黃文宇，甘玉杰

隨著“二孩”政策的實施，高齡妊娠的比例提高[1]。高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生妊娠疾病的風險較高[2]。研究表明，妊娠期間人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)結(jié)合球蛋白會影響孕婦的甲狀腺激素水平[3]。因此，甲狀腺功能異常是常見的妊娠合并癥之一，可引起妊娠期高血壓疾病[4]。而表現(xiàn)為促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高的的亞臨床甲狀腺功能減退(subclinical hypothyroidism，SCH)是妊娠期常見的內(nèi)分泌疾病之一[5]。然而，目前SCH對妊娠疾病和妊娠結(jié)局影響的研究結(jié)論并不一致：部分研究認為SCH并未影響妊娠疾病和妊娠結(jié)局，但也有部分學者發(fā)現(xiàn)SCH增加了妊娠期高血壓疾病的風險[6]。這些研究結(jié)論多來自對所有育齡妊娠婦女的研究，而SCH對高齡孕婦的影響研究較少見。

SCH在高齡孕產(chǎn)婦中的發(fā)生比例是多少？是否高于妊娠全人群的平均水平？SCH是否對高齡孕產(chǎn)婦的妊娠疾病和妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響？為解決以上問題，本研究選擇我院高齡孕產(chǎn)婦作為研究對象，采用問卷法調(diào)查對SCH知識的知曉情況，統(tǒng)計SCH的患病率，并分析其妊娠結(jié)局，為闡明SCH對高齡孕婦的妊娠影響提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年8月至2019年7月在中山市博愛醫(yī)院進行產(chǎn)檢和分娩的高齡孕婦676例為研究對象，其中SCH患者39例為SCH組，非SCH患者637例為非SCH組。納入標準：① 妊娠年齡≥35歲；② 孕前身體健康狀況良好，無傳染病、代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等；③ 過往無任何不良妊娠史；④ 妊娠前無甲狀腺功能異常病史。排除標準：① 研究過程中失訪；② 有精神障礙、溝通障礙；③ 妊娠過程中發(fā)生其他疾病或妊娠意外。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員批準，所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基本情況調(diào)查 孕婦初次產(chǎn)檢時，通過孕婦基本信息采集系統(tǒng)收集孕婦的基本信息如年齡、民族、職業(yè)、學歷、平均月收入等。在妊娠第28周末，調(diào)查孕婦在妊娠期間的保健行為，如是否定期產(chǎn)檢、是否經(jīng)常學習妊娠知識、是否進行飲食管理。

1.2.2 SCH知曉情況調(diào)查 在妊娠第28周末，參考蔡樂男[7]研究，采用改良的《妊娠SCH知曉情況調(diào)查問卷》調(diào)查研究對象對SCH的知曉情況和態(tài)度。該問卷包括15個問題，每個問題參考Linkert 5法設置5個備選選項，即“完全不知曉”、“有點不知曉”、“不確定”、“基本知曉”、“完全知曉”，分別賦予1～5分，累計所有問題的得分獲得問卷的總得分，問卷的總得分越高，表示研究對象對SCH知曉程度越高。

1.2.3 甲狀腺功能指標檢測 甲狀腺功能指標的檢測嚴格遵守《全國臨床檢驗操作規(guī)程》和我院標準作業(yè)流程進行[8]，在研究對象6～25周時采集5 mL清晨空腹靜脈血，離心后取血清，用全自動電化學免疫分析儀(Roche，cobas 6000)測定外周血TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)濃度，并對不同批次的樣品進行隨機質(zhì)控。參考代小維等[6]研究，SCH的診斷標準為： TSH的濃度≥4.51μU/mL，F(xiàn)T4的濃度為(9.38～20.43)pmol/L，且未出現(xiàn)明顯的持續(xù)乏力、水腫等甲減癥狀。

1.2.4 妊娠疾病和母嬰結(jié)局調(diào)查 在妊娠結(jié)束1周后，通過查閱研究對象的產(chǎn)檢記錄和分娩記錄獲得研究對象的妊娠疾病和母嬰結(jié)局情況，前者主要包括妊娠期高血壓疾病，后者主要包括自然分娩、難產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫、低新生兒Apgar評分等。其中，低出生體重定義為出生時體重<2.5 kg，低新生兒Apgar評分定義為出生后1 min評分<7分。

