丁小方，袁玉松，徐海林*，周君琳，王元利，蘆浩，紀(jì)坤羽，楊黎黎，楊坤，周海濤

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京 100020；2.北京市隆福醫(yī)院，北京市中西醫(yī)結(jié)合老年病研究所骨科，北京 100010；3.北京大學(xué)人民醫(yī)院糖尿病足中心，北京 100044)

糖尿病足作為糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于其有“起病輕、易忽視、進(jìn)展快、愈合慢、治療難、花費(fèi)大、預(yù)后差”等特點(diǎn)，始終困擾著臨床醫(yī)生和患者。目前的治療方式包括血管介入或旁路移植改善肢體遠(yuǎn)端血供，但其1年內(nèi)再栓塞率高達(dá)70%[1-2]。隨著脛骨橫向骨搬移微循環(huán)重建技術(shù)在國(guó)內(nèi)的興起，終末期糖尿病足治療有了新的選擇。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，秦泗河、花奇凱應(yīng)用脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療終末期糖尿病足保肢率達(dá)96.1%，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率2.6%。然而，傳統(tǒng)截骨方式弧形切口大、截骨困難、切口并發(fā)癥多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，我們采用改良雙骨瓣直切口同樣取得良好的臨床效果，現(xiàn)對(duì)以下兩種手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究：(1)糖尿病足患者符合中國(guó)糖尿病足防治指南(2019版)[3]提出的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)Wagner分級(jí)[4]為3級(jí)和4級(jí)；(3)意識(shí)清楚，未患有精神類(lèi)疾病，能配合進(jìn)行研究治療者；(4)分別接受單骨瓣弧形切口脛骨橫向骨搬移治療和雙骨瓣弧形直切口脛骨橫向骨搬移治療的患者；(5)臨床資料完整，隨訪時(shí)間大于6個(gè)月。滿(mǎn)足下列任一標(biāo)準(zhǔn)的患者即排除出研究：(1)患者存在全身重癥感染，需要即刻截肢/截趾，阻斷疾病發(fā)展，挽救生命；(2)患者存在精神疾患不能配合完成外固定架的調(diào)節(jié)及護(hù)理；(3)合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病(如嚴(yán)重的心功能不全、嚴(yán)重的腦血管病后遺癥)及合并有急性傳染性疾病者；(4)采用了其它潰瘍創(chuàng)面治療的方法；(5)嚴(yán)重肝、腎功能異常者；(6)隨訪丟失。

1.2 一般資料 回顧性分析北京市隆福醫(yī)院及北京大學(xué)人民醫(yī)院2016年1月至2019年6月收治的Wagner 3/4級(jí)糖尿病足患者的臨床資料及隨訪數(shù)據(jù)，共238例，其中采用傳統(tǒng)單骨瓣弧形切口脛骨橫向骨搬移治療患者82例(傳統(tǒng)截骨組)，采用改良雙骨瓣直切口脛骨橫向骨搬移治療患者156例(改良截骨組)，所有病例均有6個(gè)月以上的隨訪資料。傳統(tǒng)截骨組共82例，牽張男61例，女21例；年齡42～86歲，平均(68.7±7.8)歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)25～31 kg/m2，平均(27.2±1.7)kg/m2，術(shù)前足背皮膚溫度(29.5±1.98)℃，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)為(7.40±0.36)分，踝肱指數(shù)(0.31±0.51)，經(jīng)皮氧分壓(28.4±2.14)mm Hg。改良截骨組共156例，男117例，女39例，年齡49～89歲，平均(69.2±9.2)歲，體重指數(shù)24～33 kg/m2，平均(26.3±2.1)kg/m2；術(shù)前足背皮膚溫度(28.9±0.87)℃，VAS評(píng)分(6.90±0.48)分，踝肱指數(shù)(0.29±0.73)，經(jīng)皮氧分壓(29.1±1.93)mm Hg。兩組患者術(shù)前基線資料及臨床數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1～2)。

