我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人慢性腎病的發(fā)病率為10.8%，進(jìn)行血液透析的病人20%～30%發(fā)生透析失衡綜合征[1]。血液透析會刺激身體各部分功能發(fā)生一定程度變化，臨床治療后常出現(xiàn)肌肉痙攣和抽搐現(xiàn)象，對血液透析效果影響較大。肌肉痙攣是維持性血液透析常見的并發(fā)癥，其多發(fā)于手部、足部、腹部和腓腸肌等，發(fā)生率約為20%[2]。肌肉痙攣多發(fā)生在血液透析中后期，表現(xiàn)為局部肌肉突發(fā)強(qiáng)直性收縮，劇烈疼痛常讓病人難以忍耐，甚至提前結(jié)束透析[3]。因此，有效應(yīng)對血液透析相關(guān)性肌肉痙攣是護(hù)理實(shí)踐中面臨的重要挑戰(zhàn)。臨床研究證實(shí)采取暫停超濾、減慢血流量、輸注生理鹽水或葡萄糖、按摩等措施可以緩解肌肉痙攣，但并不能有效減少痙攣的發(fā)生[4-5]。鹽熨法通過發(fā)揮鹽的功效和熱熨的作用，能加速血液循環(huán)、松弛肌肉，具有消除疲勞、減輕疼痛的作用。目前，鹽熨法用于腹部脹痛、腹部術(shù)后和關(guān)節(jié)炎等護(hù)理干預(yù),效果確切[6-7]，但尚未見鹽熨法用于緩解血液透析相關(guān)肌肉痙攣的研究。本研究將鹽熨法用于血液透析過程中肌肉痙攣病人的護(hù)理,效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月—2019年5月在醫(yī)院行維持性血液透析反復(fù)發(fā)生肌肉痙攣的80例病人為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎病病人，需進(jìn)行血液透析；②血液透析每周2次或3次，透析時(shí)間≥6個(gè)月；③血糖控制穩(wěn)定，血壓≥90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④參加研究前8周內(nèi)透析過程中出現(xiàn)過肌肉痙攣；⑤無低鈣血癥；⑥病人知情同意，并簽訂知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病；②嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙；③痙攣部位有皮膚感染性疾?。虎芤咽褂弥雇此?。將80例病人分為對照組38例和觀察組42例。觀察組男27例，女15例；年齡25～69(53.69±7.31)歲；血液透析時(shí)間(31.26±5.08)個(gè)月；體質(zhì)指數(shù)(22.16±5.18)kg/m2；肌肉痙攣部位：手部6例，足部12例，腹部8例，腓腸肌16例。對照組男26例，女12例；年齡27～68(53.16±7.15)歲；血液透析時(shí)間(30.71±4.86)個(gè)月；體質(zhì)指數(shù)(21.87±4.65)kg/m2；肌肉痙攣部位：手部5例，足部11例，腹部7例，腓腸肌15例。兩組病人性別、年齡、血液透析時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)、肌肉痙攣部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 對照組使用局部按摩法：當(dāng)病人發(fā)生肌肉痙攣時(shí)立即停止超濾，降低血液流速，快速補(bǔ)充生理鹽水100 mL，評估血壓及意識狀況。暴露痙攣部位，給予局部按摩。具體手法：循肌肉走向，利用手掌和指腹力量按壓肌肉，遵循“先輕后重、按壓均勻”的原則，直至肌肉痙攣狀況好轉(zhuǎn)。

觀察組使用局部鹽熨法：當(dāng)病人發(fā)生肌肉痙攣時(shí)予停超濾，減慢血流速，靜脈輸注生理鹽水100 mL，評估血壓和意識狀況(如果血壓持續(xù)<90/60 mmHg或意識不清時(shí)及時(shí)請醫(yī)生診治)，充分暴露痙攣部位。將提前準(zhǔn)備好的熱鹽袋(重量1 kg，包裹嚴(yán)密、用線縫住，噴水后用微波爐加熱至表層溫度約50 ℃)熨療痙攣部位，用鹽袋以痙攣部位為中心來回鹽熨，溫度以病人感覺溫?zé)崾孢m而不燙為宜。初始時(shí)由于鹽袋溫度較高，可稍加快鹽熨速度，隨著鹽袋溫度的降低，逐漸放慢鹽熨速度。鹽袋溫度變涼時(shí)更換鹽袋繼續(xù)熨療。鹽熨力度根據(jù)病人身體狀況適當(dāng)調(diào)整，密切觀察熨療部位的皮膚狀況，詢問病人感覺，避免燙傷或其他不適的發(fā)生。若病人發(fā)生惡心、嘔吐、心率過快等不良反應(yīng)時(shí)立即停止鹽熨并報(bào)告醫(yī)生處理。每次鹽熨持續(xù)20 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組病人干預(yù)前后各1個(gè)月內(nèi)肌肉痙攣發(fā)生次數(shù)、痙攣持續(xù)時(shí)間和提前下機(jī)次數(shù)，比較兩組痙攣發(fā)生率、每次痙攣持續(xù)時(shí)間和提前下機(jī)率差異；②采用視覺模擬評分法(VAS)評估干預(yù)前、干預(yù)后痙攣發(fā)生時(shí)疼痛程度，評分0～10分，0分表示無疼痛，10分表示最劇烈疼痛[8]。③于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月抽取兩組清晨空腹靜脈血5 mL,分別收集血漿和血清，-20 ℃保存。采用放射性同位素酶化學(xué)法檢測血漿游離肉堿濃度，采用放射免疫法檢測血清瘦素水平，比較兩組干預(yù)前后血漿游離肉堿濃度和血清瘦素水平。④效果評價(jià):依據(jù)痙攣發(fā)生情況和疼痛緩解程度評價(jià)干預(yù)效果，分為顯效、有效和無效。顯效:痙攣和抽搐癥狀基本緩解，持續(xù)時(shí)間<3 min，疼痛評分改善≥60%；有效:痙攣和抽搐癥狀基本控制，持續(xù)時(shí)間<5 min，疼痛評分改善30%～60%；無效:痙攣情況無變化甚至加重，疼痛程度無改善[9-10]。顯效和有效均為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后肌肉痙攣發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間比較

表2 兩組病人干預(yù)前后肌肉痙攣疼痛程度、提前下機(jī)率比較

表3 兩組病人干預(yù)前后血漿游離肉堿濃度、血清瘦素水平比較

表4 兩組病人臨床療效比較 單位：例(%)

3 討論

血液透析相關(guān)性肌肉痙攣是指透析過程中某部位肌肉突然發(fā)作的明顯擠壓或收縮過程，常伴有疼痛等不適感，時(shí)長可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，本質(zhì)是隨意肌在收縮狀態(tài)下出現(xiàn)不自主收縮[11]。目前血液透析過程中肌肉痙攣的發(fā)生機(jī)制尚不明確，分析原因可能是超濾過多或者過快，在短時(shí)間內(nèi)快速脫水，使血管內(nèi)循環(huán)的血流量減少，肌肉內(nèi)脫水逐漸加重，進(jìn)而出現(xiàn)肌肉痙攣[12]。同時(shí)，肌肉痙攣的發(fā)生還受低血壓、組織細(xì)胞缺血缺氧、肉堿缺乏和電解質(zhì)平衡失調(diào)等因素影響[13-14]。臨床中對肌肉痙攣的防控以減少痙攣發(fā)生、短時(shí)間內(nèi)快速改善肌肉痙攣狀態(tài)為主。防控措施包括給予充分的健康教育、制定個(gè)體化透析方案、藥物和物理療法干預(yù)等，但需注意評估藥物潛在的副作用。采用控制體重增長、補(bǔ)充左卡尼汀、穴位按摩、針灸、電刺激和熱熨等處理肌肉痙攣，可減少痙攣的發(fā)生率[15]。穴位按摩和針灸緩解血液透析相關(guān)性肌肉痙攣具有一定效果，但需取穴準(zhǔn)確，操作難度高。暖身貼等熱熨干預(yù)由于溫度不可控，初始時(shí)熱溫不高，加熱后溫度可達(dá)70 ℃左右，容易發(fā)生燙傷。電刺激肌肉可緩解肌肉痙攣的癥狀，但需要提供獨(dú)立場所、專業(yè)設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員[16]。

本研究所用鹽熨法即鹽袋熱熨，可舒緩經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，能有效緩解肌肉痙攣。鹽，味咸性寒、軟堅(jiān)散結(jié)，具有價(jià)廉、方便和安全的優(yōu)點(diǎn)，在家庭護(hù)理中常被用于多種疾病干預(yù)。粗鹽加熱能長時(shí)間維持溫?zé)?，將鹽袋敷于痙攣部位來回?zé)犰?，可發(fā)揮鹽的功效和熱熨的作用，提高局部組織溫度，從而擴(kuò)張毛細(xì)血管，加快血液循環(huán)，增強(qiáng)局部新陳代謝，使細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)的交換與代謝加速，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和氧的輸送，加速代謝廢物的排泄[17-18]。由于局部血流灌注增加，肌肉內(nèi)脫水嚴(yán)重現(xiàn)象改善，保證了組織細(xì)胞內(nèi)血氧平衡，減少纖維結(jié)締組織和肌肉的張力，從而減少痙攣的發(fā)生。通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，減少感覺神經(jīng)興奮，改善運(yùn)動神經(jīng)功能，慢慢松弛肌肉，實(shí)現(xiàn)消除肌肉疲勞、減輕痙攣疼痛的目的[19]。操作過程中溫度以病人感覺溫?zé)崾孢m為宜，可依據(jù)鹽袋溫度調(diào)整鹽熨速度，鹽袋溫度變涼時(shí)能及時(shí)更換鹽袋繼續(xù)熨療。同時(shí)，通過密切觀察熨療部位的皮膚狀況，可避免皮膚燙傷或其他不適的發(fā)生。方法操作簡單，安全性高。

維持性血液透析病人大多數(shù)會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良是誘發(fā)透析并發(fā)癥的重要因素。血液透析病人血清瘦素水平明顯升高，瘦素能抑制食欲，減少能量攝取，研究證實(shí)血清瘦素水平是血液透析相關(guān)性肌肉痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低血清瘦素水平可以減少肌肉痙攣的發(fā)生[20]。維持性血液透析病人受飲食限制影響，外源性肉堿攝入減少，加上腎臟合成能力降低，內(nèi)源性肉堿形成不足，隨著血液透析時(shí)間的延長，病人的血漿游離肉堿濃度明顯降低[21]。半?；嵬『枯^高，阻礙細(xì)胞代謝，細(xì)胞膜的穩(wěn)定性受到破壞，供能不足，出現(xiàn)肌肉痙攣。本研究中干預(yù)前兩組血漿游離肉堿濃度和血清瘦素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后觀察組肉堿濃度和瘦素水平顯著優(yōu)于對照組，表明鹽熨法用于緩解血液透析相關(guān)性肌肉痙攣可加快血液循環(huán)，糾正肉堿缺乏狀態(tài)，保證組織供氧，提高血液透析效果，有效清除瘦素，減少痙攣發(fā)生。觀察組病人干預(yù)后肌肉痙攣發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度和提前下機(jī)率均低于對照組，說明鹽熨法用于緩解血液透析相關(guān)性肌肉痙攣能夠發(fā)揮止痛、解痙的作用，減少提前結(jié)束透析的發(fā)生率，提高透析耐受性。觀察組總有效率高于對照組，揭示在緩解血液透析病人肌肉痙攣的護(hù)理措施中鹽熨法效果明顯。

鹽熨法具有取材方便、操作簡單、鹽袋可反復(fù)使用、醫(yī)療成本低等優(yōu)點(diǎn)，用于緩解血液透析相關(guān)性肌肉痙攣可有效減少痙攣發(fā)生次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，緩解疼痛程度，提高透析的耐受性，效果顯著，是一種簡單、便捷、廉價(jià)且安全的方法。