慢性病已經(jīng)成為21世紀(jì)危害人們健康的重要公共問(wèn)題，經(jīng)全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究中國(guó)數(shù)據(jù)表明，心肌梗死和心絞痛病人即使經(jīng)過(guò)手術(shù)和藥物治療，4年累計(jì)死亡率仍高達(dá)22.6%，其中50%的死于再發(fā)心肌梗死，反復(fù)住院及再次血運(yùn)重建治療率達(dá)25%[1]。冠心病是一種終身性、慢性、進(jìn)展性的心血管疾病，為了減少個(gè)人及家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，需要長(zhǎng)期進(jìn)行康復(fù)治療，而心臟康復(fù)治療可以使1年內(nèi)的心臟猝死率降低45%，心臟死亡率降低38%，病人反復(fù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)/冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG)比率降低20%～30%，在國(guó)內(nèi)外均具有非常好的治療效果[2]。但由于病人自身及外在條件因素的影響，病人能夠參與心臟康復(fù)治療的比例非常少，為了有效提高病人心臟康復(fù)的參與度，本研究采用格林模式加以干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2018年9月經(jīng)我院冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為冠心病病人100例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為強(qiáng)化管理組和常規(guī)管理組，每組50例。強(qiáng)化管理組：男28例，女22例；年齡48～78(58.65±4.36)歲；心臟病變部位前壁34例，下壁16例；每例置入支架個(gè)數(shù)(1.24±0.36)個(gè)；常規(guī)管理組：男24例，女26例；年齡49～78(59.05±4.28)歲；心臟病變部位前壁28例，下壁22例；每例置入支架個(gè)數(shù)(1.18±0.47)個(gè)。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)且均成功進(jìn)行PCI手術(shù)[3]；均首次接受PCI手術(shù)治療；病人及家屬均同意本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有血液傳染性疾病病人；具有心臟、肝臟、腎臟等重大器官疾病病人；出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥病人；有精神病史且無(wú)法正常溝通病人。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 常規(guī)管理組采用常規(guī)管理模式，對(duì)病人住院期間行二級(jí)預(yù)防管理，包括入院診斷期間病人的情緒管理，入院手術(shù)期間告知病人治療方式、術(shù)后護(hù)理技能、健康教育、配合營(yíng)養(yǎng)師執(zhí)行個(gè)體化飲食方案。出院后講解藥物使用方法及劑量、定期復(fù)查時(shí)間、養(yǎng)成良好的生活方式，為病人制訂完整的康復(fù)鍛煉方案，監(jiān)督病人按時(shí)完成，定期進(jìn)行電話及微信隨訪等內(nèi)容。

強(qiáng)化管理組在常規(guī)管理基礎(chǔ)上加以格林護(hù)理模式干預(yù)。①成立多學(xué)科護(hù)理干預(yù)小組，干預(yù)小組由1名臨床醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)師組成，主要負(fù)責(zé)研究格林模式的重點(diǎn)及具體實(shí)施步驟，通過(guò)對(duì)模擬案例的訓(xùn)練試驗(yàn)，更加熟悉掌握格林模式。②收集病人臨床資料及歸納總結(jié)病人訪談資料，探討影響病人心臟康復(fù)參與度的各種因素，通過(guò)總結(jié)分析主要?dú)w納為3種因素即傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素。③傾向因素：病人對(duì)心臟康復(fù)知識(shí)的認(rèn)知度是其是否決定參加心臟康復(fù)治療的主要傾向因素，大部分病人由于自身知識(shí)水平有限，缺乏對(duì)心臟康復(fù)的理解，特別是老年病人不認(rèn)為心臟康復(fù)能夠促進(jìn)心臟恢復(fù)，認(rèn)為心臟康復(fù)的內(nèi)容只適合有體力的年輕人，自己身體承受不了康復(fù)治療。對(duì)于一些合并糖尿病、高血壓等疾病的病人，自身的不良生活習(xí)慣及遵醫(yī)行為很難改變，再加上多種疾病的折磨，嚴(yán)重降低了病人心臟康復(fù)參與度。④促成因素：大部分醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有較強(qiáng)的心臟康復(fù)意識(shí)，其相關(guān)的心臟康復(fù)知識(shí)嚴(yán)重缺乏，對(duì)心臟康復(fù)項(xiàng)目認(rèn)識(shí)不足，對(duì)心臟康復(fù)帶來(lái)的益處及效果更不能較好地獲悉，因此對(duì)病人日常的心臟康復(fù)教育內(nèi)容普及較少，直接影響病人的參與度。