吳丹， 葛勤

(揚州大學附屬醫(yī)院 揚州市第一人民醫(yī)院 急診科，江蘇 揚州，225001)

急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是由于冠狀動脈在短時間內缺氧和缺血導致的心肌細胞急性壞死的一種疾病，其病情進展速度極快且病死率高[1]。目前，臨床主要采取傳統(tǒng)救治模式，即由患者或家屬呼叫120后醫(yī)院接診，急救醫(yī)師到達目的地后對患者進行基本體格檢查和心電監(jiān)護。但因患者的發(fā)病地點各不相同，偏遠地區(qū)的患者在發(fā)病時并不能得到及時有效的救治，從而導致病死率顯著升高?；ヂ摼W+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)是指將120接診醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師、本院醫(yī)師和網絡醫(yī)師通過微信群建立聯系，線下參與急救的醫(yī)師將患者的基本情況發(fā)送至線上，線上專家初步會診，并在120接診過程中將搶救視頻等信息傳輸至線上，由院內專家及時確診，進而縮短手術前的等待時間[2-3]。本研究采用互聯網+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)對STEMI患者進行急救，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經揚州大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。選取2019年3月至2020年3月揚州大學附屬醫(yī)院收治的114例STEMI患者為研究對象。納入標準：① 符合STEMI的臨床診斷標準[4]；② 胸痛持續(xù)時間>30 min；③ 舌下含服硝酸甘油后不能緩解疼痛。排除標準：① 合并免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；② 肝、腎功能障礙；③ 合并心肌炎或胸部有創(chuàng)傷。將所有患者按照不同救治模式分為對照組(57例)和觀察組(57例)。2組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)救治 對照組患者接受傳統(tǒng)救治模式，直至術后2周。急救車接診呼叫120的患者，急救醫(yī)師到達目的地后對患者行體格檢查和詢問其疾病史，并進行心電圖檢查等。并依照傳統(tǒng)流程給予患者常規(guī)救治和心電監(jiān)護。患者入院后，囑其家屬先辦理繳費，再至護士站進行登記和病歷填寫。監(jiān)測患者的生命體征，并行18導聯心電圖檢查。同時抽取患者外周靜脈血做常規(guī)心臟相關的標志物檢查，待急診科醫(yī)師初步診斷后與心內科醫(yī)師會診，進一步確診為STEMI后轉入心內科，由醫(yī)師與家屬溝通后簽署經皮冠狀動脈介入術(PCI)的手術同意書，最終行PCI治療。

1.2.2 互聯網+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng) 觀察組患者接受互聯網+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)模式，直至術后2周。

1.2.2.1 網絡建設 參照中國胸痛中心認證標準[5]建立遠程急救胸痛中心微信群，成員包括120接診醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師、醫(yī)院醫(yī)師和網絡醫(yī)師，所有成員均可在線上交流并傳輸患者心電圖檢查結果，以便及時對其胸痛進行識別和會診。

1.2.2.2 救治路徑 ① 院前：救護車接診患者后，急救醫(yī)師在救護車上采用無線血壓計、12導聯心電監(jiān)護、血氧儀和血糖儀等對其進行生命體征監(jiān)測，并通過衛(wèi)星通道將此數據和現場急救視頻等傳輸至院內急救中心，專家根據視頻和數據對患者進行提前會診，做出更加及時的救治指導，使得偏遠地區(qū)的患者能夠得到合理且及時的救治。② 院內：參與救治的醫(yī)護人員接受規(guī)范化救治流程培訓，規(guī)范綠色通道診療流程，即先救治胸痛患者，后繳費，以減少候診時間，保證患者的首次心電圖檢查時間不超過10 min。③ 診斷流程：急診醫(yī)師觀察患者的心電圖是否出現心肌梗死，并在20 min內完成血清肌鈣蛋白檢查，獲取檢測報告。當上述任意一項檢測完成后，及時啟動規(guī)范化的救治流程。啟動一鍵系統(tǒng)(急診醫(yī)師/120急救醫(yī)師—一鍵呼叫—開啟導管室)，盡量避開重癥監(jiān)護室(ICU)或急診室，將患者直接送至心導管室內。保證導管室激活時間不超過30 min，患者進入醫(yī)院大門至PCI術中球囊擴張時間(D-to-B)不超過90 min，確保雙向轉診流程均得到優(yōu)化，建立規(guī)范的急性心肌梗死-PCI臨床診療路徑。④ 行PCI：患者在行PCI前，口服300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林，經股動脈或橈動脈注射 3 000 U 肝素后行左、右冠狀動脈造影，明確梗死部位。當患者血栓較嚴重時，先抽吸血栓，后放入心臟支架和球囊擴張器。通過醫(yī)護人員對STEMI的規(guī)范治療、術后隨訪和指導等，加強患者及其家屬對疾病的護理，預防再次復發(fā)。

