黎源源 黎海亮 郭晨陽 胡鴻濤 姚全軍 袁航

現(xiàn)今臨床工作中發(fā)現(xiàn)孤立性肺小結(jié)節(jié)日益增多，影像學(xué)檢查對(duì)于孤立性肺小結(jié)節(jié)難以做到準(zhǔn)確定性，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查均有其局限性。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)可以取出病變組織行病理檢查，明確組織來源，且能對(duì)組織行基因檢測(cè)，對(duì)診斷及治療均有重要意義[1]，已成為診斷肺占位性病變不可缺少的診斷技術(shù)。但肺穿刺活檢術(shù)為有創(chuàng)檢查，穿刺致氣胸及出血為其常見并發(fā)癥[2]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于直徑20mm以下的肺占位活檢報(bào)道較少，且報(bào)道樣本數(shù)量少，未見超過200例以上的大宗病例報(bào)道[3-5]。本文對(duì)肺小結(jié)節(jié)行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)的636例患者并發(fā)癥相關(guān)因素分析，旨在探討并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素，以期能幫助在臨床工作中減少并發(fā)癥的發(fā)生。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年6月-2017年8月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，且結(jié)節(jié)肺窗下直徑均≤20mm(最大層面長(zhǎng)徑)的636例肺孤立性結(jié)節(jié)患者。其中男性322例，女性314例，年齡范圍26～84歲，≤60歲有324例，>60歲有312例。病灶直徑≤10mm為222例，10～20mm為414例。調(diào)針次數(shù)≤3次為364例，>3次為272例。穿刺針過肺長(zhǎng)度≤20mm為268例；>20mm為368例。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均簽署知情同意書,訓(xùn)練患者熟練掌握呼吸、屏氣等運(yùn)動(dòng)[6]。完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除禁忌癥。相關(guān)的術(shù)前檢查包括心電圖、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、血常規(guī)及胸部增強(qiáng)CT檢查。絕對(duì)禁忌癥包括：1).充分回顧患者影像學(xué)檢查后無安全穿刺路徑；2)不可糾正的凝血功能障礙；3).拒絕同意[7]。術(shù)前由兩名中級(jí)職稱以上醫(yī)師仔細(xì)閱讀患者胸部增強(qiáng)CT影像，初步確定患者穿刺體位及穿刺進(jìn)針路徑，路徑選擇避開葉間裂、肺大泡及病灶臨近大血管。

三、儀器及器材

穿刺用CT為美國(guó)GE公司16排大孔徑CT，掃描層厚3mm。穿刺器材為美國(guó)安捷泰17G同軸穿刺針及配套18G活檢槍。

四、穿刺方法

根據(jù)術(shù)前初步制定穿刺方案，患者取仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位行CT掃描，掃描后與術(shù)前增強(qiáng)CT對(duì)比，確定穿刺路徑及穿刺點(diǎn)，光柵法確定體穿刺點(diǎn)，貼高密度體表標(biāo)記后再次行CT掃描，依據(jù)此點(diǎn)再次確定穿刺角度及進(jìn)針深度。術(shù)前常規(guī)使用白眉蛇毒血凝酶針1KU肌注。手術(shù)由中級(jí)職稱及以上醫(yī)師操作。消毒、鋪無菌洞巾，2%利多卡因5mL逐層麻，囑患者屏氣后按預(yù)定穿刺角度及深度進(jìn)針至肺組織內(nèi)，復(fù)行CT掃描檢驗(yàn)進(jìn)針角度，根據(jù)情況逐步調(diào)針、逐步進(jìn)針，每次調(diào)針、進(jìn)針后均行CT掃描，直至穿刺針尖位于結(jié)節(jié)邊緣，取出針芯，換用18G配套活檢槍切割取材，組織浸泡于福爾馬林溶液固定，取足量組織后送病理科。行CT掃描，觀察患者有無出血、氣胸等并發(fā)癥情況，如無并發(fā)癥則拔出穿刺針，按壓包扎后再行CT掃描觀察患者并發(fā)癥情況。囑患者回病房后平臥休息4～6小時(shí)，觀察患者有無胸悶、出血等癥狀。出血分為咯血、肺內(nèi)出血及胸腔出血，肺穿刺活檢致肺內(nèi)出血的CT表現(xiàn)為：肺窗見沿穿刺針道或結(jié)節(jié)周圍的邊緣模糊的斑片狀、云絮狀稍高密度影[8]。咯血根據(jù)咯血量分為痰血、小量、中等量和大咯血，大咯血指日出血量在500～2000mL，或每次超過300mL[9]。胸腔出血指穿刺完成后胸腔內(nèi)出現(xiàn)新增液性密度影。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件；計(jì)數(shù)資料比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P值<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、出血相關(guān)因素分析

