唐鳳祝，簡潔，梁開如，羅劉衡，石艷艷，余紹蘭，周琳琳，左鳳瓊，李婉宜*

宮頸癌是全球女性第四大常見癌癥[1]，2020年新發(fā)宮頸癌病例60萬(604 127)，其中近11萬例在中國(109 741)；2020年因宮頸癌死亡病例數(shù)34萬(341 831)，其中近6萬例在中國(59 060)[2-3]。人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)持續(xù)感染是造成宮頸癌的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者的HPV感染率可高達99.7%[4-5]。致癌亞型HPV16和HPV18約占全球宮頸癌病例的70%[6]。本研究通過對21 776例女性進行HPV分型檢測，并對其中3 540例患者進行宮頸液基細胞學檢查(thinprep cytologic test，TCT)，了解四川省婦幼保健院門診女性HPV感染率及亞型分布的變化，分析不同HPV亞型與宮頸細胞病變的關系，為降低高級別宮頸病變和宮頸癌的發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月1日至2016年12月31日在四川省婦幼保健院婦科門診部進行HPV檢測的女性作為研究對象，共計21 776例，其中進一步行宮頸TCT檢查的患者3 540例。就診者年齡16～76歲，平均年齡為35.39歲，均有性生活史，所有就診者知情同意，本研究獲得四川省婦幼保健院倫理委員會的同意。

1.2 HPV檢測

刷取宮頸脫落細胞標本，保存于已加細胞保存液的試管中。從含有宮頸細胞的細胞保存液中通過細胞裂解液(Hybribio Ltd，Guangdong，China)提取細胞總DNA。用HPV核酸檢測試劑盒(Hybribio Ltd，Guangdong，China)對21種HPV亞型進行PCR測序以決定分型。擴增條件為：95℃預變性9 min，95℃變性20 s，55℃擴增30 s，72℃延伸30 s，72℃延伸5 min，共40個循環(huán)。同時設置陰性對照和陽性對照，以避免假陽性。雜交后，將擴增產物在95℃下加熱5 min，然后冰浴處理2 min。與HHM-2(Hybribio Ltd，Guangdong，China)進行快速分子轉移雜交后，共檢出15種高危HPV(high risk HPV，HR-HPV)(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68)和6種低危HPV(low risk HPV，LR-HPV)(6、11、42、43、44和81)。

1.3 TCT檢測

用細胞刷收集宮頸脫落細胞，用ThinPrep Pap Test(Thermo Fisher Science，Shanghai，China)進行細胞學檢查。根據(jù)Bethesda診斷系統(tǒng)，細胞學檢查結果分為未見上皮內瘤樣病變及惡性細胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)、不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells，ASC)，其中包括未確定意義的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US)和不能排除高度鱗狀上皮內病變(atypical squamous cells - cannot exclude HIS，ASC-H)、低度鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)和鱗狀細胞癌(squamous cells carcinoma，SCC)。在本研究中，HSIL和SCC被歸為HSIL+。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HPV感染情況

在婦科門診部就診的21 776例女性中，4 041例HPV檢測呈陽性，陽性率為18.56%。將21 776例就診者按照不同年齡分為5個年齡組，分別為<25歲，25～29歲，30～39歲，40～49歲，≥50歲。各年齡組HPV感染率比較發(fā)現(xiàn)，<25歲年齡組感染率最高，其次為≥50歲年齡組和25～29歲年齡組(見圖1)，其中大多數(shù)就診者年齡分布于30～49歲，但HPV感染率明顯低于其他年齡組別。各年齡組在2014～2015年HPV感染率相較其他年份更高，各年份間感染率總體存在統(tǒng)計學差異(P<0.01)。

圖1 4年中不同年齡組HPV感染情況

2.2 單一及多重HPV亞型感染情況

在4 041例HPV感染陽性患者中，單一感染為主要感染方式，有2 938例，占72.70%，多重感染以二重感染為主(見下頁圖2)。其中，3 732例患者至少感染了一種HR-HPV。在多重感染中，709例感染了HR-HPV，381例感染了HR-HPV和LR-HPV，13例感染LR-HPV。

圖2 4年門診病例HPV單一感染和多重感染情況

2.3 HPV感染亞型分布情況

4年中，最常見的5種HPV亞型分別是HPV52(4.41%)、HPV16(3.95%)、HPV58(2.69%)、HPV53(1.92%)和HPV81(1.52%)(見下頁圖3)。同時對比不同HPV亞型在2013～2016年間的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)HPV6、11、31、33、35、39、51、52、53、56、58、59、66、68和81感染率有所上升，其中HPV39、51、52、56和59在變化趨勢上無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；HPV16和18感染率有所下降(P<0.01)；HPV42、43、44和45感染率變化趨勢無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見下頁圖4)。

