主動脈夾層(aortic dissection,AD)是一種病情極為兇險的急性心臟大血管病變，其人群發(fā)病率約為0.03%，屬于主動脈瘤按病理形態(tài)分型中的一種類型[1]。醫(yī)學(xué)上對AD的臨床診斷目前有賴于主動脈核磁共振成像(MRI)、經(jīng)食管主動脈彩超、血管腔內(nèi)超聲等檢查[2]，但由于檢查時間長、部分醫(yī)院未24 h值班等原因，無法及時開展設(shè)備檢查，尤其在急診條件下時常因該癥狀不明顯而引起誤診[3]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，該疾病因臨床表現(xiàn)不典型、病情復(fù)雜、發(fā)病急等原因使誤診率高達(dá)26.0%～57.9%[4]。而急診病人均有病情危重、緊急、變化快等特點[5]，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格把握威脅病人生命的主要因素，分清輕重緩急并合理安排搶救順序。降階梯思維即需要醫(yī)護(hù)人員具備從迅速致命疾病至較慢疾病的鑒別思維及處理能力[6]，在急診救治過程中以搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情與安全轉(zhuǎn)診為主要工作任務(wù)，從而為高危病人贏得寶貴的搶救時間。該思維方式已在多領(lǐng)域研究中取得良好效果[7]，但在急救護(hù)理方面鮮有臨床應(yīng)用研究。因此本研究探討基于降階梯思維的急救護(hù)理模式對AD病人急救效率及病人預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月—2019年5月我院收治的118例AD病人作為研究對象，選取2018年5月—2018年11月收治的59例病人作為對照組，選取2018年12月—2019年5月收治的59例作為觀察組。對照組：年齡26～78(55.62±18.35)歲；首發(fā)癥狀：胸腹痛17例，胸痛23例，腹痛19例；病史：高血壓15例，糖尿病23例，高脂血癥21例；臨床表現(xiàn)：胸腔積液15例，意識障礙9例，腹部臟器缺血24例，腎功能不全11例。觀察組：年齡25～76(54.73±19.08)歲；首發(fā)癥狀：胸腹痛12例，胸痛26例，腹痛21例；病史：高血壓17例，糖尿病20例，高脂血癥22例；臨床表現(xiàn)：胸腔積液14例，意識障礙11例，腹部臟器缺血26例，腎功能不全8例。兩組病人年齡、首發(fā)癥狀、病史及臨床表現(xiàn)等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查確診為AD病人；③無語言、聽力障礙者；④自愿參加研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷所致的AD病人；②精神障礙病人；③依從性從差、拒絕配合治療病人；④伴有慢性腎臟病史的病人。

1.3 干預(yù)方法 對照組根據(jù)病人病情采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如給予病人意識、生命體征監(jiān)測、健康指導(dǎo)與維持水電解質(zhì)酸堿平衡，遵循常見病在前、罕見病在后，器質(zhì)性在前、功能性在后原則的常規(guī)急救護(hù)理模式。觀察組在此基礎(chǔ)上實施降階梯思維的急救護(hù)理模式，具體如下。

1.3.1 成立降階梯思維的急救護(hù)理模式小組：由專科以上學(xué)歷、在急診搶救室工作5年以上、護(hù)師以上職稱，具有豐富的的急救工作經(jīng)驗的12名高年資護(hù)士組成，保證搶救室每班都有小組成員上班。由研究者負(fù)責(zé)對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)和工作督導(dǎo)。采用多媒體PPT、模擬真實情境方式進(jìn)行專題講座及技能訓(xùn)練培訓(xùn)，主要培訓(xùn)降階梯思維的概念、內(nèi)涵、應(yīng)用優(yōu)勢、臨床應(yīng)用，使小組成員學(xué)會分診技巧、識別急危重癥、正確分流與綜合判斷的急診思維方法。小組成員共同查閱并借鑒基于降階梯思維的急救護(hù)理模式的相關(guān)研究中的臨床實踐，定期進(jìn)行組內(nèi)交流和討論，聽取醫(yī)生意見，針對該模式在主動脈夾層病人急救應(yīng)用過程中出現(xiàn)的問題與不足進(jìn)行分析與研究，最終確定基于降階梯思維的急救護(hù)理模式。培訓(xùn)后由研究者對其進(jìn)行理論及模擬真實情境方式考核，考核合格者方可參與本方法的實施。同時在實施過程中及時解答護(hù)士的疑問，以保證每位護(hù)士均能標(biāo)準(zhǔn)化正確使用該模式。

