清華大學(xué)玉泉醫(yī)院（100040）張玉秋 張玉萍 徐娜 張娟 西瑞

《中國(guó)老年人生活質(zhì)量發(fā)展報(bào)告（2019）》顯示，截至2018年底，中國(guó)60歲及以上老年人口數(shù)量達(dá)到2.49億，占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到17.9%。據(jù)全國(guó)老齡辦預(yù)測(cè)，到2050年，中國(guó)60歲及以上老年人口將增加到4.87億左右。《北京市老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2019）》結(jié)果與全國(guó)相近，2015～2019年，北京市60歲及以上常住人口總量從340.5萬人上升到371.3萬人，占常住總?cè)丝诒壤龔?5.7%上升到17.2%。2019年北京市戶籍居民平均期望壽命已高達(dá)82.31歲。隨著人均壽命上漲，社會(huì)老齡化趨勢(shì)加速，而老年人由于生理機(jī)能的退化，常常罹患多種慢性疾病，慢病對(duì)老年人的生活質(zhì)量有著極其顯著的影響。本研究通過對(duì)石景山區(qū)社區(qū)老年慢病患者展開調(diào)查，了解該部分人群用藥現(xiàn)狀與藥學(xué)服務(wù)需求，為精準(zhǔn)開展居家藥學(xué)服務(wù)提供參考，最終達(dá)到提升居民安全合理使用藥品能力的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 以石景山區(qū)11個(gè)社區(qū)60歲以上老年人為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 本次研究參考相關(guān)文獻(xiàn)資料[1][2]，結(jié)合現(xiàn)狀，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，從以下方面進(jìn)行調(diào)查：基本情況（性別、年齡、文化程度、收入、報(bào)銷方式、居住情況等）；患慢性病及用藥情況；用藥安全知識(shí)及行為；藥學(xué)服務(wù)需求；個(gè)性化用藥指導(dǎo)需求。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法 數(shù)據(jù)資料通過問卷星錄入，導(dǎo)出Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 受調(diào)查者基本情況 共發(fā)放回收調(diào)查問卷311份，排除無任何慢病者16人，295份問卷納入統(tǒng)計(jì)分析。其中男性126人，女性169人。年齡60～89歲，平均（67.9±5.6）歲。文化程度小學(xué)及以下占6.10%；初中占41.69%；大學(xué)及以上占12.88%。居民人均月收入在4000元以下占44.07%。96.95%的受訪居民醫(yī)療費(fèi)用支付方式為醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療。多數(shù)與家人同住，但獨(dú)居的老年人占12.20%。

2.2 受調(diào)查者慢病患病情況 60歲以上老年人患慢病比例為94.86%，平均患病種類數(shù)為（3.13±1.33）種。其中26.78%僅患有一種慢?。换?～3種慢病的最多，占53.22%；患4～6種慢病的占18.64%?；疾÷示忧拔逦坏穆楦哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥、