蘇日娜，曾曉玲，薛聰穎，雋娟，楊慧霞*

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期首次發(fā)生的糖代謝異常。隨著生活水平的提高及生活方式改變，我國(guó)GDM的發(fā)生率逐年攀升，有報(bào)道顯示我國(guó)GDM發(fā)生率高達(dá)19.7%[1]，其不良圍產(chǎn)結(jié)局成為關(guān)注熱點(diǎn)。隨著我國(guó)“二孩”政策的全面實(shí)施及輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)的發(fā)展，雙胎妊娠發(fā)生率逐年增加。GDM 對(duì)雙胎妊娠結(jié)局的影響日益受到重視。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)雙胎妊娠合并GDM的相關(guān)研究較少，且研究結(jié)果存在爭(zhēng)議[2-5]。本研究通過(guò)回顧性分析非復(fù)雜雙胎妊娠合并GDM和非GDM組的臨床資料，探討GDM對(duì)非復(fù)雜雙胎妊娠圍產(chǎn)結(jié)局的影響，以更好地指導(dǎo)臨床規(guī)范管理，有效減少?lài)a(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012年1月至2017年12月在北京大學(xué)第一醫(yī)院住院分娩的非復(fù)雜雙胎妊娠孕婦病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩孕周≥28周雙胎妊娠，無(wú)糖尿病病史，不合并其他內(nèi)、外科疾病，可完整追蹤妊娠結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：分娩孕周<28周，慢性高血壓、糖尿病等妊娠合并內(nèi)科疾病，單絨毛膜單羊膜囊雙胎、雙胎輸血綜合征及選擇性胎兒生長(zhǎng)受限或一胎胎死宮內(nèi)。最終800例非復(fù)雜雙胎妊娠孕婦納入研究，根據(jù)75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)結(jié)果，分為GDM 組孕婦286例(GDM組)，同期非糖尿病孕婦514例(非GDM組)。本研究經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦均知情同意。

1.2 研究方法

GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的是國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。即排除孕前糖尿病孕婦，24～28孕周行75g OGTT，空腹及服糖后1、2 h靜脈血糖界值分別為5.1、10.0和8.5 mmoL/L，任何1項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)界值，即診斷為GDM。

其他圍產(chǎn)結(jié)局包括早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血等相關(guān)診斷參照楊慧霞主編國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》。

回顧性調(diào)查：本研究通過(guò)一日門(mén)診登記及電子病歷系統(tǒng)查閱，收集整理病例資料，獲取本研究所涉及的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，包括孕婦的分娩年齡、身高、孕前體重指數(shù)(body mass index，BMI)、分娩前體重、受孕方式、絨毛膜性、孕期體重增長(zhǎng)、分娩孕周；孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥，包括妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血，早產(chǎn)的發(fā)生率，新生兒出生體重、小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)、大于胎齡兒(large for gestational age，LGA)、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)兒科的發(fā)生率等。所有病例均根據(jù)孕早期超聲結(jié)果核對(duì)孕周，雙胎妊娠合并GDM診斷明確后進(jìn)行GDM一日門(mén)診或住院管理，予指導(dǎo)膳食營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)、自我血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)血糖不滿意者給予胰島素治療。

進(jìn)一步分析75 g OGTT血糖異常項(xiàng)數(shù)與母兒主要并發(fā)癥及新生兒出生體重的關(guān)系，一項(xiàng)異常為GDM I組，兩項(xiàng)異常為GDM Ⅱ組，三項(xiàng)異常為GDM Ⅲ組[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般情況比較

本院年分娩量平均為5 438例，2012年1月至2017年12月我院分娩雙胎妊娠總數(shù)880例，其中合并GDM 294例，GDM在雙胎妊娠中的發(fā)生率為33.40%。按照排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入非復(fù)雜雙胎妊娠800例，包括GDM組286例，非GDM組514例。GDM組平均年齡明顯高于非GDM組，而且GDM組高齡(>35歲)的比例明顯高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；GDM組孕前超重(BMI:25～29.9 kg/m2)及孕前肥胖(BMI>30 kg/m2)比例明顯高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；GDM合并孕前超重孕婦的體重增長(zhǎng)明顯低于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦基本情況比較[例

2.2 兩組母兒主要并發(fā)癥比較

GDM組孕婦妊娠期高血壓、子癇前期、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于非GDM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；GDM組新生兒轉(zhuǎn)兒科發(fā)生率高于非GDM組，GDM組SGA、LGA比例低于非GDM組，且GDM組AGA胎齡兒比例高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組母兒主要并發(fā)癥比較[例

2.3 葡萄糖耐量試驗(yàn)異常項(xiàng)目數(shù)與母兒主要并發(fā)癥及新生兒出生體重的關(guān)系

根據(jù)OGTT異常數(shù)目所分的GDM 3組與非GDM組進(jìn)行組間比較，GDM III組妊娠期高血壓發(fā)生率明顯高于GDM I組及非GDM組，GDM I組、GDM II組、GDM III組子癇前期、新生兒轉(zhuǎn)兒科發(fā)生率均高于非GDM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；各組間新生兒平均出生體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 OGTT 不同異常項(xiàng)目數(shù)與母兒主要并發(fā)癥及新生兒出生體重的關(guān)系[例