1.3.2 基于降階梯思維急救護(hù)理模式 降階梯思維的急救護(hù)理模式遵循“評估—判斷—搶救—再評估”的流程。

1.3.2.1 及時檢測、檢查 接診突發(fā)不明原因的劇烈胸背部疼痛的病人時，當(dāng)了解到既往有高血壓病史，則首先高度懷疑病人是危重的主動脈夾層，立即讓病人絕對臥床休息，給予面罩吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人生命體征、血氧飽和度，從氣道、呼吸、循環(huán)、意識評估病人。同時測量雙上肢血壓與兩側(cè)橈動脈搏動，雙上肢若出現(xiàn)收縮壓相差10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)現(xiàn)象[8]，再繼續(xù)測量雙下肢血壓；即刻行心肌酶學(xué)、心電圖檢查，若發(fā)覺病人可能伴有急性Stanford B型AD時馬上向主管醫(yī)生報告情況。

1.3.2.2 及時控制血壓、盡快行急診CT血管造影(CTA)檢查 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人癥狀與體征不相符時，很可能屬于Stanford B型AD病人，立即請心臟外科與血管外科會診以進(jìn)一步確診，并將病人的病情告知家屬，囑其對病人的疼痛部位給予熱敷，禁止拍打按壓等注意事項；為防止血壓過高導(dǎo)致主動脈負(fù)擔(dān)過重而擴大夾層范圍，醫(yī)護(hù)人員以硝普鈉0.3～3.0 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)不同病人個體血液變化適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，使其心率達(dá)60～75/min，收縮壓為100～120 mmHg[9]。針對持續(xù)性低血壓狀態(tài)病人，護(hù)理人員要考慮是否存在急性心臟填塞、主動脈破裂出血或主動脈瓣膜關(guān)閉不全的可能，即刻將情況告知主管醫(yī)師，及時行CTA來確診，避免繁雜的檢查造成時間的浪費。

1.3.2.3 及時鑒別，快速分級分區(qū)救治 當(dāng)突發(fā)胸背部疼痛的病人到達(dá)搶救室時，護(hù)士對病人迅速采取一看、二問及各項檢測檢查后，護(hù)理人員采取降階梯思維模式，根據(jù)病人的主要癥狀、體征與檢查結(jié)果，采取降階梯思維模式遵循高危假定原則，按照可能迅速致命到疾病進(jìn)展緩慢的順序，逐一降一級排除鑒別，進(jìn)行分級分區(qū)排查和救治，依次分至相應(yīng)的搶救區(qū)域，確保其得到專業(yè)、準(zhǔn)確、有效的診治，以爭取搶救時間。

①先識別病人有無致命性癥狀，如病人意識喪失或模糊、呼吸急促、低氧血癥、面色蒼白、疼痛劇烈讓病人有瀕死感、大汗淋漓及四肢厥冷、低血壓等致命性癥狀者[5]，則直接送進(jìn)搶救室復(fù)蘇區(qū)，立即啟動綠色通道按危重癥Ⅰ級處理，給予高級生命支持。②排除病人無致命性癥狀，識別病人有無高危癥狀：生命體征非常不穩(wěn)定，疼痛劇烈、脈搏細(xì)速、面色蒼白，雖有休克癥狀，但病程中常伴有高血壓、心率增快、應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑不能緩解時即按急重癥Ⅱ級處理，則送進(jìn)搶救室紅區(qū)處理。③排除病人高危癥狀，識別中危癥狀：指病人存在潛在的臟器功能障礙，暫時生命體征平穩(wěn)，但病情存在進(jìn)一步惡化可能,即按急癥Ⅲ級處理，在搶救室黃區(qū)處理，并留觀6～8 h，進(jìn)行相關(guān)檢查，觀察病情變化。④仍無問題者明確低危癥狀：病人生命體征平穩(wěn)可等候時間較長且不會發(fā)生病情惡化，進(jìn)入病情Ⅳ級處理，予以對癥處理。

1.3.2.4 疼痛護(hù)理 主動脈夾層病人疼痛變化往往預(yù)示疾病的轉(zhuǎn)歸，因此醫(yī)護(hù)人員隨時關(guān)注病人疼痛時間、性質(zhì)、程度與部位，尤其應(yīng)密切了解病人疼痛變化，可采取阿片類藥物給予鎮(zhèn)痛[10]，并觀察其呼吸功能與血壓等不良反應(yīng)。