表1 兩種手術(shù)方式患者基線資料比較

表2 兩種手術(shù)方式患者術(shù)前臨床指標(biāo)比較

1.3 一般治療 請(qǐng)內(nèi)分泌科和血管外科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，監(jiān)測(cè)血糖及評(píng)價(jià)肢體血管情況，調(diào)整血糖波動(dòng)(血糖控制在餐前快速血糖<7 mmol/L，餐后2 h快速血糖<11 mmol/L)。所有足部潰瘍?nèi)诜置跐B出物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏鑒定試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇靜脈應(yīng)用敏感抗生素；所有患者均急診行足部壞死組織徹底清創(chuàng)、切開(kāi)引流，足部常規(guī)護(hù)理。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 單骨瓣弧形切口脛骨橫向骨搬移手術(shù)過(guò)程 麻醉效果確切后，在患側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)中上1/3處做一長(zhǎng)約15 cm弧形切口，顯露至骨膜，向脛骨兩側(cè)剝離，確定截骨范圍，長(zhǎng)度約10 cm，寬2 cm，在骨窗內(nèi)經(jīng)皮分別擰入2枚直徑3.0 mm搬運(yùn)骨塊固定針，應(yīng)用1.8 mm鉆頭沿預(yù)先設(shè)定好的截骨范圍進(jìn)行鉆孔，并用骨刀游離骨塊(見(jiàn)圖1)，注意不要損傷髓腔內(nèi)髓質(zhì)和骨內(nèi)膜，在患肢脛骨遠(yuǎn)近端分別擰入2枚直徑4 mm斯氏針，安裝固定外固定支架，旋鈕旋至1刻度，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，無(wú)菌敷料包扎，術(shù)畢復(fù)查X線片(見(jiàn)圖2)。

圖1 術(shù)中弧形切口顯露截骨區(qū)域

圖2 術(shù)后X線片示截骨區(qū)域?yàn)榫匦危挥诿劰墙?/p>

1.4.2 雙骨瓣直切口脛骨橫向骨搬移手術(shù)過(guò)程 麻醉效果確切后，患者取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，取患肢脛骨近端前內(nèi)側(cè)區(qū)域，以外固定架比對(duì)沿脛骨近端內(nèi)側(cè)縱軸中線區(qū)域分別打入遠(yuǎn)近端2枚3.0 mm斯氏針穿過(guò)單層骨皮質(zhì)，分別以3.0 mm斯氏針為中心，沿長(zhǎng)軸切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織，顯露至骨膜。以斯氏針為中心，應(yīng)用快速截骨器，以2.0 mm鉆頭行四邊打孔，每邊長(zhǎng)2.5 cm，以直徑5 mm窄骨刀與骨面呈15°～30°角行骨膜下截骨，注意保護(hù)骨膜血運(yùn)(見(jiàn)圖3)。安裝外固定架并分別在遠(yuǎn)近端以4.0 mm斯氏針固定，逐層縫合皮下組織及皮膚，敷料包扎，術(shù)后復(fù)查X線片(見(jiàn)圖4)。

1.5 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后處理相同，術(shù)后請(qǐng)內(nèi)分泌科繼續(xù)監(jiān)測(cè)并嚴(yán)格控制血糖在合理水平，餐前血糖<7 mmol/L，餐后2 h血糖<11 mmol/L。根據(jù)術(shù)前創(chuàng)面分泌物及術(shù)中深部組織活檢行藥敏、細(xì)菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果，選擇敏感抗生素靜脈點(diǎn)滴，抗生素骨水泥植入創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面滲出情況換藥及保持釘?shù)揽谇鍧嵏稍?，釘?shù)揽诿咳沼?5%乙醇滴入3次，每次2 mL。