2.4 雙胎妊娠合并妊娠期糖尿病組新生兒出生體重的影響因素分析

按照單因素相關(guān)分析篩選指標(biāo)，然后多元線性回歸分析以下指標(biāo)與雙胎新生兒出生體重的關(guān)系,結(jié)果顯示：兩組孕婦年齡、孕前BMI、孕期體重增長(zhǎng)、分娩孕周與新生兒出生體重呈明顯正相關(guān)(P值均<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 GDM組孕期指標(biāo)與新生兒出生體重的影響因素分析

3 討論

GDM是常見(jiàn)妊娠并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外其發(fā)病率約為9.3%～30%[8-9],對(duì)母兒近、遠(yuǎn)期產(chǎn)生不良影響。目前國(guó)內(nèi)外研究多關(guān)注GDM對(duì)單胎妊娠孕婦妊娠結(jié)局及母兒并發(fā)癥的影響，對(duì)雙胎妊娠合并GDM的并發(fā)癥與妊娠結(jié)局報(bào)道較少，且研究結(jié)論不一致。

有學(xué)者認(rèn)為，雙胎妊娠更容易并發(fā) GDM，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，雙胎妊娠孕婦GDM的發(fā)生率為3.2%～21.5%[10]。北京地區(qū) 2013 年多胎妊娠孕婦GDM的發(fā)生率為23.7%，高于同期單胎孕婦GDM的發(fā)生率(19.6%;P=0.01)[4]。本研究發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠發(fā)生率高達(dá)33.4%，研究發(fā)現(xiàn)高齡和孕前超重、肥胖是GDM的高危因素[11-12]，多胎妊娠的孕婦多數(shù)為高齡，且孕前超重、肥胖比例較高，以及雙胎妊娠時(shí)胎盤(pán)面積大和妊娠期體重增加較多可能是GDM高發(fā)的重要原因[13]。本研究發(fā)現(xiàn)非復(fù)雜雙胎妊娠合并GDM孕婦平均年齡明顯高于非GDM組，而且GDM組高齡孕婦(>35歲)的比例也明顯高于非GDM組；非復(fù)雜雙胎妊娠合并GDM孕婦孕前BMI明顯高于非GDM組，而且GDM組孕前超重(BMI：25～29.9 kg/m2)及孕前肥胖(BMI>30 kg/m2)比例明顯高于非GDM組。高齡、孕前超重或者肥胖同樣是雙胎妊娠孕婦發(fā)生GDM的高危因素，提示我們臨床上對(duì)于孕前超重、肥胖的高齡孕婦，一旦明確雙胎妊娠，更要注意篩查是否合并GDM，希望早期發(fā)現(xiàn)GDM并規(guī)范管理，以便有效減少?lài)a(chǎn)母兒并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)孕前超重孕婦孕期體重增長(zhǎng)明顯低于非GDM組，甚至低于2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院 (Institute of Medicine，IOM) 重新修訂的孕期體重增加標(biāo)準(zhǔn)(孕前體重正常者雙胎妊娠早孕期增重2～3 kg，中晚孕期每周增重0.68 kg，整個(gè)孕期推薦增重16.8～24.5 kg。超重者整個(gè)孕期增加14.1～22.7 kg，肥胖者增加11.4～19.1 kg)[14]。分析原因考慮與我院“GDM一日門(mén)診”的規(guī)范管理密不可分，專(zhuān)業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行個(gè)性化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)管理、指導(dǎo)自我血糖監(jiān)測(cè)，使大部分孕前超重雙胎妊娠合并GDM孕婦孕期血糖維持在正常范圍，但同時(shí)也要關(guān)注雙胎妊娠孕婦的孕期體重增長(zhǎng)水平及營(yíng)養(yǎng)狀況，中晚孕期合理體重增長(zhǎng)，從而減少產(chǎn)后出血及SGA的發(fā)生。