同時(shí)心臟康復(fù)項(xiàng)目并沒(méi)有納入醫(yī)保范疇內(nèi)，病人因?yàn)榭祻?fù)經(jīng)濟(jì)成本問(wèn)題，并不能接受心臟康復(fù)治療。⑤強(qiáng)化因素：我國(guó)心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)較少，且心臟康復(fù)的二期康復(fù)需要定期參加，康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，很多病人由于交通問(wèn)題、時(shí)間問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不能完成治療，特別是女病人受社會(huì)角色定位的影響需要承擔(dān)更多的家庭勞動(dòng)，很難定期進(jìn)行康復(fù)治療，同時(shí)家人親屬的支持也直接影響病人的參與度。⑥干預(yù)措施：定期開(kāi)展心臟康復(fù)講座及培訓(xùn)，將心臟康復(fù)作為醫(yī)務(wù)人員的必修課程并進(jìn)行考核，通過(guò)臨床路徑等自動(dòng)化醫(yī)療程序?qū)嵭凶詣?dòng)化管理，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟康復(fù)的知識(shí)水平及理論實(shí)踐，同時(shí)將心臟康復(fù)納入出院計(jì)劃內(nèi)容之內(nèi)。根據(jù)不同病人制訂個(gè)性化、合理化的康復(fù)方案，利用多媒體、微信、網(wǎng)絡(luò)等方式對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及追蹤提醒，促使心臟康復(fù)工作的順利持續(xù)進(jìn)行。將家庭成員也納入康復(fù)程序中，對(duì)病人及家屬均進(jìn)行心臟康復(fù)教育，使家屬也了解到心臟康復(fù)的知識(shí)及治療的意義，從而給予病人更多的支持與鼓勵(lì)，提升病人參與心臟康復(fù)的積極性。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組病人干預(yù)后自我管理能力。②比較兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量情況。應(yīng)用西雅圖心絞痛調(diào)查表(SAQ)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中包括5個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分0～100分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。③比較兩組病人干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月后自愿參與心臟康復(fù)治療的情況。④比較兩組病人管理后急性心臟事件及再入院發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)后自我管理能力比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月后自愿參與心臟康復(fù)治療的情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預(yù)后急性心臟事件及再入院發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

心臟康復(fù)是一種綜合多學(xué)科的康復(fù)計(jì)劃，在心血管疾病的Ⅱ期預(yù)防控制工作中起到至關(guān)重要的作用。心臟康復(fù)是指要求保證使心臟病病人獲得最佳體力、精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)總和，從而使病人通過(guò)自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能的位置，并能自主生活[4-5]。其強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)是心血管疾病病人管理中必不可少的組成部分，病人在成功完成心臟康復(fù)過(guò)程起重要角色。大量研究證明心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后病人的全因死亡率和心血管死亡率，同時(shí)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程，降低急性缺血性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率及住院率，有效改善病人的生活質(zhì)量[6-7]。