隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重新生兒的救治水平不斷提高[1]。給予患兒長時(shí)間的營養(yǎng)物質(zhì)與藥物的輸入對(duì)生長發(fā)育及救治極為重要[2]。由于新生兒血管纖細(xì)，血管走向不明顯，穿刺有一定難度[3]。特別是當(dāng)新生兒機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí)末梢循環(huán)不良，淺表靜脈凹陷，穿刺難度更大。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)具有安全、耐高滲、留置時(shí)間長、避免反復(fù)穿刺、減輕患兒痛苦、減輕護(hù)理工作量等優(yōu)點(diǎn)[4],為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)中危重新生兒及極低出生體重兒提供較理想的靜脈通道[4]。目前，臨床上PICC常采用超聲引導(dǎo)方法進(jìn)行血管定位[5]，但此方法在新生兒PICC置管中的研究較少。因?yàn)樾律鷥貉芗?xì)、皮下脂肪薄，血流信號(hào)弱，超聲探頭下很難像成人血管顯影那么清晰，并且沒有適合新生兒特別是早產(chǎn)兒用的引導(dǎo)針。因此，新生兒PICC置管仍然采用傳統(tǒng)的肉眼觀察方法進(jìn)行血管定位。紅外線血管顯影儀根據(jù)人體血液中的血紅蛋白對(duì)紅外光線吸收能力強(qiáng)，而血管壁及周圍軟組織對(duì)紅外光線吸收能力弱，從而靜脈血液與血管壁、周圍組織產(chǎn)生光學(xué)反差，將四肢靜脈血管清晰地顯示出來[6-7]。護(hù)士借助紅外線血管顯影儀能看到四肢靜脈，精確定位血管進(jìn)行穿刺[8]，解決穿刺過程中血管難找、深淺不易判斷的難題，可以提高穿刺成功率，縮短操作時(shí)間，減輕患兒痛苦。我科于2018年1月將手持式紅外血管顯影儀應(yīng)用于新生兒PICC穿刺中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取于2018年1月—2018年12月鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院NICU住院并需要行PICC置管患兒120例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組、對(duì)照組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行PICC置管的新生兒；②置管時(shí)日齡1～28 d、預(yù)計(jì)PICC使用時(shí)間>1周；③新生兒家屬知情同意書并愿意患兒參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合PICC置管條件的患兒(如患有血液系統(tǒng)、凝血障礙等嚴(yán)重性疾病等)；②計(jì)劃穿刺靜脈血管以外的患兒。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 穿刺方法

1.2.1 置管前準(zhǔn)備 兩組新生兒均應(yīng)用1.9FrPICC導(dǎo)管包，PICC操作由取得PICC操作資質(zhì)的同一名靜脈治療專科護(hù)士，嚴(yán)格按照置管流程完成觀察組與對(duì)照組的所有操作。

1.2.2 觀察組穿刺 將新生兒置于紅外輻射臺(tái)上選擇穿刺部位與血管。靜脈選擇為上肢貴要靜脈、正中靜脈，下肢大隱靜脈、腘靜脈進(jìn)行穿刺[9]；按照規(guī)范的PICC置管步驟測量、消毒、鋪巾，所有置管準(zhǔn)備工作完成后助手打開一副無菌手套，由穿刺者取出一只，撐開手套入口，助手將手持式紅外血管顯影儀放入無菌橡膠手套內(nèi)，穿刺者扎緊手套外口。助手洗手，戴無菌手套，打開紅外血管顯影儀的電源，將事先選好的患兒穿刺部位對(duì)應(yīng)平置于紅外燈源上，用雙手握住患兒待穿刺肢體前端、末端，固定穿刺肢體與顯影儀，此時(shí)紅色的光線可以透過肌肉而在正面顯示紅色，而靜脈血液對(duì)紅光的吸收很強(qiáng)，幾乎不能透過，顯示較暗，可以清晰地看到血管走向。穿刺者按照規(guī)范的PICC置管步驟進(jìn)行穿刺，成功后助手立刻移開紅外血管顯影儀，關(guān)閉電源開關(guān)，與穿刺者完成后續(xù)的置管步驟。

1.2.3 對(duì)照組穿刺 將新生兒置于紅外輻射臺(tái)上，穿刺者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇與觀察組相同的靜脈血管作為穿刺點(diǎn)，按照規(guī)范的PICC置管步驟完成置管操作。

