王家雄，沈麗燕，劉彩釗，王改改，鄭愛燕，孟慶霞，李紅，楊慎敏（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院生殖與遺傳中心，江蘇蘇州215002）

精子形態(tài)學(xué)分析中精子形態(tài)與自然妊娠、輔助生殖結(jié)局以及胚胎質(zhì)量相關(guān)［1-2］。臨床對于男性生育力的診斷不能僅僅局限于一個(gè)指標(biāo)，如果患者的精子總數(shù)較高，即使正常形態(tài)精子百分率低，但是正常形態(tài)精子總數(shù)也未必異常。因此，我們認(rèn)為正常形態(tài)精子總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)及正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)比單一的百分率指標(biāo)可能更有潛力成為較好的預(yù)測男性生育力的參數(shù)。在本研究中，我們統(tǒng)計(jì)比較了精子活動(dòng)率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、正常形態(tài)精子百分率、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、正常形態(tài)精子總數(shù)及正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對體外受精（in vitro fertilization，IVF）結(jié)局的預(yù)測能力差異，從而為臨床提供更佳的診斷和預(yù)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年12月于我院生殖與遺傳中心進(jìn)行輔助生殖治療的患者共計(jì)2 768例，女方年齡23～51歲，平均31歲；男方年齡22～65歲，平均32歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一個(gè)治療周期；（2）促排卵方案為標(biāo)準(zhǔn)方案或常規(guī)長方案；（3）女方年齡小于35歲；（4）雙方均沒有染色體異常，女方因單純輸卵管因素就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）女方存在子宮、卵巢等生殖系統(tǒng)疾??；（2）雙方體重指數(shù)（body mass index，BMI）存在異常（＞23 kg/m2或＜18.5 kg/m2）；（3）女方存在遺傳缺陷、慢性疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過（倫理審查號K2017028），患者均知情同意。

1.2 儀器與試劑 計(jì)算機(jī)輔助精液分析系統(tǒng)（computer-aided semen analysis system，CASA）（上海北昂醫(yī)藥科技公司）；改良巴氏染色液（南京欣迪生物公司）；重組人絨毛膜促性腺激素（hCG，英國默克雪蘭諾公司）。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集 患者禁欲2～7 d后來我院男科實(shí)驗(yàn)室手淫取精，精液37℃保存。如多次采集，數(shù)據(jù)來自取卵前最后一次精液檢測結(jié)果。

1.3.2 精液常規(guī)與精子形態(tài)學(xué)分析 待精液完全液化后，用CASA進(jìn)行精液常規(guī)分析，記錄精液量、精子總數(shù)、精子濃度、精子活動(dòng)率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率等結(jié)果。按照《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》（第5版）要求，制備精子涂片，采用改良巴氏染色液對精子涂片進(jìn)行染色后，用光學(xué)顯微鏡觀察并記錄精子頭部異常、中段異常、主段異常和正常形態(tài)精子百分率。通過精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率和正常形態(tài)精子百分率計(jì)算前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、正常形態(tài)精子總數(shù)及正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)。整個(gè)檢驗(yàn)過程均由富有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員操作，并嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)控。

1.3.3 輔助生殖 對患者的妻子執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)方案或常規(guī)長方案促排卵。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時(shí)，肌肉注射250μg hCG，注射后34～36 h行陰道B超穿刺取卵，取卵后4～6 h與經(jīng)密度梯度離心處理后的精子一起溫育直至受精。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。精子活動(dòng)率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、正常形態(tài)精子百分率、正常形態(tài)精子總數(shù)、正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)與IVF的受精率、種植率、優(yōu)質(zhì)胚胎率的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析；精子活動(dòng)率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、正常形態(tài)精子百分率、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、正常形態(tài)精子總數(shù)、正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)正常與異常組活產(chǎn)率的差異采用卡方分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 通過納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的夫婦一共546對，男方精液參數(shù)與IVF結(jié)局參數(shù)見表1。

表1 546對不育夫婦男方精液參數(shù)結(jié)果及IVF結(jié)局（±s）

表1 546對不育夫婦男方精液參數(shù)結(jié)果及IVF結(jié)局（±s）

參數(shù) 結(jié)果精液量（mL） 3.22±1.36精子濃度（×106/mL） 55.88±37.62精子活動(dòng)率（%） 53.35±18.53前向運(yùn)動(dòng)精子百分率（%） 44.23±16.93前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)（×106） 80.89±69.14正常形態(tài)精子百分率（%） 3.47±2.37正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)（×106） 2.89±3.86正常形態(tài)精子總數(shù)（×106） 5.81±6.32受精率（%） 60.44±22.95種植率（%） 70.02±37.44優(yōu)質(zhì)胚胎率（%） 90.64±48.87臨床妊娠率（%） 88.28