術(shù)后3 d開(kāi)始橫向骨搬運(yùn)，每天搬運(yùn)1 mm，分早、中、晚、睡前4次完成，共搬運(yùn)14 d；然后逆向搬運(yùn)復(fù)位骨塊，每天搬運(yùn)2 mm，分4次完成，共搬運(yùn)7 d；如患者感覺(jué)疼痛不能耐受，或局部皮膚顏色變暗，血運(yùn)變差時(shí)，停止向外搬移，逐步向內(nèi)搬移，避免皮瓣壞死。后續(xù)改為2 d搬運(yùn)1 mm，待疼痛明顯緩解后再改為每天搬運(yùn)1 mm，總搬運(yùn)時(shí)間21 d，后拆除外固定架并佩戴脛骨支具扶拐部分負(fù)重。每月復(fù)查X線片，觀察骨窗愈合情況。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素控制感染，內(nèi)科繼續(xù)綜合治療，包括規(guī)范使用胰島素治療，控制血糖，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物改善神經(jīng)組織生長(zhǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，口服或靜脈應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)制劑糾正低蛋白，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，口服抗凝藥物。

圖3 術(shù)中直切口顯露截骨區(qū)域

圖4 術(shù)后X線片示截骨區(qū)域?yàn)閮蓚€(gè)正方形，位于脛骨近端

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

分別調(diào)取術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的隨訪數(shù)據(jù)，觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)包括VAS評(píng)分、踝肱指數(shù)(Vista AVS周?chē)茉\斷系統(tǒng))、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定、足踝部皮溫(取內(nèi)外踝關(guān)節(jié)線中點(diǎn))、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥。

傳統(tǒng)截骨組平均手術(shù)時(shí)間為(48.7±5.6)min，改良截骨組平均手術(shù)時(shí)間為(27.5±2.89)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.168 7，P=0.001 3)。傳統(tǒng)截骨組患者出現(xiàn)了搬移區(qū)切口感染7例(8.6%)，搬移區(qū)骨髓炎2例(2.4%)，搬移區(qū)骨折3例(3.6%)，深靜脈血栓形成1例(1.2%)，總并發(fā)癥為13例(15.8%)；改良截骨組患者出現(xiàn)了搬移區(qū)切口感染1例(0.64%)，總并發(fā)癥1例(0.64%)；兩組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、踝肱指數(shù)、經(jīng)皮氧分壓、足踝部皮溫?cái)?shù)據(jù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3～4)。

表3 兩種手術(shù)方式患者術(shù)后6個(gè)月臨床指標(biāo)比較

表4 兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

糖尿病患者多伴有神經(jīng)變性、周?chē)軗p傷，由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境中糖代謝、血脂代謝紊亂，造成血管動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致抗凝機(jī)制受損、機(jī)體纖溶活性下降、血小板非常容易凝聚，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，最終促成下肢微循環(huán)障礙，局部軟組織、骨組織缺血壞死，通常還伴有感染[5]。因此恢復(fù)下肢血流成為治療糖尿病足的重點(diǎn)，目前臨床上常用的重建下肢血供的治療方法主要集中在血管外科的介入治療和旁路移植，但由于膝下動(dòng)脈過(guò)于狹窄，術(shù)后再栓塞率較高，仍然困擾著臨床醫(yī)師和糖足患者[6]。

脛骨橫向骨搬移手術(shù)是我國(guó)醫(yī)生在俄羅斯Ilizarov醫(yī)師動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果[7]的基礎(chǔ)上研發(fā)的一種手術(shù)方式，最早于2001年由曲龍教授應(yīng)用于臨床治療血栓閉塞性脈管炎(thromboang Ⅱ tisobliterans，TAO)并取得了滿(mǎn)意的臨床效果[8-9]。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)醫(yī)生近二十年的臨床實(shí)踐和摸索，對(duì)于瀕臨截肢的大量糖尿病足患者，眾多文獻(xiàn)報(bào)道脛骨橫向骨搬移技術(shù)的保肢率達(dá)到了90%～97%[10-15]。李剛等[16]學(xué)者通過(guò)動(dòng)物模型研究探索脛骨橫向骨搬移治療下肢缺血疾病的機(jī)制，認(rèn)為脛骨開(kāi)骨窗能夠降低髓腔內(nèi)壓力，改善微循環(huán)；張力-應(yīng)力刺激促進(jìn)毛細(xì)血管再生，從而加速新生“跨皮質(zhì)血管”網(wǎng)的形成；骨搬移能調(diào)動(dòng)全身干細(xì)胞。其進(jìn)一步的生物學(xué)機(jī)制還需進(jìn)一步探索研究。

