王雨彤，楊慧霞

膿毒癥和膿毒性休克是急重癥醫(yī)學的常見病癥，妊娠期及產(chǎn)褥期膿毒癥更是對孕產(chǎn)婦生命產(chǎn)生嚴重威脅。美國一項統(tǒng)計顯示，在2013～2016年的分娩病例中，膿毒癥發(fā)生率占0.04%，而膿毒癥相關的孕產(chǎn)婦死亡占到了23%[1]。雖然大量的研究與實踐已使臨床醫(yī)生及專業(yè)人士對膿毒癥的診療不斷改進，但近年來膿毒癥仍然是全球范圍內(nèi)致死的主要原因之一，其在孕產(chǎn)婦中的發(fā)病率也持續(xù)上升。

1 膿毒癥的危險因素

現(xiàn)有研究表明，妊娠相關膿毒癥的危險因素包括初產(chǎn)婦、年齡高于40歲、多胎妊娠、剖宮產(chǎn)分娩、應用輔助生殖技術、宮頸環(huán)扎術、母體慢性合并癥(如慢性腎病、慢性肝病、2型糖尿病、充血性心衰)等[2-4]。隨著國內(nèi)“二孩”政策的開放，高齡孕產(chǎn)婦及應用輔助生殖技術的患者逐漸增多，妊娠相關膿毒癥的高危人群也隨之增加，因此需要強調(diào)產(chǎn)科醫(yī)生應加強對高危人群的監(jiān)測。

2 膿毒癥的病原學

澳大利亞與新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學會(Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand，SOMANZ)指南提出，A組β溶血性鏈球菌是膿毒癥相關孕產(chǎn)婦死亡的最常見病原菌，而大腸桿菌是孕產(chǎn)婦細菌感染的最常見病原菌[5]。母胎醫(yī)學會(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)指南及我國國內(nèi)研究均指出，孕產(chǎn)婦膿毒癥最常見的病原菌為大腸埃希菌、A組及B組鏈球菌、金黃色葡萄球菌等[2，6-8]。在可鑒定出病原微生物的孕產(chǎn)婦膿毒癥死亡病例中，有15%為多種病原混合感染[9]。

妊娠期及產(chǎn)褥期膿毒癥的感染源主要有宮腔內(nèi)的感染、傷口感染、尿路感染、肺炎等[2]。但大約30%的病例未能發(fā)現(xiàn)明確感染源。在英國產(chǎn)科監(jiān)測系統(tǒng)的孕產(chǎn)婦膿毒癥病例中，僅64%可發(fā)現(xiàn)致病微生物，74%可發(fā)現(xiàn)臨床感染源，有16%的病例既未發(fā)現(xiàn)致病微生物，也未發(fā)現(xiàn)臨床感染源[10]。

3 膿毒癥的診斷與評估

在妊娠期間，孕產(chǎn)婦正常的生理改變可能使膿毒癥的識別變得困難。呼吸系統(tǒng)方面，孕婦的需氧量與耗氧量均增加，潮氣量、每分通氣量亦增加[11]。心血管方面，孕婦外周血管擴張、全身血管阻力降低、血壓下降，進而導致心率增快、心輸出量增加[12]。腎臟方面，孕婦的腎小球濾過率增加，血清肌酐水平下降[13]。凝血方面，孕婦多種凝血因子水平升高，血液呈高凝狀態(tài)[12]。這些正常的生理變化一方面與膿毒癥早期非常相似，影響臨床的早期識別，另一方面可加重孕產(chǎn)婦膿毒癥的進展，使預后更為不利。

膿毒癥共識會議推薦使用序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)及快速SOFA評分評價器官功能障礙程度[14]。但該評分標準并未考慮妊娠期的正常生理改變，這可能導致對孕產(chǎn)婦的過度診斷或診斷不足。故SOMANZ指南提出了產(chǎn)科改良SOFA評分(詳見表1)及產(chǎn)科改良快速SOFA評分(詳見表2)，對產(chǎn)科患者的評估做出了指導[5]。如患者產(chǎn)科改良快速SOFA評分≥2分，應懷疑膿毒癥，在積極干預的基礎上盡快完善產(chǎn)科改良SOFA評分明確診斷并進一步處理。

表1 產(chǎn)科改良SOFA評分

表2 產(chǎn)科改良快速SOFA評分

4 膿毒癥的治療

膿毒癥應被視為婦產(chǎn)科急癥進行處理，最好在懷疑膿毒癥的最初1 h內(nèi)開始治療。對懷疑膿毒癥的患者應常規(guī)進行微生物培養(yǎng)及動脈血氣分析。產(chǎn)科患者應關注血液、尿液、宮腔及陰道分泌物、宮腔殘留物、傷口分泌物、胎盤、羊水等標本。如不能立即獲得標本，則盡快啟動抗菌治療。動脈血氣分析需關注是否缺氧、過度呼吸、代謝狀態(tài)及血清乳酸水平。乳酸水平升高是組織灌注不足的指標，其值>2 mmol/L與孕產(chǎn)婦死亡率增加有關[15]。