GDM明顯增加單胎妊娠母兒并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠合并GDM孕婦妊娠期高血壓、子癇前期、產(chǎn)后出血和新生兒轉(zhuǎn)兒科發(fā)生率明顯高于非GDM組。與本研究結(jié)果一致，2012年西班牙學(xué)者[16]指出GDM增加雙胎妊娠妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。Lai等[17]研究表明GDM增加雙胎孕婦子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.54)。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)GDM不增加雙胎妊娠的不良圍產(chǎn)結(jié)局，而且在雙胎妊娠中GDM并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本研究發(fā)現(xiàn)GDM組早產(chǎn)率高于非GDM組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本研究一致，RT McGrath等[10]分析表明雙胎妊娠的分娩孕周在GDM組和正常組無(wú)差異，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)GDM明顯增加雙胎妊娠早產(chǎn)率[17],最新共識(shí)指出雙胎早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與孕婦年齡，肥胖及種族有關(guān)，所以臨床對(duì)于雙胎妊娠合并GDM孕婦更應(yīng)該加強(qiáng)血糖及體重管理，降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)非復(fù)雜雙胎妊娠合并GDM孕婦新生兒窒息發(fā)生率及新生兒出生體重與非GDM組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GDM組SGA發(fā)生率明顯低于非GDM組，Luo等[18]應(yīng)用1995年至2000年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心雙胎妊娠數(shù)據(jù)分析顯示，GDM組新生兒的極早產(chǎn)、低出生體重、SGA的風(fēng)險(xiǎn)降低，且極早產(chǎn)兒的圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低，表明GDM不增加雙胎妊娠孕婦新生兒的嚴(yán)重不良圍產(chǎn)結(jié)局。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)新生兒LGA、SGA、5 min Apgar<7分的發(fā)生率在雙胎妊娠合并GDM與非GDM組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)GDM III組妊娠期高血壓發(fā)生率明顯高于GDM I組及非GDM組，GDM I組、GDM II組、GDM III組子癇前期、新生兒轉(zhuǎn)兒科發(fā)生率均高于非GDM組；與本研究一致，懷瑩瑩等[19]研究發(fā)現(xiàn)OGTT三項(xiàng)異常組的早產(chǎn)率明顯升高。

在所有與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的相關(guān)因素中，孕周相同的前提下，出生體重起決定性作用。因此，雙胎妊娠的臨床處理中，既要避免不必要的早產(chǎn)，更要重視其宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況及其影響因素。既往研究認(rèn)為單胎妊娠孕期血糖水平升高對(duì)新生兒出生體重有影響。王成書(shū)等[7]發(fā)現(xiàn)GDM組隨OGTT異常項(xiàng)數(shù)目的增加，其巨大兒及LGA發(fā)生率呈遞增趨勢(shì)。Feng等[20]研究結(jié)果也提示OGTT 三項(xiàng)異常組巨大兒發(fā)生率明顯高于二項(xiàng)異常及非GDM組。本研究顯示GDM組新生兒出生體重稍高于非GDM組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Poulain等[21]研究結(jié)果類(lèi)似，與侯紅瑛等[22]研究結(jié)果不一致。侯等探討雙胎妊娠新生兒出生體重的影響因素研究顯示，GDM患者雙胎妊娠新生兒出生體重較非GDM組增加，單絨毛膜雙胎較雙絨毛膜雙胎出生體重下降，分析與本研究結(jié)果不同可能與GDM新舊診斷標(biāo)準(zhǔn)不同導(dǎo)致納入人群存在差異、以往GDM規(guī)范化管理狀況、患者診治依從性不同均有關(guān)。對(duì)于GDM對(duì)雙胎妊娠新生兒出生體重影響因素的相關(guān)研究有待于進(jìn)一步多中心大樣本的數(shù)據(jù)支持。

為了解雙胎妊娠孕婦孕期相關(guān)指標(biāo)對(duì)新生兒出生體重的影響，本研究多元線性回歸分析顯示雙胎妊娠孕婦新生兒平均出生體重與孕婦年齡、孕前BMI、孕期體重增長(zhǎng)和分娩孕周呈明顯正相關(guān)。提示GDM雙胎妊娠孕期體重增長(zhǎng)所反映的營(yíng)養(yǎng)累積對(duì)新生兒出生體重的影響是積極的，與張玢琪等[23]研究結(jié)果一致，其研究指出孕期體重增長(zhǎng)達(dá)到或超過(guò)推薦的適宜范圍，能夠有效提高新生兒出生體重。因此，雙胎妊娠孕婦不但要重視孕前BMI，更要關(guān)注孕期體重增長(zhǎng)，一旦并發(fā)GDM，及早宣教評(píng)估及規(guī)范管理，控制孕期增重在合理范圍，對(duì)新生兒出生體重有益。

綜上所述，本文研究GDM對(duì)非復(fù)雜雙胎妊娠圍產(chǎn)結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)GDM增加雙胎妊娠母兒妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、新生兒轉(zhuǎn)兒科等不良結(jié)局；高齡及孕前超重、肥胖仍是雙胎妊娠孕婦發(fā)生GDM的危險(xiǎn)因素，對(duì)于雙胎妊娠合并GDM的孕婦，建議加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)與綜合管理，同時(shí)接受高危產(chǎn)科及營(yíng)養(yǎng)師專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)，既重視孕前BMI，更要合理指導(dǎo)孕期增重，能夠降低圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究為回顧性分析，結(jié)果可能存在一定局限性，需要進(jìn)一步的前瞻性多中心臨床研究明確GDM對(duì)非復(fù)雜雙胎妊娠不良結(jié)局的影響及OGTT異常項(xiàng)目數(shù)對(duì)新生兒出生體重的影響。