1.3 觀察指標(biāo) ①操作耗時(shí)及留置時(shí)間：操作時(shí)由一人穿刺，另一人作為助手從旁協(xié)助，當(dāng)穿刺者做好準(zhǔn)備開始進(jìn)針時(shí)助手開始計(jì)時(shí)，到穿刺者說導(dǎo)管已送入預(yù)定長度，助手停止計(jì)時(shí)，以此作為一次穿刺所用時(shí)間；留置時(shí)間自置管當(dāng)日到導(dǎo)管拔出的總天數(shù)。②穿刺效果：包括PICC一次穿刺成功、穿刺時(shí)是否出現(xiàn)送管困難、導(dǎo)管異位。其中一次穿刺成功認(rèn)定為無皮下探測血管動(dòng)作[10]，凡在皮下退針或更換穿刺部位均歸為二次或以上置管成功病例；送管順利認(rèn)定為一次性送入導(dǎo)管，過程順利無阻礙，否則為送管困難；導(dǎo)管異位認(rèn)定為導(dǎo)管尖端未在上腔靜脈-右心房連接處或橫膈水平的下腔靜脈中[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組操作耗時(shí)、留置時(shí)間比較

表3 兩組穿刺效果比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 紅外血管顯影儀定位法可縮短穿刺耗時(shí)，延長留置時(shí)間 紅外血管顯影儀定位可在穿刺操作前選擇1根或2根血管，操作者將選擇把握最大的血管作為首選，建立穿刺成功的信心。穿刺時(shí)在紅外血管顯影儀的幫助下操作者直接看到患兒血管走向、判斷血管深淺，精確定位，縮短了選擇穿刺血管耗費(fèi)的時(shí)間；而傳統(tǒng)穿刺方法主要靠目視、觸摸、以解剖部位連線和角度等方法進(jìn)行穿刺血管選擇，主觀影響因素較多[11]，耗費(fèi)時(shí)間較長。

應(yīng)用紅外血管顯影儀定位方法能延長導(dǎo)管留置時(shí)間?？赡芤?yàn)椴僮髡咴诩t外血管顯影儀的幫助下可以選擇肉眼不能直接看到比較深的粗大血管，還能避開狹窄、彎曲和分支區(qū)域，使送管過程順利，減少了反復(fù)送管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，在穿刺者、穿刺工具、患兒血管條件基本相同的條件下導(dǎo)管的留置時(shí)間延長。

3.2 紅外血管顯影儀定位法可提高一次穿刺成功例數(shù)，減少困難送管的發(fā)生 PICC置管技術(shù)是靜脈穿刺難度較大的操作，穿刺時(shí)患兒的血管條件、護(hù)士的心理狀態(tài)也是影響穿刺成功率的重要因素[11]。特別是新生兒，血管細(xì)，穿刺引導(dǎo)針粗，能否看到清晰的血管則是護(hù)士穿刺成功的重要條件之一。護(hù)士穿刺時(shí)在紅外血管顯影儀的幫助下可以直接看到血管走向，判斷深淺，增強(qiáng)穿刺成功信心[11]。觀察組實(shí)際操作過程中一次穿刺成功率明顯提高，與吳瓊等[12]的研究結(jié)論一致。兩組導(dǎo)管異位發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明導(dǎo)管異位與穿刺血管能否肉眼看到，穿刺耗費(fèi)時(shí)間與穿刺成功率沒有相關(guān)性，可能與穿刺者的操作熟練程度、患兒穿刺時(shí)對(duì)疼痛的反應(yīng)狀態(tài)、血管個(gè)體差異有關(guān)。

3.3 紅外血管顯影儀定位PICC置管有發(fā)生皮膚灼傷的危險(xiǎn) 與常見的新生兒PICC置管并發(fā)癥不同[13-16]，觀察組紅外血管顯影儀使用過程中發(fā)生了1例皮膚灼傷的案例，傳統(tǒng)方法則無一例發(fā)生此情況?？赡苡捎谛律鷥浩つw薄嫩，紅外血管顯影儀開啟后燈管產(chǎn)熱，緊貼皮膚時(shí)間較長，導(dǎo)致紅外血管顯影儀緊貼皮膚處出現(xiàn)灼傷。提示應(yīng)正確使用紅外血管顯影儀，使用前應(yīng)該仔細(xì)檢察儀器是否能夠正常使用，使用時(shí)不應(yīng)貼患兒皮膚時(shí)間過長、過緊，且使用時(shí)應(yīng)隨時(shí)觀察患兒的皮膚顏色、溫度等情況，使用后應(yīng)將紅外血管顯影儀置于遠(yuǎn)離患兒身體的安全位置，以確保不會(huì)誤傷患兒皮膚。

4 小結(jié)

PICC置管技術(shù)是配合危重新生兒臨床治療最重要的手段之一[17-19]，穿刺成功與否直接影響救治的結(jié)局[20]。紅外血管顯影儀價(jià)格低廉，操作簡單，在不具備B超引導(dǎo)PICC置管條件和技術(shù)的患兒中應(yīng)用紅外血管顯影儀進(jìn)行PICC置管，可以幫助護(hù)士順利完成操作，提高穿刺成功率，減輕患兒疼痛，縮短操作時(shí)間，降低護(hù)士的工作強(qiáng)度。但由于紅外血管顯影儀燈管產(chǎn)熱，使用時(shí)更要注意，縮短開燈和皮膚接觸時(shí)間，盡快移開紅外血管顯影儀，防止皮膚損傷。