4.1 液體復蘇

液體復蘇應盡早開始。妊娠期患者膠體滲透壓較低，補液應警惕心功能不全、肺水腫、腦水腫等風險。SOMANZ及SMFM指南認為對于低血壓或低灌注的妊娠期患者，可給予1～2 L等滲晶體液進行初始復蘇，完成初始復蘇后應評估血流動力學狀態(tài)指導下一步的液體使用[2，5]。但需闡明，僅一半膿毒癥患者對液體復蘇有效。與晶體液相比，膠體液無任何顯著獲益，并可能導致腎損傷及凝血功能異常等，因此不推薦使用膠體液進行液體復蘇[16]。

4.2 抗菌治療

在留取微生物培養(yǎng)后，應在1 h內(nèi)開始抗菌治療，延遲應用抗菌藥物將增加病死率[17]。最初的經(jīng)驗性抗菌治療需廣譜，當分離出病原菌并獲得藥敏結果后，應根據(jù)臨床情況及時縮小抗生素覆蓋譜并優(yōu)化藥物劑量，盡早考慮藥物降級[18]。對于妊娠期患者使用抗生素應考慮是否透過胎盤屏障，尤其是早孕期胎兒器官形成的關鍵時期。哺乳期患者使用抗生素應監(jiān)測新生兒有無嘔吐、腹瀉、皮疹、鵝口瘡等不良反應。SMFM指南對常見感染源的經(jīng)驗性抗生素使用做出了推薦(詳見表3)[2]。

表3 妊娠期及產(chǎn)褥期常見感染源的經(jīng)驗性抗生素使用

推薦膿毒癥及膿毒性休克患者的抗菌藥物療程為7～10 d，對于膿毒性休克患者，如初始應用聯(lián)合治療后臨床癥狀改善或感染緩解，推薦降階梯，停止聯(lián)合治療。但由于患者之間的病情差異，抗菌藥物療程應視患者病情個體化制定。臨床改善緩慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關的菌血癥(尤其是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌)、某些真菌或病毒感染患者，可考慮使用長時程(>10 d)的抗菌藥物治療[16]。

對可能有特定感染源的膿毒癥患者，可采取適當?shù)耐饪剖侄芜M行干預。易于清除的感染灶，應在初始復蘇后盡快控制，一般不超過診斷后6～12 h，如穿刺引流膿腫、刮除妊娠殘留物、軟組織清創(chuàng)等。

4.3 血管升壓藥及強心劑

對于液體復蘇無效或不適合進一步補液的患者，應使用血管升壓藥。去甲腎上腺素為一線藥物，可有效改善患者低血壓狀態(tài)，升壓目標為平均動脈壓≥65 mmHg。

產(chǎn)褥期患者如使用血管升壓藥不能達到血流動力學穩(wěn)定，建議使用氫化可的松。如在液體復蘇及血管升壓藥的基礎上仍存在心肌功能障礙或持續(xù)性灌注不足，建議使用多巴酚丁胺[2]。

4.4 抗凝治療

妊娠及膿毒癥均是靜脈血栓栓塞事件的獨立危險因素[19]，因此預防血栓至關重要。普通肝素和低分子肝素均已在妊娠中廣泛使用，如無特殊禁忌，膿毒癥孕產(chǎn)婦均應進行預防性抗凝治療[5]。下肢機械性加壓裝置及加壓襪也可考慮使用。

4.5 終止妊娠的時機

膿毒癥本身并非終止妊娠的指征。是否終止妊娠應根據(jù)孕周、母體及胎兒宮內(nèi)情況綜合考慮。如為宮內(nèi)膿毒癥，必須終止妊娠，是否行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療應視母體病情的急迫性而定。而宮外膿毒癥在大多數(shù)情況下，改善母體血流動力學會改善胎兒宮內(nèi)情況。母體情況穩(wěn)定后，應根據(jù)產(chǎn)科指征決定終止妊娠的時機。目前沒有證據(jù)顯示終止妊娠可改善孕婦結局。如繼續(xù)妊娠，則應在治療期間采取適當?shù)姆椒ūO(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。

4.6 多學科介入

在懷疑膿毒癥的早期即應加強監(jiān)護，并積極尋求感染科、ICU等醫(yī)療科室以及護理部、藥房等專業(yè)人員的幫助，必要時升級護理級別、轉入ICU治療，以避免進一步不良事件的發(fā)生。

總之，膿毒癥作為孕產(chǎn)婦危重癥之一，會對母兒結局產(chǎn)生嚴重不良影響，需引起醫(yī)務人員高度重視。產(chǎn)科醫(yī)生需關注妊娠期的特殊生理改變以免影響對病情的判斷。膿毒癥在妊娠期及產(chǎn)褥期的治療原則與一般成人大致相同，但應綜合考慮母兒情況做出處理。早期識別、積極干預與多學科聯(lián)合治療仍是有效改善膿毒癥預后的重要手段。