廣東省中山市中醫(yī)院（528403）廖煜勝 彭偉清 胡栢均

下肢全長(zhǎng)負(fù)重位是一種無(wú)縫拼接的影像檢查技術(shù)，具有直觀測(cè)量下肢力線的優(yōu)勢(shì)[1]。雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重?cái)z影是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前的一項(xiàng)重要檢查，下肢力線測(cè)量由于肢體的位置、方向變化會(huì)明顯影響測(cè)量結(jié)果[2]。因此，擺放肢體的測(cè)量位置對(duì)于測(cè)量準(zhǔn)確率有重要影響。常規(guī)下肢力線以臏骨正中脛骨覆蓋腓骨小頭內(nèi)1/3為標(biāo)準(zhǔn)，但由于臏骨脫位、內(nèi)外翻畸形旋轉(zhuǎn)、下肢不等長(zhǎng)等自身因素影響，加上部分放射技術(shù)員為臏骨正中而刻意旋轉(zhuǎn)患者體位，而忽略了患者自身其他問(wèn)題，可造成測(cè)量誤差和醫(yī)療事故[3]。為優(yōu)化因上述因素引起的誤差和問(wèn)題，本研究設(shè)計(jì)以骨盆正中下肢呈中立位進(jìn)行雙下肢全長(zhǎng)數(shù)字化X線攝影（DR）。本研究就雙下肢全長(zhǎng)攝影在不同體位對(duì)下肢負(fù)重軸線影響進(jìn)行如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年1月～2020年6月在中山市中醫(yī)院就診的80例骨性疾病患者為研究對(duì)象，均為女性，所有患者均接受DR雙下肢全長(zhǎng)攝影?；颊吣挲g45～72歲，平均（63.12±4.48）歲；風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎23例、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形16例、骨性關(guān)節(jié)炎31例、股骨頭壞死10例。所有患者均簽署同意書(shū)，骨性疾病患者膝關(guān)節(jié)屈曲在0～7°，排除無(wú)法站立者。

1.2 方法 所用儀器為GE公司Definium8000雙板DR，自帶拼接技術(shù)采集系統(tǒng)。采用GE下肢全長(zhǎng)攝影拼接選項(xiàng)，患者站立在下肢調(diào)節(jié)固定器上，為保證圖像質(zhì)量，在攝影時(shí)囑患者膝關(guān)節(jié)必須伸直不能屈曲，保持全身靜止?fàn)顟B(tài)?；颊哒徽玖⒂谠\斷床腳踏板上，足尖向前，雙下肢并攏伸直緊貼診斷床。定位：系統(tǒng)控制面板選擇雙下肢全長(zhǎng)序列，設(shè)定起始和終止位置。上限定位于髂骨上棘，確定后按下Head Position鍵，手動(dòng)牽拉球管使整個(gè)下肢在直線運(yùn)動(dòng)過(guò)程中處于攝影范圍內(nèi)，下限定位于足底下方3cm，按下Foot position鍵，設(shè)置完畢后球管回到起始位置，準(zhǔn)備采集圖像。同一患者拍攝兩組雙下肢全長(zhǎng)正位片，一組以骨盆正中，下肢呈中立位，另一組以臏骨正中，脛骨覆蓋腓骨小頭內(nèi)1/3為標(biāo)準(zhǔn)方案。啟動(dòng)曝光模式，DR中心線對(duì)準(zhǔn)探測(cè)器水平垂直射入，對(duì)預(yù)定范圍進(jìn)行逐段曝光采集；圖像采集完畢后將探測(cè)器與球管復(fù)位。參與測(cè)量人員：主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師1名，主管技師2名，工程師1名，技師1名。

1.3 影像后處理 以照片上骨盆清晰可見(jiàn)，左右閉孔大小相等為滿足攝影要求。采集原始數(shù)據(jù)后，以標(biāo)準(zhǔn)下肢力線進(jìn)行畫(huà)線，得出A角（股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸之內(nèi)側(cè)角）、B角（膝關(guān)節(jié)橫軸與脛骨機(jī)械軸之外下角）、C角（股骨機(jī)械軸與股骨解剖軸之交角）、D角（踝關(guān)節(jié)橫軸與脛骨機(jī)械軸之外下角），對(duì)比數(shù)值是否存在差異（詳見(jiàn)附圖）。所有測(cè)量數(shù)據(jù)均取三次平均值。

附圖 A角代表下肢全長(zhǎng)軸線，A角＞180度表示存在外翻，＜180度表示存在內(nèi)翻；B角為脛骨機(jī)械軸與膝關(guān)節(jié)橫軸所形成的外下角，B角＜90度表示膝關(guān)節(jié)表面外傾，＜90度則為內(nèi)傾。術(shù)前及術(shù)后對(duì)比

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以復(fù)查后最終結(jié)果為依據(jù)，比較兩種檢查方式所得機(jī)械軸的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以±s表示計(jì)量資料，組內(nèi)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

骨盆正中組A角、B角、C角、D角檢查結(jié)果與復(fù)查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；臏骨正中組檢查結(jié)果與復(fù)查結(jié)果差異性較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