本組患者共354例患者出現(xiàn)肺部出血，出血率55.66%，其中12例患者出現(xiàn)少量咯血，咯血率1.89%，予以再次肌注白眉蛇毒血凝酶1KU后觀察，患者出血量未再增加。無中等量及大咯血，無胸腔出血。其中年齡≤60歲組患者出血者164例，>60歲組出血190例；結(jié)節(jié)直徑≤10mm組出血150例，直徑10～20mm組出血204例；穿刺針經(jīng)過肺組織深度≤20mm組出血124例，>20mm組出血230例；調(diào)針次數(shù)≤3次組出血166例，>3次組出血188例(見表1)。

表1 肺部出血在各亞組的結(jié)果

二、氣胸相關(guān)因素分析

本組患者共132例患者出現(xiàn)氣胸，氣胸率20.75%，肺組織壓縮率均<40%，予以抽氣或動(dòng)態(tài)觀察后氣胸量均未再增加，所有氣胸患者均未行胸腔閉式引流。其中年齡≤60歲組患者氣胸者58例，>60歲組氣胸74例；結(jié)節(jié)直徑≤10mm組氣胸70例，直徑10～20mm氣胸62例；穿刺針經(jīng)過肺組織深度≤20mm組氣胸44例，>20mm組氣胸88例；調(diào)針次數(shù)≤3次組氣胸56例，>3次組氣胸76例(見表2)。

表2 氣胸在各亞組的結(jié)果

討 論

一、并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

肺部小結(jié)節(jié)的診斷對(duì)于疾病的早診斷、早治療具有十分重要的意義，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)作為一種安全且診斷準(zhǔn)確率較高的診斷技術(shù)應(yīng)用已十分廣泛[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，出血及氣胸仍是主要并發(fā)癥，本組出血率較文獻(xiàn)報(bào)道明顯增多[2]。原因可能是本組選取患者肺結(jié)節(jié)直徑均為20mm及以下有關(guān)，并且本文報(bào)道的出血包括任何在穿刺后CT掃描肺窗上出現(xiàn)新的高密度磨玻璃影。文獻(xiàn)報(bào)道,結(jié)節(jié)直徑≤20mm較直徑更大的結(jié)節(jié)出血風(fēng)險(xiǎn)率更高[11]。而本研究中，≤10mm組出血率明顯高于10～20mm組，證明了結(jié)節(jié)直徑越小，出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加；且本研究中穿刺調(diào)針次數(shù)>3次組較≤3次組出血率增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能為肺結(jié)節(jié)越小，穿刺增加調(diào)針次數(shù)，造成出血幾率增加。

文獻(xiàn)認(rèn)為穿刺針過肺深度大于20mm出血率明顯增高[2,12]；穿刺針進(jìn)針深度超過20mm時(shí)氣胸率逐漸增高[11]，本研究與文獻(xiàn)報(bào)道相符，其原因應(yīng)是，隨著穿刺進(jìn)針深度的增加，肺組織損傷越多，穿刺難度相應(yīng)增加，相應(yīng)的導(dǎo)致調(diào)針次數(shù)的增多，從而導(dǎo)致肺血管及肺組織的損傷增多，進(jìn)而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的增加。