1.3 質(zhì)量控制

基本情況、SCH知識知曉情況的調(diào)查均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓并考核合格有經(jīng)驗的調(diào)查員進行。本次使用的《妊娠SCH知曉情況調(diào)查問卷》經(jīng)信效度評價后，Cronbach’s α系數(shù)和Kaiser-Meyer-Olkin系數(shù)均在0.7以上。甲狀腺功能指標檢測由兩名有5年工作經(jīng)驗的臨床檢驗師進行。妊娠疾病和母嬰結(jié)局的診斷由多名取得副高以上職稱的婦產(chǎn)科醫(yī)師負責。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

SCH組的年齡≥40歲、不按時產(chǎn)檢、不經(jīng)常學習妊娠知識、無飲食管理的比例高于非SCH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組基本情況比較[例(%)]

2.2 亞臨床甲狀腺功能減退知識知曉情況

676例研究對象的SCH知識知曉情況詳見表2。SCH組研究對象的SCH知識知曉總得分、妊娠期學習SCH的態(tài)度、妊娠SCH危害知曉情況、妊娠SCH的防治態(tài)度得分均低于非SCH組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見下頁表3。

表2 676例研究對象的SCH知識知曉情況[例(%)]

表3 兩組SCH知識知曉得分比較(分，

2.3 兩組甲狀腺功能指標比較

SCH組的TSH值高于非SCH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組FT4值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組研究對象TSH、FT4值比較(分，

2.4 兩組妊娠疾病和母嬰結(jié)局比較

SCH組的妊娠期高血壓疾病、新生兒低出生體重、胎兒窘迫、新生兒低Apgar評分的比例均高于非SCH組，而非SCH組的自然分娩比例高于SCH組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組妊娠疾病和母嬰結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

一般認為，TSH診斷截點濃度可能直接影響SCH的患病率[9]。國內(nèi)幾個TSH診斷截點濃度接近的類似研究表明，我國普通孕婦人群的SCH患病率多在4.0%～4.63%[10-11]。而本研究發(fā)現(xiàn)，高齡孕婦SCH的患病率為5.77%，高于普通妊娠人群，提示高齡孕婦SCH患病率可能高于妊娠婦女全人群的平均水平，應引起足夠的重視。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，SCH組不按時產(chǎn)檢、不經(jīng)常學習妊娠知識、無飲食管理的比例高于非SCH組，提示保健意識較差、妊娠知識缺乏、缺乏飲食管理可能是高齡孕婦SCH患病率較高的原因，因此，積極提高高齡孕婦采取按時產(chǎn)檢、主動學習、飲食管理等妊娠保健行為可能有助于預防SCH。

本研究發(fā)現(xiàn)，SCH組研究對象的妊娠期學習SCH的態(tài)度、妊娠SCH危害知曉情況、妊娠SCH的防治態(tài)度及SCH總得分均低于非SCH組，提示SCH知識較缺乏、預防和治療意識較差可能是高齡孕婦SCH患病率較高的重要原因。近年來，孕婦學校、妊娠健康APP、社區(qū)家庭醫(yī)生、網(wǎng)絡教育等多種新穎的妊娠健康教育方式得到了普及，在一定程度上解決了傳統(tǒng)健康教育時間和地域上的限制，臨床上提高了妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等多種妊娠并發(fā)癥或合并癥的檢出率，對于預防妊娠疾病起到積極的作用。因此，積極采取多種形式加強對高齡孕婦關于妊娠知識和保健知識的宣傳教育，可能有助于高齡孕婦預防SCH疾病[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，SCH組研究對象妊娠高血壓、子癇前期或子癇的比例均高于非SCH組，提示表現(xiàn)為TSH較高水平的SCH可能具有使妊娠血壓升高的風險，這可能與較高濃度的TSH減少血管內(nèi)皮細胞一氧化氮酶的表達從而導致內(nèi)皮細胞收縮功能失調(diào)，引起血壓升高有關[14]。此外，本研究發(fā)現(xiàn),SCH組發(fā)生新生兒低出生體重的比例高于非SCH組，與王敏等[15]研究結(jié)果不一致，但目前尚不能排除是否因為SCH組孕婦妊娠知識缺乏、保健行為采取率較低引起，因此需要進一步的研究。此外還發(fā)現(xiàn)SCH組研究對象發(fā)生胎兒窘迫和新生兒低Apgar評分的比例高于非SCH組，這可能是與SCH組研究對象發(fā)生妊娠期高血壓疾病風險較高有關，妊娠期高血壓疾病可引起孕婦血壓增高從而導致胎兒缺血缺氧[16]。

綜上，高齡孕婦SCH的患病率較高，SCH危害的知曉率較低，應引起重視。加強SCH知識的宣傳與教育，提高高齡孕婦自我保健意識和保健行為的采取率，可能有助于預防SCH的危害。