靜脈輸液外滲是常見的護(hù)理不良反應(yīng)，即指輸液期間藥液從血管漏出進(jìn)入血管周圍組織[1]。重癥監(jiān)護(hù)的患兒皮膚薄、血管細(xì)小，輸液過程中更易發(fā)生藥物外滲[2-3]。其病變的嚴(yán)重程度取決于藥物的特點(diǎn)和局部解剖特征[4]。一旦高滲透性、刺激性較強(qiáng)的含鉀溶液外滲進(jìn)入軟組織，缺乏適當(dāng)?shù)奶幚?，輕者可導(dǎo)致局部組織紅腫熱痛，重者可引起局部組織潰瘍、壞死，甚至導(dǎo)致神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)的損害，造成功能障礙[5-6]，既加重患兒痛苦，增加護(hù)士工作量，又易引起家屬不滿，產(chǎn)生醫(yī)療沖突[7-8]。目前針對(duì)氯化鉀藥物外滲導(dǎo)致皮下組織壞死的報(bào)道較少，且治療方法和護(hù)理效果不相同[9-11]。而通過循證護(hù)理審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患兒愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，應(yīng)用于護(hù)理中，可有效提升護(hù)理措施的針對(duì)性，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[12-13]。我科2019年8月收治1例皮-羅序列征患兒行下頜骨牽張成骨術(shù)后第3天發(fā)生了因含鉀液體外滲致足背皮下組織壞死。通過采取循證護(hù)理，患兒壞死部位愈合良好，順利出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒，女，3個(gè)月，體重4.2 kg，因皮-羅序列征、先天性氣管軟化、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、社區(qū)獲得性重癥肺炎收入我院，于2019年8月28日行雙側(cè)下頜骨牽張成骨術(shù)后收入麻醉重癥監(jiān)護(hù)室(AICU)。給予患兒氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，留置胃管，術(shù)后血氧飽和度68%～100%，心率82～143/min，醫(yī)囑予半小時(shí)吸1次痰，左足背成功留置24G安全型靜脈留置針。2019年8月29日22：00遵醫(yī)囑采用推注泵(1.5 mL/h)推注0.9%氯化鈉注射液50 mL+鹽酸右美托咪定注射液0.1 mg，輸注泵20 mL/h靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉250 mL+10%氯化鉀5 mL。次日早晨當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒左足背部皮膚紅腫，部分發(fā)紺、發(fā)白，液體輸注不暢，立即拔除留置針，撕下貼膜可見患兒皮膚4 cm×5 cm撕脫傷。立即報(bào)告醫(yī)生，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)靜療小組專家會(huì)診，測(cè)量患兒左側(cè)大腿圍19 cm,小腿圍15 cm，右側(cè)大腿圍18 cm，小腿圍14 cm。會(huì)診后予患兒左下肢腫脹處進(jìn)行局部穿刺減壓、生理鹽水沖洗、抬高左下肢，足背皮膚破損處予水凝膠敷料外敷，大腿及小腿使用地塞米松磷酸鈉注射液2 mg+生理鹽水100 mL濕紗塊外敷。囑每日先予生理鹽水沖洗傷口，傷口中心涂管狀水凝膠，外周涂抹貝復(fù)新軟膏，足背傷口外敷藻酸鹽敷料，使用紗布進(jìn)行包裹。若發(fā)現(xiàn)有滲液及時(shí)清洗傷口并更換敷料，無特殊可3～5 d更換敷料。經(jīng)10 d處理效果不佳，患兒左足背部出現(xiàn)皮膚黑痂、壞死，滲出黃色液體，周圍皮膚紅腫明顯，左足運(yùn)動(dòng)遲鈍?？剖伊⒓床扇⊙C護(hù)理，制定治療措施。

2 循證護(hù)理

2.1 組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，項(xiàng)目組成員由13人組成，其中麻醉科、燒傷科、口腔科、骨科主任醫(yī)師各1人，麻醉醫(yī)師1人，護(hù)理團(tuán)隊(duì)8人。本項(xiàng)目由多學(xué)科主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)組成決策層，指導(dǎo)和決定患兒的治療方案；責(zé)任醫(yī)生與護(hù)士每天共同查房評(píng)估患兒的臨床問題，共同討論，在決策層指導(dǎo)下制訂和實(shí)施結(jié)合循證制訂患兒的護(hù)理方案。

