方均，王斌*，宮中平，霍永鑫，郝睿崢，盧愛(ài)東，楊煥友

(1唐山市第二醫(yī)院，華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，河北 唐山 063000；2開(kāi)灤總醫(yī)院眼科，河北 唐山 063000)

手掌、足跟部等特殊區(qū)域皮膚有豐富神經(jīng)末梢，因此感覺(jué)較為靈敏；與深部肌腱有許多纖維間隔，導(dǎo)致皮膚不易滑動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)；具有豐富的汗腺但無(wú)皮脂腺。找到相似皮膚較為困難，手、足皮瓣可供應(yīng)面積又較小，因此修復(fù)手掌、足跟等較大面積創(chuàng)面比較困難。Ilizarov張力-應(yīng)力法則通過(guò)對(duì)原組織緩慢、持續(xù)、穩(wěn)定的牽張促進(jìn)新組織生成，使新生組織與原組織的結(jié)構(gòu)與功能相同[1-2]。自Ilizarov皮膚牽張器問(wèn)世以來(lái)，對(duì)于治療各種創(chuàng)面均有一定的效果[3-4]。對(duì)2018年12月至2019年11月，就診于我院的手掌、足跟處等特殊區(qū)域皮膚軟組織缺損的8例患者采用Ilizarov皮膚牽張術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共8例患者，其中男5例，女3例；年齡28～56歲，平均(41.5±9.1)歲；手掌6例，足跟2例；碾壓傷5例，重物砸傷2例，交通傷1例。受傷至行皮膚牽張術(shù)時(shí)間35～56 d，平均(43.5±7.0)d。手掌、足跟處創(chuàng)面缺損范圍5.5 cm×4.5 cm～8.0 cm×6.0 cm，均為菱形或橢圓形。所有患者在皮膚牽張術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 皮膚牽張器由1根螺紋桿、2個(gè)鎖針夾、2個(gè)調(diào)節(jié)螺母、2個(gè)螺帽、2枚克氏針組成?；颊呷⊙雠P位，患肢外展，采用神經(jīng)阻滯麻醉。常規(guī)鋪無(wú)菌巾，清除不新鮮肉芽組織，碘伏清洗2遍創(chuàng)面后生理鹽水沖洗。安裝皮膚牽張器步驟：(1)延創(chuàng)面長(zhǎng)軸方向，在創(chuàng)緣一端距創(chuàng)緣1.0～1.5 cm處穿入1枚直徑1.5 mm或2.0 mm克氏針，穿入1.5～2.0 cm后穿出皮膚，相隔1.5～2.0 cm后再穿入皮膚，反復(fù)穿皮至創(chuàng)面的另一端；(2)相同方法在長(zhǎng)軸另一側(cè)的創(chuàng)緣穿入1枚同樣克氏針；(3)2枚克氏針兩端相互纏繞固定；(4)從螺桿兩側(cè)由外向內(nèi)安裝螺帽、調(diào)節(jié)螺母、鎖針夾，調(diào)節(jié)兩側(cè)鎖針夾的間距與創(chuàng)面橫軸長(zhǎng)度相當(dāng)；(5)于2枚克氏針中央皮外部分安裝鎖針夾，夾緊克氏針后根據(jù)創(chuàng)面張力及創(chuàng)緣血運(yùn)適當(dāng)調(diào)近鎖針夾、調(diào)節(jié)螺母及螺帽，勿影響周?chē)?xì)血管血運(yùn)。安裝完畢后沖洗術(shù)區(qū)，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，隔日換藥處理觀察針道及傷口情況。術(shù)后第5天開(kāi)始行皮膚牽張。每天將其中1枚克氏針的調(diào)節(jié)螺母向中心區(qū)域調(diào)整1 mm，分4次進(jìn)行，每次0.25mm。觀察創(chuàng)緣皮膚是否出現(xiàn)蒼白發(fā)涼、感覺(jué)異常，手指(足趾)末梢有無(wú)血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)異常等情況，若出現(xiàn)上述問(wèn)題時(shí)應(yīng)減緩牽張速度或暫停牽張。出院時(shí)告知患者牽拉方法，定期觀察傷口及手指(足趾)末梢血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)等情況。

