺血導(dǎo)致的心肌細胞急性壞死的一種疾病，其病情進展速度極快且病死率高[1]。目前，臨床主要采取傳統(tǒng)救治模式，即由患者或家屬呼叫120后醫(yī)院接診，急救醫(yī)師到達目的地后對患者進行基本體格檢查和心電監(jiān)護。但因患者的發(fā)病地點各不相同，偏遠地區(qū)的患者在發(fā)病時并不能得到及時有效的救治，從而導(dǎo)致病死率顯著升高。互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)是指將120接診醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師、本院醫(yī)師和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)師通過微信群建立聯(lián)系，線下參與急救的醫(yī)師將患者的基本情況發(fā)送至線上，線上專家初步會診，并在120接診過程中將搶救視頻等信息傳輸至線上，由院內(nèi)專家及時確診，進而縮短手術(shù)前的等待時間[2-3]。本研究采用互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)對STEMI患者進行急救，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。選取2019年3月至2020年3月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的114例STEMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合STEMI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 胸痛持續(xù)時間>30 min；③ 舌下含服硝酸甘油后不能緩解疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；② 肝、腎功能障礙；③ 合并心肌炎或胸部有創(chuàng)傷。將所有患者按照不同救治模式分為對照組(57例)和觀察組(57例)。2組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)救治 對照組患者接受傳統(tǒng)救治模式，直至術(shù)后2周。急救車接診呼叫120的患者，急救醫(yī)師到達目的地后對患者行體格檢查和詢問其疾病史，并進行心電圖檢查等。并依照傳統(tǒng)流程給予患者常規(guī)救治和心電監(jiān)護?；颊呷朐汉螅瑖谄浼覍傧绒k理繳費，再至護士站進行登記和病歷填寫。監(jiān)測患者的生命體征，并行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。同時抽取患者外周靜脈血做常規(guī)心臟相關(guān)的標(biāo)志物檢查，待急診科醫(yī)師初步診斷后與心內(nèi)科醫(yī)師會診，進一步確診為STEMI后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，由醫(yī)師與家屬溝通后簽署經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的手術(shù)同意書，最終行PCI治療。

1.2.2 互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng) 觀察組患者接受互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)模式，直至術(shù)后2周。

1.2.2.1 網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 參照中國胸痛中心認證標(biāo)準(zhǔn)[5]建立遠程急救胸痛中心微信群，成員包括120接診醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師、醫(yī)院醫(yī)師和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)師，所有成員均可在線上交流并傳輸患者心電圖檢查結(jié)果，以便及時對其胸痛進行識別和會診。

1.2.2.2 救治路徑 ① 院前：救護車接診患者后，急救醫(yī)師在救護車上采用無線血壓計、12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護、血氧儀和血糖儀等對其進行生命體征監(jiān)測，并通過衛(wèi)星通道將此數(shù)據(jù)和現(xiàn)場急救視頻等傳輸至院內(nèi)急救中心，專家根據(jù)視頻和數(shù)據(jù)對患者進行提前會診，做出更加及時的救治指導(dǎo)，使得偏遠地區(qū)的患者能夠得到合理且及時的救治。② 院內(nèi)：參與救治的醫(yī)護人員接受規(guī)范化救治流程培訓(xùn)，規(guī)范綠色通道診療流程，即先救治胸痛患者，后繳費，以減少候診時間，保證患者的首次心電圖檢查時間不超過10 min。③ 診斷流程：急診醫(yī)師觀察患者的心電圖是否出現(xiàn)心肌梗死，并在20 min內(nèi)完成血清肌鈣蛋白檢查，獲取檢測報告。當(dāng)上述任意一項檢測完成后，及時啟動規(guī)范化的救治流程。啟動一鍵系統(tǒng)(急診醫(yī)師/120急救醫(yī)師—一鍵呼叫—開啟導(dǎo)管室)，盡量避開重癥監(jiān)護室(ICU)或急診室，將患者直接送至心導(dǎo)管室內(nèi)。保證導(dǎo)管室激活時間不超過30 min，患者進入醫(yī)院大門至PCI術(shù)中球囊擴張時間(D-to-B)不超過90 min，確保雙向轉(zhuǎn)診流程均得到優(yōu)化，建立規(guī)范的急性心肌梗死-PCI臨床診療路徑。④ 行PCI：患者在行PCI前，口服300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林，經(jīng)股動脈或橈動脈注射 3 000 U 肝素后行左、右冠狀動脈造影，明確梗死部位。當(dāng)患者血栓較嚴(yán)重時，先抽吸血栓，后放入心臟支架和球囊擴張器。通過醫(yī)護人員對STEMI的規(guī)范治療、術(shù)后隨訪和指導(dǎo)等，加強患者及其家屬對疾病的護理，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)短期內(nèi)預(yù)后情況：救治后2周，采用Killip分級[6]評估2組患者的預(yù)后情況，分為Ⅰ級(未出現(xiàn)心力衰竭癥狀，無肺部啰音和第3心音，但肺部毛細血管楔嵌壓升高)，Ⅱ級(出現(xiàn)輕度至中度心力衰竭，肺部有啰音，啰音范圍<1/2肺野，或出現(xiàn)第 3心音)，Ⅲ級(出現(xiàn)重度心力衰竭，肺部啰音范圍>1/2肺野，可能出現(xiàn)肺水腫)和Ⅳ級(出現(xiàn)心源性休克)。