2.2 提出循證問題 根據(jù)PICO原則提出具體的結(jié)構(gòu)化護(hù)理問題。P(problem):問題一，氯化鉀藥物外滲致組織壞死的處理方法有哪些？問題二，有哪些新方法可以避免給患兒造成不可逆的損害？I(intervention)干預(yù)措施：輸液外滲的處理方法。C(control or comparison)對(duì)照措施：皮膚組織壞死的面積、感染的情況，患兒左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)程度等。O(outcome)預(yù)期結(jié)果：患兒足背感染消除，壞死組織創(chuàng)面愈合，恢復(fù)正常功能。

2.3 證據(jù)獲取 根據(jù)PICO所列舉的循證實(shí)踐問題檢索Cochrane 圖書館、PubMed、UPTODATE、JBI(Joanna Briggs Institute Library，JBI)循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫，F(xiàn)MRS外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺(tái)(Foreign Medical Literature Retrieval Service)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medical Database,CBM)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(Wanfang Data)、醫(yī)脈通網(wǎng)。設(shè)定中文檢索詞：氯化鉀、含鉀溶液、藥物外滲、輸液外滲、組織壞死、傷口護(hù)理、潰瘍、循證實(shí)踐等同義詞；設(shè)定英文檢索詞：Potassium solution/Potassium Chloride Injection，drug extravasation nursing/ Subcutaneous leakage，Tissue necrosis，Chronic wounds,Ulcer等。限定檢索年限為2009年—2019年。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：近10年的研究類型為指南、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)及與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究文獻(xiàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：摘要、草案、研究計(jì)劃書或報(bào)告書；依照臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(2012版)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ)或JBI評(píng)價(jià)者手冊(cè)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(2016年修訂版)和慢性傷口診療指導(dǎo)意見(2011版)，總結(jié)了15條相關(guān)證據(jù)。

2.4 證據(jù)評(píng)價(jià)及制訂質(zhì)量審查指標(biāo) 由項(xiàng)目小組根據(jù)JBI的FAME結(jié)構(gòu)從可行性(feasibility)、適宜性(app-ropriateness)、臨床意義(meaningfulness)和有效性(effectiveness)4個(gè)方面對(duì)總結(jié)的15條證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終納入10條最佳證據(jù)并相對(duì)應(yīng)地制訂了12條質(zhì)量審查指標(biāo)應(yīng)用于該患兒(見表1)。

表1 證據(jù)評(píng)價(jià)及制訂質(zhì)量審查指標(biāo)

3 證據(jù)應(yīng)用

3.1 創(chuàng)面護(hù)理 9月10日通過燒傷科、口腔科、骨科醫(yī)生多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，同意暫時(shí)不需植皮修復(fù)，從患兒外滲組織壞死部位取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)獲取的證據(jù)與質(zhì)量審查指標(biāo)及培養(yǎng)結(jié)果予患兒局部治療與創(chuàng)面評(píng)估。每日嚴(yán)格無菌條件下患兒傷口使用0.1%安多福清洗，用棉球擦拭壞死組織，用鑷子清理中間黃褐色組織，再使用生理鹽水沖洗傷口，紗布擦拭干后傷口創(chuàng)面噴金因肽，外涂磺胺嘧啶銀乳膏，剪傷口大小油紗覆蓋，然后略大面積干紗覆蓋包扎。0.1%安多福對(duì)創(chuàng)面無刺激性，減輕患兒疼痛，磺胺嘧啶銀乳膏對(duì)創(chuàng)面有消炎、收斂作用，金因肽可以促進(jìn)表皮組織生長(zhǎng)。9月15日患兒黑色痂皮逐漸脫落，周圍開始長(zhǎng)出新鮮肉芽組織，向中心愈合，改為隔日換藥1次。其方法為：嚴(yán)格無菌操作，換藥前若敷料黏附傷口，先用生理鹽水浸濕輕柔揭開，用生理鹽水清洗傷口，去除痂皮，拭干，傷口局部噴金因肽，剪略大于傷口面積的親水性纖維含銀敷料覆蓋傷口，剪小塊干紗覆蓋包扎。觀察患兒壞死組織變化，待黑色痂皮完全脫落，傷口從周圍向中心愈合，調(diào)整為每周換藥1次，方法同前。