2.2 精子質(zhì)量參數(shù)與IVF結(jié)局的關(guān)系 對546對夫婦男方正常形態(tài)精子百分率、正常形態(tài)精子總數(shù)、正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、精子活動(dòng)率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)與IVF結(jié)局進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，正常形態(tài)精子百分率與受精率、種植率、優(yōu)質(zhì)胚胎率無相關(guān)性（P＞0.05），而精子活動(dòng)率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率與受精率呈正相關(guān)（r分別為0.092、0.093，P＜0.05），正常形態(tài)精子總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)與受精率呈正相關(guān)（r分別為0.159、0.498，P＜0.01），與優(yōu)質(zhì)胚胎率亦呈正相關(guān)（r分別為0.157、0.119，P＜0.01），僅正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)與受精率、種植率和優(yōu)質(zhì)胚胎率均呈正相關(guān)（r分別為0.201、0.196、0.112，P＜0.01）。

2.3 精子質(zhì)量參數(shù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系 正常形態(tài)精子總數(shù)、正常形態(tài)精子百分率、正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、精子活動(dòng)率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)正常與異常組經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析，臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 精子質(zhì)量參數(shù)與臨床妊娠率的關(guān)系

3 討論

精子形態(tài)對精子功能起著至關(guān)重要的作用，因此精子形態(tài)的觀察被認(rèn)為是對精子質(zhì)量最為直觀的反映［3］。對于精子形態(tài)的評估標(biāo)準(zhǔn)不斷在改進(jìn)和發(fā)展，上世紀(jì)90年代Menkveld和Kruger開發(fā)了嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的形態(tài)學(xué)評定系統(tǒng)，曾一度被廣泛使用［4］。之后WHO推出了基于該標(biāo)準(zhǔn)的評定準(zhǔn)則，將正常形態(tài)精子百分率參考值定為4%［5］。但對于WHO第5版4%的參考值，許多研究者都持保留意見，Jensen等［6］通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)許多患有不同男性生殖系統(tǒng)疾病的不育患者正常形態(tài)精子百分率卻都大于4%。而van den Hoven等［7］通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，正常形態(tài)精子百分率從1984年的大約30%～80%下降到2004年后的0%～10%，但這種下降主要?dú)w因于形態(tài)學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)的變化，對輔助生殖結(jié)局沒有預(yù)測作用。

目前越來越多的專家學(xué)者傾向于多因素聯(lián)合判斷精子質(zhì)量，而非僅僅依賴一項(xiàng)檢測的一個(gè)數(shù)值［8］，或納入新指標(biāo)，如精子DNA完整性［9］。如果精子總數(shù)夠多，即使正常形態(tài)精子百分率低，但是正常形態(tài)的精子仍然是一個(gè)龐大的數(shù)量，也足以完成受精的任務(wù)。也有研究者發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)要比單獨(dú)的精子濃度、精子活動(dòng)率對生育力有更好的指導(dǎo)作用［10］。因此，我們認(rèn)為正常形態(tài)精子總數(shù)會比相應(yīng)的百分率更為可靠和具有臨床意義，而如果加入前向運(yùn)動(dòng)精子百分率，采用正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)預(yù)測效果可能更好，分析結(jié)果證實(shí)了推論，前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)和正常形態(tài)精子總數(shù)與IVF受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率呈正相關(guān)（P＜0.01），僅正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)與受精率、種植率和優(yōu)質(zhì)胚胎率均呈正相關(guān)（P＜0.01）。但我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些參數(shù)對于臨床妊娠率沒有預(yù)測作用，可能是因?yàn)橛绊懪R床妊娠率的因素較多，其中女方因素影響更大。

本研究仍存在一些不足，如樣本量有限、檢測指標(biāo)尤其是正常形態(tài)精子百分率的結(jié)果可能仍有偏差，可能會導(dǎo)致分析結(jié)果出現(xiàn)偏移。另外，我們未使用精液優(yōu)化處理后的精子參數(shù)與妊娠結(jié)局進(jìn)行相關(guān)性分析，優(yōu)選前后精子質(zhì)量的差異如何，將是未來需要研究的內(nèi)容之一。