1.4 隨訪(fǎng)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 出院后每周門(mén)診復(fù)查1次，主要隨訪(fǎng)創(chuàng)緣及周?chē)つw色澤、彈性、感覺(jué)與健側(cè)相比有無(wú)異常，手指(足趾)末梢有無(wú)血運(yùn)感覺(jué)活動(dòng)異常，針道有無(wú)感染，克氏針有無(wú)松動(dòng)。末次隨訪(fǎng)除上述內(nèi)容外，對(duì)8例患者采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，對(duì)6例手掌軟組織缺損患者采用Quick上肢功能(Quick disability of arm shoulder and hand，Quick-DASH)評(píng)分[5]，對(duì)2例足跟皮膚軟組織缺損患者采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評(píng)分[6]評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

本組8例患者的皮膚牽張時(shí)間為13～20 d，平均(15.8±2.7)d。所有患者在牽張期間均未出現(xiàn)創(chuàng)緣及周?chē)つw蒼白發(fā)涼、感覺(jué)異常，均未出現(xiàn)針道感染、克氏針?biāo)蓜?dòng)，均未出現(xiàn)手指(足趾)末梢血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)異常。末次隨訪(fǎng)時(shí)創(chuàng)面愈合良好，均遺留1條線(xiàn)性瘢痕，少許色素沉著，彈性、感覺(jué)及功能與健側(cè)相近，VAS評(píng)分、Quick-DASH評(píng)分、AOFAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分比較分)

典型病例為一40歲男性患者，機(jī)器碾壓右手掌致掌側(cè)皮膚毀損嚴(yán)重，2019年8月2日就診于我院。診斷為：右手開(kāi)放傷，異物殘留。急診行右手清創(chuàng)探查、異物取出、植皮、負(fù)壓吸引術(shù)。術(shù)后14 d右手掌橫紋以近橈側(cè)皮膚軟組織發(fā)黑變硬、尺側(cè)部分較軟，給予換藥處理，效果不佳，發(fā)黑范圍逐漸擴(kuò)大，界限清楚，故去除植皮，致缺損范圍8.0 cm×5.5 cm，呈菱形，深達(dá)皮下組織層。2019年9月23日行Ilizarov皮膚牽張術(shù)。術(shù)后第5天開(kāi)始牽張，牽張術(shù)后第21天，傷口完全閉合，去除可調(diào)式皮膚牽張器，右手掌側(cè)可見(jiàn)一長(zhǎng)約7.5 cm線(xiàn)性腫脹瘢痕，感覺(jué)S2+，皮膚溫暖濕潤(rùn)，右手各指末梢血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)正常。術(shù)后3個(gè)月門(mén)診復(fù)查，無(wú)腫脹，感覺(jué)S3+，皮膚溫暖濕潤(rùn)，局部少許色素沉著，右手各指末梢血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)正常，VAS評(píng)分2分，Quick-DASH評(píng)分18.2分(見(jiàn)圖1～4)。

3 討 論

由于手掌、足跟等特殊區(qū)域皮膚具有感覺(jué)靈敏、不易滑動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)、豐富的汗腺、無(wú)皮脂腺等特點(diǎn)，采用植皮或皮瓣修復(fù)等手術(shù)方法難以獲得與原缺損部位相同的皮膚，因此修復(fù)較為困難。蘇聯(lián)醫(yī)生Ilizarov發(fā)現(xiàn)了張力-應(yīng)力法則，通過(guò)對(duì)組織施加持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定的牽張力，可使相應(yīng)的組織細(xì)胞產(chǎn)生類(lèi)似胚胎發(fā)育的過(guò)程，即牽拉成組織技術(shù)(distractionhistogenesis，DH)。謝書(shū)強(qiáng)等[7]在下肢離斷傷中采用Ilizarov技術(shù)不僅延長(zhǎng)了肢體而且修復(fù)了皮膚軟組織缺損。王斌等[8]首次應(yīng)用腓骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足同時(shí)修復(fù)了足部皮膚軟組織缺損。