3.2 及時(shí)評(píng)估 每次傷口換藥時(shí)對(duì)該區(qū)域拍照，觸摸足背動(dòng)脈，評(píng)估搏動(dòng)情況。對(duì)傷口創(chuàng)面的面積、顏色、深度、滲出液、邊緣及周圍組織充分對(duì)比和評(píng)估,認(rèn)真交接班,及時(shí)觀察，根據(jù)評(píng)估情況合理選擇治療方案[14]。

3.3 患肢功能鍛煉 患兒缺乏自主意識(shí)，不能主訴疼痛，患肢運(yùn)動(dòng)遲鈍，有引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在抬高患兒左側(cè)肢體，不對(duì)該區(qū)域施加壓力的同時(shí)定時(shí)按摩四肢末梢血管，促進(jìn)血液循環(huán)，利于傷口愈合。幫助患兒屈腿、活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，有效預(yù)防肌肉萎縮。

3.4 全身治療 予患兒積極全身抗感染、合理喂養(yǎng)、提高免疫力及處理相關(guān)并發(fā)癥。皮-羅序列征是一組以小頜畸形、舌后墜、上呼吸道機(jī)械性梗阻、喂養(yǎng)困難和營(yíng)養(yǎng)不良為主要特征的先天性疾病[15-16]。部分患兒需在1歲內(nèi)采取手術(shù)治療[17]。該患兒還患有先天性氣管軟化癥和重癥肺炎，營(yíng)養(yǎng)不良?；純盒g(shù)后牽引局部解剖結(jié)構(gòu)被破壞，牽引桿長(zhǎng)期暴露口腔外，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]，每班做好牽引護(hù)理，預(yù)防傷口感染。合理喂養(yǎng)，采用胃管鼻飼，推注泵加溫泵奶，避免誤吸與反流，每周測(cè)量患兒體重。

3.5 教育與培訓(xùn) 對(duì)AICU 12名護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液并發(fā)癥知識(shí)的調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查情況有針對(duì)性地加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，避免再次發(fā)生不良事件。向家長(zhǎng)講解疾病相關(guān)知識(shí)和藥物外滲的原因與處理，做好出院后護(hù)理指導(dǎo)，注意出院后每間隔1周回院換藥直到傷口完全愈合，介紹皮-羅序列征患兒成功康復(fù)案例，增加家長(zhǎng)信心。

4 效果評(píng)價(jià)

患兒于2019年8月30日出現(xiàn)藥物外滲致組織壞死，到10月15日壞死組織良好愈合，不需要植皮修復(fù)，未產(chǎn)生左足功能障礙，順利出院。患兒出院時(shí)體重為5.1 kg，較入院增長(zhǎng)0.9 kg,患兒家屬對(duì)愈合結(jié)果滿意。AICU護(hù)士輸液外滲相關(guān)知識(shí)知曉率從循證前的63.50%提升到循證后的85.09%。

5 討論

患兒發(fā)生靜脈輸液外滲的風(fēng)險(xiǎn)性較高[18]，臨床上常采用靜脈泵注高濃度氯化鉀注射液治療低鉀血癥，然而氯化鉀注射液為易外滲藥物,小兒由于好動(dòng)、不善于準(zhǔn)確表達(dá)等特點(diǎn)，發(fā)生外滲時(shí)難以察覺，尤其泵注高濃度的氯化鉀,一旦發(fā)生藥液外滲,重則導(dǎo)致皮下組織壞死,甚至造成功能障礙，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，需加強(qiáng)輸注高危藥品時(shí)患兒用藥管理與護(hù)理[19-20]。有報(bào)道在外周靜脈導(dǎo)管護(hù)理的各個(gè)方面始終如一地應(yīng)用基于證據(jù)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于提供安全和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的輸液治療至關(guān)重要[21]。研究表明，將具有循證依據(jù)的護(hù)理措施集合到一起，運(yùn)用科學(xué)、先進(jìn)的方法及決策思維解決臨床護(hù)理難題，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，確?；純喊踩玔22]。

本病例通過積極循證護(hù)理干預(yù)，及時(shí)評(píng)估患兒傷口，給予精心創(chuàng)面護(hù)理、患肢功能鍛煉和全身治療，促進(jìn)了患兒壞死創(chuàng)面愈合,避免了接受植皮手術(shù)。同時(shí)提示應(yīng)合理選擇血管、充分預(yù)先評(píng)估及加強(qiáng)輸液巡視至關(guān)重要。總之，采用循證護(hù)理可以促進(jìn)患兒康復(fù)，培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維和主動(dòng)解決問題的能力，改善護(hù)理質(zhì)量。