1.3.2.5 轉(zhuǎn)運護(hù)理 采用降階梯思維，針對主動脈夾層病人轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生的病情變化，分級分類配備轉(zhuǎn)運箱及轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備。轉(zhuǎn)運前應(yīng)仔細(xì)檢查轉(zhuǎn)運儀器(推注泵、微量泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機)的蓄電能力、運轉(zhuǎn)情況等，以避免途中出現(xiàn)蓄電池耗竭儀器不能正常運轉(zhuǎn)、心電導(dǎo)聯(lián)脫落等轉(zhuǎn)運不良事故。同時轉(zhuǎn)運前充分向病人及家屬告知轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)的意外情況，轉(zhuǎn)運過程中注意觀察病人病情及各儀器運轉(zhuǎn)情況，及時掌握處理病人發(fā)生的意外情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 急救效率 比較兩組病人預(yù)警時間、確診時間、搶救時間，時間越短表示急救效率越高，反之則效率越低。

1.4.2 護(hù)理質(zhì)量 根據(jù)《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量問卷調(diào)查[9]，該問卷內(nèi)容共30個條目，本研究選取其中應(yīng)急能力、溝通能力、服務(wù)態(tài)度與責(zé)任心4個維度進(jìn)行比較，每個維度以25分為滿分制，評分越高表示護(hù)理質(zhì)量越好。

1.4.3 預(yù)后 采用格拉斯哥預(yù)后評分量表(GOS)[11]觀察兩組病人干預(yù)后癥狀，本研究通過對咽喉部緊縮感、神經(jīng)功能異常、肢體疼痛3個維度進(jìn)行比較。每個維度評分5分，總分15分，>10分說明病人預(yù)后良好，≤10分說明預(yù)后較差。

2 結(jié)果

表1 兩組病人急救效率比較 單位：min

表2 兩組病人護(hù)理質(zhì)量評分比較 單位：分

表3 兩組病人預(yù)后效果比較 單位：分

3 討論

主動脈是由內(nèi)膜、較厚的中膜與較薄的外膜組成的人體口徑最堅韌，粗大的血管[12]，隨著動脈粥樣硬化、高血壓等慢性心血管人群擴大，AD以每年6/10萬的發(fā)生率逐步上升[13]。該疾病是在主動脈中層的囊性壞死或退行性病變引起內(nèi)膜撕裂，血液從破口流入主動脈中層，引發(fā)主動脈中膜分離，同時沿著主動脈長軸方向撕裂，最終造成主動脈內(nèi)膜、中膜與外膜形成無效腔的病理改變[14]。劇烈的炎癥反應(yīng)、主動脈平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)換與細(xì)胞外基質(zhì)降解引發(fā)的血管層狀結(jié)構(gòu)破壞是目前醫(yī)學(xué)比較公認(rèn)的發(fā)病機制，根據(jù)病人發(fā)病病程可分為急性(2周內(nèi))與慢性AD(>3個月)[15]。

急診搶救室是危重病人集中、病情復(fù)雜多變、救治時間緊迫、突發(fā)事件多、護(hù)理工作強度大的科室,主要研究慢性疾病急性發(fā)作、急危重癥、急性創(chuàng)傷、疾病的護(hù)理及搶救,是一門實踐性、應(yīng)用性與時間性強護(hù)理學(xué)科[16]。AD因不同累及分支血管而導(dǎo)致病情復(fù)雜，故臨床表現(xiàn)各異，近端AD臨床表現(xiàn)多為咯血、心包積液、暈厥、胸腔積液，遠(yuǎn)端AD以肝損害、截癱、腸阻梗等現(xiàn)象為其臨床表現(xiàn)[17]，因此容易造成誤診、漏診現(xiàn)象。據(jù)相關(guān)研究顯示，AD發(fā)病后1個月內(nèi)病死率84%，1年內(nèi)病死率高達(dá)92%[18]，及時確診并采取相應(yīng)搶救護(hù)理措施，對病人的健康顯得尤為重要與關(guān)鍵。而急救護(hù)理工作繁雜、病人病情各異、病種多樣，進(jìn)而對急診急救護(hù)士的臨床觀察應(yīng)變能力與精準(zhǔn)操作提出更高要求。采用降階梯思維的急救護(hù)理模式[17]，搶救室護(hù)理人員對伴有高血壓病史原因不明的胸背部劇烈疼痛的病人給予高度重視，通過“A-B-C”，即對病人氣道、呼吸與循環(huán)的建立與維持，迅速、精準(zhǔn)地識別與處理潛在危險疾病及迅速惡化疾病，從而做出推理、判斷、決策，評估、有計劃、有重點地實施急救，最大限度地保護(hù)其器官功能，救治病人生命[19]?？紤]急性主動脈夾層可能，立即開通綠色通道，盡快給予有效救治，減少“撒網(wǎng)式”過篩檢查，準(zhǔn)確選擇檢查手段，快速診斷并搶救病人，進(jìn)一步減少因過多檢查而造成時間浪費而顯著影響病人搶救預(yù)后情況的發(fā)生。降階梯思維的急救護(hù)理模式是一種可以避免因延誤病情而耽擱治療時間的科學(xué)急診思維方式。而傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗式思維中，護(hù)理人員在搶救中缺乏綜合評判能力，對病人出現(xiàn)的癥狀、陽性體征缺乏主動的思考，給予過多繁雜的檢查，造成時間的浪費，未注意救命優(yōu)先原則，造成搶救病人耗時較長。本研究中，搶救室護(hù)士前瞻性地主動評估病人，獲取病人信息，縮短了預(yù)警時間。