(2)救治各時間節(jié)點情況：記錄2組患者D-to-B、D-to-B達標(biāo)率(D-to-B<90 min為達標(biāo))、首次醫(yī)療接觸至PCI術(shù)中球囊擴張時間(FMC-to-B)和FMC-to-B達標(biāo)率(FMC-to-B<120 min為達標(biāo))。

(3)心血管不良事件發(fā)生率：記錄2組患者心力衰竭、心源性休克、血運重建和心肌梗死等心血管不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組短期內(nèi)預(yù)后情況比較

觀察組的短期內(nèi)預(yù)后情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組Killip分級比較 [例(%)]

2.2 2組救治時間節(jié)點情況比較

觀察組的D-to-B和FMC-to-B均顯著短于對照組(P均<0.01)；觀察組的D-to-B和FMC-to-B達標(biāo)率分別為75.44%、68.42%，均高于對照組的54.39%和47.37%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 2組救治時間節(jié)點情況比較

2.3 2組心血管不良事件發(fā)生率比較

觀察組的心血管不良事件發(fā)生率(3.51%)低于對照組(15.79%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組心血管不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

STEMI的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，病死率也逐漸升高，臨床以介入治療為主。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，STEMI患者的預(yù)后與其發(fā)病后球囊擴張時間的早晚呈負相關(guān)，因此發(fā)病后需及時進行救治。傳統(tǒng)救治模式是現(xiàn)如今較常見的急診救治模式，即救護車接診患者，待入院后，先囑家屬辦理繳費，并對患者行心電圖檢查，當(dāng)患者經(jīng)醫(yī)師確診為STEMI后，醫(yī)師與家屬溝通安排手術(shù)。此方式未充分利用救護車上的時間會診，在患者入院后才能得到合理、有效的檢查，因此對縮短D-to-B的效果不佳[8]。互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)是將基層醫(yī)師、本院醫(yī)師、急救醫(yī)師和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)師建立聯(lián)系，通過網(wǎng)絡(luò)將患者的心電圖檢查結(jié)果等信息傳輸至線上，由專家及時進行指導(dǎo)，以更加合理且有效的方式對患者進行初步會診，將其用于STEMI患者急救中，或許對縮短D-to-B的效果更佳。

本研究對2組患者的短期內(nèi)預(yù)后情況和心血管不良事件發(fā)生率進行比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組的短期內(nèi)預(yù)后情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，心血管不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。這表明互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)應(yīng)用于STEMI患者的急救中，可顯著改善患者的短期內(nèi)預(yù)后情況，降低心血管不良事件的發(fā)生率。究其原因可能是，因為互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)主要通過建立遠程急救胸痛中心微信群，將急救醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師、院內(nèi)醫(yī)師和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)師相聯(lián)系，加強對患者心電圖的線上識別，從而達到胸痛會診的目的[9]。在救護車接診患者途中，采用救護車上的血壓計、12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護設(shè)備、血氧儀和血糖儀等對其行生命體征監(jiān)測，并將此數(shù)據(jù)和現(xiàn)場急救視頻等通過衛(wèi)星通道傳輸至本院急救中心。專家根據(jù)視頻和數(shù)據(jù)對患者提前會診，據(jù)此做出及時的救治指導(dǎo)，促使偏遠地區(qū)的患者能得到合理且及時的急救救治指導(dǎo)，以加快病情逆轉(zhuǎn)，改善短期內(nèi)預(yù)后情況[10]。術(shù)后，護理人員加強對患者及其家屬的疾病知識宣教，使其引起重視，從而減少心血管不良事件的發(fā)生。救治時間越早，對患者的救治情況和預(yù)后的效果可能會更好。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的D-to-B和FMC-to-B均顯著短于對照組(P均<0.01)；觀察組的D-to-B達標(biāo)率和FMC-to-B達標(biāo)率分別為75.44%、68.42%，均高于對照組的54.39%和47.37%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，表明互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)可顯著縮短STEMI患者的救治時間。可能是因為，系統(tǒng)遵循“先救治，后繳費”的原則，醫(yī)師根據(jù)患者心電圖檢查結(jié)果確定其有無心肌梗死的出現(xiàn)，并在短時間內(nèi)完成血清肌鈣蛋白檢查和獲取檢測報告，減少患者的候診時間，縮短其首次心電圖檢查時間[11]。在患者確診為STEMI后，及時啟動規(guī)范化的救治流程，通過啟動一鍵系統(tǒng)，盡量避開ICU或者急診室，直接將患者送至心導(dǎo)管室內(nèi)，保證導(dǎo)管室激活時間<30 min，從而縮短救治時間[12]。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)應(yīng)用于STEMI患者的急救中，可有效改善其短期內(nèi)預(yù)后情況，縮短救治時間，降低心血管不良事件的發(fā)生率。