隨著脛骨橫向骨搬移技術(shù)在國(guó)內(nèi)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也逐漸增多[17]，主要包括脛骨截骨部位骨折、截骨區(qū)域皮膚壞死、骨搬運(yùn)區(qū)骨髓炎、深靜脈血栓形成。本研究在具有相似臨床結(jié)果的情況下，傳統(tǒng)截骨組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15.8%，而改良截骨組并發(fā)癥發(fā)生率為0.64%，分析其原因，考慮有以下三點(diǎn)：(1)發(fā)生骨折的病例，多為傳統(tǒng)截骨的脛骨中下段截骨。生物力學(xué)上認(rèn)為脛骨中下段為下肢應(yīng)力集中處[18]，該處骨缺損導(dǎo)致局部應(yīng)力缺失改變，故低能量的扭轉(zhuǎn)暴力也可能發(fā)生骨折。糖尿病足患者由于創(chuàng)面原因，負(fù)重減少，平衡能力較差。因此在治療中及治療后患者需在保護(hù)下進(jìn)行下肢肌力和平衡功能訓(xùn)練。楊坤等[19]對(duì)糖尿病足骨搬移患者進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)，取得很好效果。(2)糖尿病患者切口本身就有很大的感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在骨搬移過(guò)程中，傳統(tǒng)截骨牽引骨塊較大的壓力長(zhǎng)時(shí)間作用于固定區(qū)域皮膚，容易引起搬運(yùn)區(qū)域組織缺血缺氧壞死。因此需要嚴(yán)密觀察搬運(yùn)區(qū)域皮膚血運(yùn)，不能教條，要個(gè)體化、差異化進(jìn)行骨搬移才可避免此類(lèi)情況發(fā)生。(3)搬運(yùn)區(qū)骨髓炎的發(fā)生是由于傳統(tǒng)截骨術(shù)中截骨范圍過(guò)大、骨膜剝離較多、釘?shù)雷o(hù)理不當(dāng)所造成的，術(shù)中截骨要輕柔，骨刀截骨方向應(yīng)盡量平行于骨面，避免損傷骨內(nèi)膜及骨外膜，此外，減少搬運(yùn)戴架時(shí)間也可以減少此類(lèi)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道大部分3～6周以?xún)?nèi)的針道感染均為局限性的，通常不會(huì)發(fā)展成為深部彌漫性骨髓炎，當(dāng)完全拆除固定針后，其感染可快速好轉(zhuǎn)[20-22]。需要強(qiáng)調(diào)的是，針道滲出物會(huì)在斯氏針周?chē)纬梢粋€(gè)包裹性硬痂物，此類(lèi)硬痂是局部組織避免釘?shù)栏腥镜谋Ｗo(hù)性反應(yīng)所產(chǎn)生的物質(zhì)，它能起到避免軟組織和斯氏針之間滑動(dòng)和釘?shù)辣晃廴镜淖饔?，?yīng)特別注意保留[23]。本研究中對(duì)于釘?shù)赖妮p度感染，僅保持其周?chē)鍧?、定期更換敷料處理；對(duì)于重度感染的病例，拆除斯氏針后，行局部清創(chuàng)換藥處理即可，釘?shù)谰赏耆稀?/p>

綜上所述，傳統(tǒng)單骨瓣弧形切口與改良雙骨瓣直切口脛骨橫向骨搬移治療Wagner 3/4級(jí)糖尿病足具有相近的臨床療效，但改良雙骨瓣直切口脛骨橫向骨搬移手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少，是一種值得推廣的改良手術(shù)技術(shù)。