據(jù)有關(guān)研究表明，對急診護(hù)士進(jìn)行降階梯思維模式訓(xùn)練與培訓(xùn)，有效提高了其分析判斷能力、應(yīng)急能力與分診準(zhǔn)確性，進(jìn)而提升救護(hù)質(zhì)量[6]。因此，本研究經(jīng)技能訓(xùn)練、專題講座、集中授課及情景模擬等多種方式思維拓展培訓(xùn)之后，使該組護(hù)士在分診技巧、識別急危重癥、正確分流與綜合判斷等臨床能力顯著提升。護(hù)士能根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析、綜合推理，對現(xiàn)存的護(hù)理問題和潛在并發(fā)癥進(jìn)行分析討論，確定危及病人生命的危險因素及程度，最終共同制訂并實施該模式診療護(hù)理計劃。通過降階梯思維的“四個及時”[7]分別開展及時檢測、檢查病人雙上肢血壓與兩側(cè)橈動脈搏動；告知病人及家屬正確應(yīng)對局部疼痛，實時調(diào)整藥物劑量平穩(wěn)控制血壓[20]；及時完善CTA等各項檢查，為后續(xù)診治爭取搶救時間。護(hù)理人員根據(jù)病人病史、主要臨床癥狀體征及各項檢查結(jié)果，按照可能迅速致命到疾病進(jìn)展緩慢的順序依次快速分至相應(yīng)臨床?？?。同時為病人采取阿片類藥物給予鎮(zhèn)痛，密切觀察其呼吸功能與血壓等不良反應(yīng)[21]，并做好轉(zhuǎn)運護(hù)理。護(hù)士采用降階梯思維指導(dǎo)臨床實踐，抓住威脅病人生命的主要矛盾，分清重輕急緩，明顯縮短了急救病人的救治時間，從而保障病人的安全。經(jīng)研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人急救效率評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組比對照組的確診時間、搶救時間明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究的結(jié)果表明，基于降階梯思維的急救護(hù)理模式應(yīng)用主動脈夾層病人可明顯提高急救效率，縮短確診及搶救時間。該思維模式使病人避免疾病確診時間過長而延誤病情治療，減少了因耽擱病情救治而引發(fā)的醫(yī)療缺陷與護(hù)患糾紛。

基于降階梯思維的急救護(hù)理模式，重點要求護(hù)士在短時間內(nèi)對病人病情變化進(jìn)行評估、判斷，從而不斷提高護(hù)士護(hù)理評估能力、應(yīng)急能力和溝通能力；在遇到病人的病情突變時，護(hù)士頭腦中有完整清晰的降階梯處理流程，做到先救命，從而做到忙而不亂，給病人及家屬帶來信任感和安全感[22]，從而提高病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度。降階梯思維能力的提高是護(hù)士不斷的臨床積累和自覺的知識學(xué)習(xí)更新的結(jié)果。觀察組與對照組在護(hù)理質(zhì)量、預(yù)后效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。本研究結(jié)果也表明，采用降階梯思維急救護(hù)理模式的觀察組在護(hù)理質(zhì)量、預(yù)后等方面均顯著優(yōu)于對照組，提示降階梯護(hù)理思維對于提高臨床AD急救診治具有顯著積極作用。

綜上所述，基于降階梯思維的急救護(hù)理模式能有效提高預(yù)警、確診及搶救時間的急救效率，明顯改善護(hù)理質(zhì)量，提升潛在AD等高危病人的早期診治，進(jìn)而一定程度上改善疾病預(yù)后。