此外，值得注意的是本研究中咯血的發(fā)生率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道[12]，可能的原因如下：我們?cè)诖┐讨芯褂猛S穿刺技術(shù)，同軸穿刺技術(shù)可通過活檢針外鞘多次取材，有效避免了重復(fù)穿刺造成的氣胸及出血的增加[13-14]。并且一旦發(fā)現(xiàn)沿針道的出血，立即半拔套管針的內(nèi)芯，等待凝血塊形成后推入肺組織內(nèi)，此方法能有效止血，同時(shí)也減少了咯血的幾率。

隨著年齡的增大，肺功能變差[15]，肺組織的收縮力減低，血管壁彈性同樣減低，對(duì)于年輕患者來說，在血管及肺組織損傷后由于血管彈性和肺組織收縮力較好，能迅速封住漏口，減少并發(fā)癥幾率。本例結(jié)果年齡因素與氣胸及出血均無明顯相關(guān)性，推測(cè)原因?yàn)榇┐虛p傷血管均為小血管，僅依靠血管壁彈性收縮不能有效止血，另一原因是活檢槍為切割取材，取材時(shí)切斷血管造成出血。文獻(xiàn)證實(shí)氣胸與肺功能有相關(guān)性[3]，肺功能越差氣胸率越高，且年齡與肺功能有相關(guān)性。本例結(jié)果顯示年齡因素與氣胸發(fā)生無明顯相關(guān)性，考慮原因?yàn)殡m然隨著年齡增長(zhǎng)肺功能變差，但年齡的增長(zhǎng)與肺功能變差的程度并不完全呈正相關(guān)。

二、并發(fā)癥的處理及預(yù)防

穿刺造成的出血絕大部分為肺內(nèi)少量出血，極少數(shù)部分出現(xiàn)少量咯血，多能自行痊愈[16]。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)肺內(nèi)出血或少量咯血者，可肌注白眉蛇毒凝血酶原針1KU，術(shù)后囑患者平臥休息、吸氧并行心電監(jiān)護(hù)，絕大部分均可痊愈。對(duì)于取材切割時(shí)造成的沿穿刺針外套管出血的情況，可按前述半拔內(nèi)芯，凝血塊形成后推入肺組織內(nèi)，多能止血。大咯血者罕見，需要急診止血治療。

與出血相比，氣胸的危險(xiǎn)程度要小得多，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，對(duì)于少量的氣胸可不必處理，積氣可自行吸收，大量氣胸致患者有明顯癥狀或積氣量逐漸增加的情況，需要行胸腔閉式引流術(shù)，待復(fù)查胸片或者胸部CT證實(shí)積氣消失后可拔出引流管。術(shù)中出現(xiàn)胸腔積氣，予以抽氣處理，部分患者抽氣后積氣量明顯減少，且不再增加，剩余氣體可靠自行吸收(見圖1-4)。

圖1 51歲女性患者右下肺結(jié)節(jié) 圖2 穿刺過程中出現(xiàn)氣胸 圖3 使用套管抽吸后復(fù)查積氣量明顯減少 圖4 穿刺病理：腺癌，乳腺來源。(HE ×200)

減少并發(fā)癥的發(fā)生可采取以下措施。1)患者術(shù)前訓(xùn)練患者呼吸運(yùn)動(dòng)及屏氣；2)對(duì)于術(shù)中不能配合的患者可考慮全身麻醉下行活檢術(shù)；3)凝血功能較差的患者，積極改善凝血功能后再行穿刺術(shù)，使用抗凝藥物患者應(yīng)嚴(yán)格按照說明書提前停藥并檢測(cè)凝血功能后方可進(jìn)行穿刺；4)在保證安全進(jìn)針通路的同時(shí)，應(yīng)選擇患者較為舒適的體位，防止術(shù)中患者因不適導(dǎo)致體位變動(dòng)，進(jìn)而造成不必要的損傷。5)操作者選取安全進(jìn)針路徑，路徑選擇避開葉間裂、肺大泡及病灶臨近的大血管，同時(shí)盡量選取經(jīng)過肺組織短的進(jìn)針路線。6)胸膜結(jié)節(jié)應(yīng)考慮較長(zhǎng)的斜面進(jìn)針路。7)對(duì)于需要經(jīng)過危險(xiǎn)部位時(shí)，可采取分步進(jìn)針的方式逐步進(jìn)針。