附表 兩組下肢機(jī)械軸檢查結(jié)果比較（±s）

附表 兩組下肢機(jī)械軸檢查結(jié)果比較（±s）

組別 A角 B角 C角 D角復(fù)查結(jié)果 178.45±1.73 94.12±1.78 5.73±0.56 91.92±1.13骨盆正中組 178.69±1.60 94.06±1.66 5.75±0.36 91.86±1.09臏骨正中組 177.31±1.58 96.54±1.61 6.03±0.47 93.57±1.05 t骨盆正中組與復(fù)查結(jié)果比較 0.911 0.221 0.269 0.342 P骨盆正中組與復(fù)查結(jié)果比較 0.364 0.826 0.789 0.733 t臏骨正中組與復(fù)查結(jié)果比較 4.352 9.018 3.670 9.567 P臏骨正中組與復(fù)查結(jié)果比較 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和材料技術(shù)的發(fā)展，股骨頭和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛使用為廣大下肢疾病患者帶來(lái)了福音。雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重?cái)z影是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前的一項(xiàng)重要檢查，可通過(guò)無(wú)縫拼接直觀測(cè)量下肢力線[4]。但被測(cè)者肢體的位置、方向變化均會(huì)對(duì)下肢力線測(cè)量結(jié)果造成影響。目前國(guó)內(nèi)雙下肢全長(zhǎng)X線攝影有負(fù)重位和非負(fù)重位兩種方式，一般基層醫(yī)院由于缺少相關(guān)設(shè)備和技術(shù)常采用非負(fù)重位[5]。但有研究證實(shí)，骨性疾病患者下肢易出現(xiàn)缺損、塌陷以及韌帶松弛的情況，非負(fù)重位測(cè)量結(jié)果會(huì)低估肢體下肢畸形程度，對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等患者來(lái)說(shuō)，負(fù)重位下的測(cè)量結(jié)果更接近真實(shí)的下肢機(jī)械軸[6]。因此，本研究采用負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)攝影方式測(cè)量患者下肢機(jī)械軸，以獲得更可靠測(cè)量結(jié)果。

目前常規(guī)下肢力線以臏骨正中、脛骨覆蓋腓骨小頭內(nèi)1/3為標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際測(cè)量時(shí)由于患者自身?xiàng)l件限制或操作人員刻意旋轉(zhuǎn)患者體位，均會(huì)造成測(cè)量誤差，影響治療方案的制定[7]。因此，為優(yōu)化因上述因素引起的誤差和問(wèn)題，需在保證診斷和圖像質(zhì)量的前提下，選擇最合適體位以減少下肢力線誤差，為下肢疾病術(shù)前提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。本研究以同一患者拍攝兩組雙下肢全長(zhǎng)正位片，一組以骨盆正中，下肢呈中立位為標(biāo)準(zhǔn)，另一組以臏骨正中脛骨覆蓋腓骨小頭內(nèi)1/3為標(biāo)準(zhǔn)，分析兩組體位下肢力線差異，以期為下肢疾病術(shù)前提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。本次實(shí)驗(yàn)所用的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)是GE公司Definium8000自帶拼接技術(shù)，成像速度快、成像精度高、失真度小、測(cè)量數(shù)據(jù)精確可靠。本研究結(jié)果顯示，骨盆正中組A角、B角、C角、D角檢查結(jié)果與復(fù)查結(jié)果更接近，而臏骨正中組復(fù)查結(jié)果與復(fù)查結(jié)果差異性較大，表明骨盆正中體位雙下肢全長(zhǎng)攝影能正確展示患者下肢力線，減小人為操作不當(dāng)引起的誤差，優(yōu)化下肢力線的角度測(cè)量。分析原因?yàn)槟湽钦信臄z體位易受到臏骨脫位等因素影響，出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形旋轉(zhuǎn)、雙下肢長(zhǎng)度不等現(xiàn)象，造成測(cè)量誤差，而骨盆正中體位下X線能以近乎垂直的角度投射到被檢部位，從而有效忽略體軸方向上的放大率，極大地提高了雙下肢全長(zhǎng)攝影測(cè)量的精度，展示患者最真實(shí)的下肢力線和測(cè)量角度[8]。

為確保下肢全長(zhǎng)攝影下肢力線測(cè)量的準(zhǔn)確性，實(shí)際操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①測(cè)量操作人員應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，提高攝片成功率；②放射技師要熟練掌握雙下肢全長(zhǎng)拼接操作，體位要標(biāo)準(zhǔn)；③檢查前要將患者固定在指定位置，減少重復(fù)攝片；④檢查時(shí)，一定要做好病人的放射防護(hù)，依據(jù)受檢部位肢體厚度、密度設(shè)計(jì)mAs、kV值，優(yōu)化圖像清晰度；⑤雙下肢全長(zhǎng)是站立檢查，對(duì)于站立不久患者應(yīng)該準(zhǔn)備好后才讓患者站上攝影架；⑥需建立并逐步優(yōu)化相關(guān)檢查流程，減少患者等待檢查的時(shí)間。

綜上所述，骨盆正中體位雙下肢全長(zhǎng)攝影能正確展示患者下肢力線，減少人為操作不當(dāng)引起的誤差，優(yōu)化下肢力線的角度測(cè)量。