圖3 2013～2016年間不同HPV基因亞型感染情況

圖4 在2013～2016年間不同HPV亞型感染情況

2.4 不同宮頸細胞學病變級別的患者HPV感染情況

在4 041例HPV陽性患者中，3 540例進行TCT檢測，出現(xiàn)細胞學檢測結果異常者共1 173例，包括ASC-US 620例、LSIL 379例、HSIL+ 174例(詳見表1)。不同HPV亞型在不同宮頸細胞學病變級別中占比不同，在ASC-US中，檢出率最高的HPV亞型分別為HPV52、16、58、18和53；在LSIL中，檢出率最高的HPV亞型分別為HPV52、58、16、53和51；在HSIL+中，檢出率最高的HPV亞型分別為16、58、52、33和31，其中HPV16在HSIL+的檢出率高達72.41%。在同一級宮頸細胞學病變中，不同HPV亞型檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，詳見表1和下頁圖5。

表1 HPV亞型與宮頸細胞學檢查結果的關系

圖5 HPV亞型分布與細胞學診斷結果關系

3 討論

本研究分析了四川省婦幼保健院婦科門診4年21 776名女性的HPV感染情況、亞型分布以及感染趨勢的變化。研究顯示2013～2016年間21 776名女性HPV感染率為18.56%，與羅仲秋等[7]發(fā)現(xiàn)2015～2017年間成都地區(qū)女性HPV感染率23.28%和Luo等[8]報道2015～2017年四川省女性HPV感染率為23.84%接近，且本研究發(fā)現(xiàn)21 776名女性中最常見的5種HPV感染亞型為HPV52、16、58、53和81，這與鐘慧鈺等[9]的報道基本一致。在河北廊坊地區(qū)女性HPV感染率為38.42%，最常見的HPV亞型為HPV52、16、58、81和66[10]；在青海西寧地區(qū)女性HPV感染率為15.8%，最常見的HPV亞型是HPV16、18、26、53和58[11]。提示不同地域的HPV感染及亞型分布存在差異性，因此在制定HPV感染的預防和控制指南應具有地區(qū)針對性。

預防宮頸癌的有效手段是接種HPV疫苗和宮頸癌篩查。目前，二價Cervarix?(針對HPV16/18)、四價(針對HPV6/11/16/18)和九價Gardasil?(針對HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58)等疫苗均已獲得國家藥品監(jiān)督管理局的批準。在亞洲，九價HPV疫苗可以預防HPV-31/33/45/52/58持續(xù)性感染，有效率為90.4%～100%[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，2013～2016年期間，21 776名女性HPV53感染率明顯高于其他11種HR-HPV亞型，且HPV39、HPV51和HPV81等亞型的感染率呈上升趨勢，HPV16和HPV18的感染率呈下降趨勢，我們分析，隨著疫苗的推廣，一些常見的亞型感染率可能會下降，一些非常見的亞型感染率可能會上升。因此，我們建議成都地區(qū)女性在HPV篩查中應關注不同亞型的感染率，及時調整HPV防控措施。

不同年齡段的HPV檢測結果顯示，<25歲女性的HPV感染率最高，其次是>50歲的女性人群，這與Li等[13]于2014～2017年間針對成都地區(qū)女性的研究結果一致，提示成都地區(qū)女性感染率隨年齡分布呈現(xiàn)“中間低兩頭高”的V形分布。<25歲女性HPV感染率相對較高，可能與她們的性行為活躍、性伴侶不固定、免疫系統(tǒng)對HPV抵抗力不足等有關。30～49歲女性由于生殖免疫系統(tǒng)發(fā)展較成熟，性伴侶較為固定，性知識較為豐富，防護措施到位等原因使得HPV感染率有所下降[9]。>50歲女性仍易感染HPV可能是因為更年期免疫低下和生理紊亂等導致HPV易持續(xù)存在或潛伏病毒重新激活[14]。本研究中，單一感染是女性HPV感染的主要方式，研究表明，多重感染在很大程度上與年齡小和多個性伴侶有關[15]。在多重感染中，雙重感染所占比例最高。雖然目前仍沒有足夠的證據(jù)證明多重HPV感染會增加宮頸癌風險，但多重感染對宮頸癌形成的影響仍值得研究。

根據(jù)不同宮頸細胞學病變級別患者的HPV感染相關數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不同的HPV亞型在不同宮頸細胞學病變級別中檢出率不同。無論處于哪一級的細胞學病變中，HPV16和58的檢出率均處于前列，且HR-HPV相較LR-HPV更易引起宮頸細胞病變。在HSIL+中，HPV16的檢出率高達72.41%，提示HPV16具有較強的致癌性。同樣，HPV58在HSIL+中檢出率也接近一半(43.10%)，HPV58是亞洲常見的高危亞型[16]，在亞洲宮頸癌病例中排名第三(7.4%)，但在全球僅占3.9%[6]，這可能是宿主遺傳學差異以及HPV變異體致癌性差異導致的結果[17]。

綜上所述，在本研究中，大多數(shù)女性仍有較高的HPV感染風險，其中HPV52/16/58/53/81是感染風險較高的亞型。<25歲的女性HPV感染率最高。HPV16具有較強的致癌性，高危亞型患者發(fā)生宮頸細胞病變的風險較低危亞型更高。這些發(fā)現(xiàn)可為宮頸癌預防方案的制定和新疫苗的開發(fā)提供更多的參考。