圖4 皮膚牽張術(shù)后3個(gè)月雙手外觀對(duì)比

植皮、皮瓣移植等廣泛應(yīng)用于皮膚軟組織缺損的治療[9-10]。植皮術(shù)雖然供區(qū)損害較小、成活率較高，但僅適用于修復(fù)較淺的創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合后會(huì)產(chǎn)生較多瘢痕組織，不僅影響外觀，而且可能導(dǎo)致局部功能受限；皮瓣移植術(shù)雖然能減小創(chuàng)面瘢痕的發(fā)生、重建良好的功能，但供區(qū)損害較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、可能需要較高的吻合血管技術(shù)等[11]。

陳全貴等[12]應(yīng)用尼龍?jiān)鷰Ъ盁o(wú)菌輸血器制作的皮膚牽張帶治療了16例皮膚缺損患者，每天進(jìn)行2～5 mm的牽張，經(jīng)過(guò)15～23 d的牽張后，13例患者可直接縫合皮膚，余3例患者采用植皮或皮瓣移植術(shù)后續(xù)治療。陳家磊等[13]采用皮膚牽張閉合器治療了15例骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損的患者，術(shù)后第2天開(kāi)始牽張，每天牽張2～3 mm，6～13 d后創(chuàng)面覆蓋并采用間斷縫合，拆線(xiàn)后所有患者創(chuàng)面愈合良好，但3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)治療后均緩解。晏兆魁等[14]在皮膚牽張與非皮膚牽張治療四肢創(chuàng)面的對(duì)比觀察中，采用術(shù)后第1天開(kāi)始牽張，每天牽張2～3 mm，經(jīng)牽張6～13 d后采用間斷縫合傷口，拆線(xiàn)后所有傷口閉合，且皮膚牽張組的住院天數(shù)、患者滿(mǎn)意度均高于非皮膚牽張組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例皮膚牽張術(shù)后第5天開(kāi)始牽張，每天牽張1 mm，分2次進(jìn)行，經(jīng)13～20 d的牽張后，傷口完全閉合，去除皮膚牽張閉合器后均未再次縫合。

與植皮術(shù)、皮瓣移植術(shù)相比，Ilizarov皮膚牽張術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)操作較為簡(jiǎn)便；(2)無(wú)供區(qū)損害，患者易于接受；(3)術(shù)后瘢痕較??；(4)牽張后的皮膚具有與健側(cè)相近的色澤、彈性、感覺(jué)及功能；(5)采用每天牽張1 mm速度的皮膚牽張術(shù)去除可調(diào)式皮膚牽張器后傷口完全閉合，無(wú)需再次縫合。本研究也具有一些不足之處：(1)不能記錄創(chuàng)緣的張力大小，僅通過(guò)觀察術(shù)中創(chuàng)緣血運(yùn)及憑借術(shù)者經(jīng)驗(yàn)來(lái)調(diào)整皮膚牽張器；(2)未記錄術(shù)中調(diào)整皮膚牽張器后的創(chuàng)緣距離。

Ilizarov皮膚牽張術(shù)需要注意的事項(xiàng)：(1)克氏針距創(chuàng)緣1.0～1.5 cm為宜；(2)每天牽張皮膚1.0 mm為宜，過(guò)快可能影響局部血運(yùn)；(3)若出現(xiàn)創(chuàng)緣皮膚蒼白發(fā)涼、感覺(jué)異常等，應(yīng)減緩或暫停牽張皮膚；(4)若患者凝血功能障礙、局部血運(yùn)差、皮膚處于急性炎癥反應(yīng)期時(shí)不宜采用此方法。

綜上所述，Ilizarov皮膚牽張術(shù)是治療手掌、足跟處特殊區(qū)域的皮膚軟組織缺損是一種行之有效的方法，去除皮膚牽張器后可獲得良好的皮膚外觀與功能，值得臨床推廣應(yīng)用。