美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)庫(kù)Cath PCI注冊(cè)研究顯示，美國(guó)PCI術(shù)后參與心臟康復(fù)的比例約為60%，日本、英國(guó)等參加心臟康復(fù)的比例為21.3%，澳洲心臟康復(fù)的比例為29%，在2018美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)(ACC 2018)上，中國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)50%以上醫(yī)院可以開(kāi)展PCI治療，但僅22%的醫(yī)院開(kāi)展心臟康復(fù)工作，開(kāi)展一期心臟康復(fù)的醫(yī)院占13%，開(kāi)展二期心臟康復(fù)工作占17%，一期二期同時(shí)開(kāi)展的占8%，我國(guó)公眾對(duì)心臟康復(fù)的知曉率較高，但其對(duì)心臟康復(fù)深入度及參與度較低，其參與比例只有約17.7%[8]。心臟康復(fù)過(guò)程涉及生理、心理、社會(huì)等很多方面，病人受到多種阻力因素的影響，嚴(yán)重降低病人接受心臟康復(fù)的積極性，得不到有效完善的康復(fù)治療，對(duì)病人的日常生活產(chǎn)生較大的影響[9]。因此，如何有效提高病人心臟康復(fù)參與度尤為重要。

格林模式是由美國(guó)健康教育學(xué)家通過(guò)對(duì)人類(lèi)健康行為變化進(jìn)行干預(yù)基礎(chǔ)上，借助以往健康行為理論基礎(chǔ)綜合多種心理認(rèn)知及外部社會(huì)因素提出的管理模式[10]。格林模式以“結(jié)果入手為特點(diǎn)”，從多維度、多視角分析影響健康的多種因素，制定系統(tǒng)全面的干預(yù)措施進(jìn)行疾病預(yù)防、認(rèn)知行為干預(yù)及自我管理能力等[11]。格林模式強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)重要性的同時(shí)，更注重信念行為改變的動(dòng)態(tài)，從而為臨床教育工作提供依據(jù)指導(dǎo)。本研究采用格林模式對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，接著分析存在問(wèn)題及總結(jié)出其傾向、促成、強(qiáng)化因素，對(duì)三大因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)措施，通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展心臟康復(fù)講座及培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的心臟康復(fù)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)病人心臟康復(fù)中自我管理能力的控制，同時(shí)將知識(shí)有效傳播給病人，使病人從中受益，提高治療的積極性[12-13]。結(jié)果顯示強(qiáng)化管理組干預(yù)后生活方式、按時(shí)服藥、健康鍛煉、定期復(fù)查、控制危險(xiǎn)因素各方面管理能力均優(yōu)于常規(guī)管理組(P<0.05)；強(qiáng)化管理組干預(yù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分均高于常規(guī)管理組(P<0.05)。通過(guò)根據(jù)不同阻力因素為病人制定個(gè)性化、合理化的康復(fù)方案，利用多媒體、微信、網(wǎng)絡(luò)等方式對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及追蹤提醒，促使心臟康復(fù)工作的順利持續(xù)進(jìn)行，降低病人意外事件的發(fā)生，減輕病人負(fù)擔(dān)[14]。結(jié)果顯示強(qiáng)化管理組干預(yù)后急性心臟事件及再入院發(fā)生率低于常規(guī)管理組(P<0.05)。通過(guò)格林模式干預(yù)解決了阻礙病人參與心臟康復(fù)的阻礙因素，增強(qiáng)了病人的心臟康復(fù)的認(rèn)知度，提高了病人治療過(guò)程中的自我管理能力，有效提升了病人的生活質(zhì)量，極大程度提高了病人參與積極性[15]，結(jié)果顯示強(qiáng)化管理組病人干預(yù)后3個(gè)月心臟康復(fù)參與度明顯高于常規(guī)管理組(P<0.05)。本研究以最新冠心病診療指南為依據(jù)，采用完整的冠心病病人危險(xiǎn)因素的評(píng)估軟件對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，探索和完善一整套冠心病病人的強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防管理新模式，結(jié)合新型的教育干預(yù)模式對(duì)病人進(jìn)行行為干預(yù)，明確兩組病人對(duì)心臟康復(fù)的參與度及相關(guān)因素的變化情況，從而有效控制冠心病危險(xiǎn)因素，減少病人術(shù)后血管狹窄、血栓形成，提高病人生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)冠心病病人加以格林模式干預(yù)能夠有效提高病人的自我管理能力，改善病人的生活質(zhì)量，降低病人急性心臟事件及再入院發(fā)生率，使病人意識(shí)到心臟康復(fù)的意義，從而提高病人心臟康復(fù)的參與度。