1.3 觀察指標

(1)短期內預后情況：救治后2周，采用Killip分級[6]評估2組患者的預后情況，分為Ⅰ級(未出現心力衰竭癥狀，無肺部啰音和第3心音，但肺部毛細血管楔嵌壓升高)，Ⅱ級(出現輕度至中度心力衰竭，肺部有啰音，啰音范圍<1/2肺野，或出現第 3心音)，Ⅲ級(出現重度心力衰竭，肺部啰音范圍>1/2肺野，可能出現肺水腫)和Ⅳ級(出現心源性休克)。

(2)救治各時間節(jié)點情況：記錄2組患者D-to-B、D-to-B達標率(D-to-B<90 min為達標)、首次醫(yī)療接觸至PCI術中球囊擴張時間(FMC-to-B)和FMC-to-B達標率(FMC-to-B<120 min為達標)。

(3)心血管不良事件發(fā)生率：記錄2組患者心力衰竭、心源性休克、血運重建和心肌梗死等心血管不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組短期內預后情況比較

觀察組的短期內預后情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組Killip分級比較 [例(%)]

2.2 2組救治時間節(jié)點情況比較

觀察組的D-to-B和FMC-to-B均顯著短于對照組(P均<0.01)；觀察組的D-to-B和FMC-to-B達標率分別為75.44%、68.42%，均高于對照組的54.39%和47.37%，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表3。

表3 2組救治時間節(jié)點情況比較

2.3 2組心血管不良事件發(fā)生率比較

觀察組的心血管不良事件發(fā)生率(3.51%)低于對照組(15.79%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組心血管不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

STEMI的發(fā)病率呈現逐年上升的趨勢，病死率也逐漸升高，臨床以介入治療為主。有研究[7]發(fā)現，STEMI患者的預后與其發(fā)病后球囊擴張時間的早晚呈負相關，因此發(fā)病后需及時進行救治。傳統(tǒng)救治模式是現如今較常見的急診救治模式，即救護車接診患者，待入院后，先囑家屬辦理繳費，并對患者行心電圖檢查，當患者經醫(yī)師確診為STEMI后，醫(yī)師與家屬溝通安排手術。此方式未充分利用救護車上的時間會診，在患者入院后才能得到合理、有效的檢查，因此對縮短D-to-B的效果不佳[8]?；ヂ摼W+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)是將基層醫(yī)師、本院醫(yī)師、急救醫(yī)師和網絡醫(yī)師建立聯系，通過網絡將患者的心電圖檢查結果等信息傳輸至線上，由專家及時進行指導，以更加合理且有效的方式對患者進行初步會診，將其用于STEMI患者急救中，或許對縮短D-to-B的效果更佳。

本研究對2組患者的短期內預后情況和心血管不良事件發(fā)生率進行比較后發(fā)現，觀察組的短期內預后情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，心血管不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。這表明互聯網+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)應用于STEMI患者的急救中，可顯著改善患者的短期內預后情況，降低心血管不良事件的發(fā)生率。究其原因可能是，因為互聯網+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)主要通過建立遠程急救胸痛中心微信群，將急救醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師、院內醫(yī)師和網絡醫(yī)師相聯系，加強對患者心電圖的線上識別，從而達到胸痛會診的目的[9]。在救護車接診患者途中，采用救護車上的血壓計、12導聯心電監(jiān)護設備、血氧儀和血糖儀等對其行生命體征監(jiān)測，并將此數據和現場急救視頻等通過衛(wèi)星通道傳輸至本院急救中心。專家根據視頻和數據對患者提前會診，據此做出及時的救治指導，促使偏遠地區(qū)的患者能得到合理且及時的急救救治指導，以加快病情逆轉，改善短期內預后情況[10]。術后，護理人員加強對患者及其家屬的疾病知識宣教，使其引起重視，從而減少心血管不良事件的發(fā)生。救治時間越早，對患者的救治情況和預后的效果可能會更好。本研究結果發(fā)現，觀察組的D-to-B和FMC-to-B均顯著短于對照組(P均<0.01)；觀察組的D-to-B達標率和FMC-to-B達標率分別為75.44%、68.42%，均高于對照組的54.39%和47.37%，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，表明互聯網+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)可顯著縮短STEMI患者的救治時間?？赡苁且驗?，系統(tǒng)遵循“先救治，后繳費”的原則，醫(yī)師根據患者心電圖檢查結果確定其有無心肌梗死的出現，并在短時間內完成血清肌鈣蛋白檢查和獲取檢測報告，減少患者的候診時間，縮短其首次心電圖檢查時間[11]。在患者確診為STEMI后，及時啟動規(guī)范化的救治流程，通過啟動一鍵系統(tǒng)，盡量避開ICU或者急診室，直接將患者送至心導管室內，保證導管室激活時間<30 min，從而縮短救治時間[12]。

綜上所述，互聯網+區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)應用于STEMI患者的急救中，可有效改善其短期內預后情況，縮短救治時間，降低心血管不良事件的發(fā)生率。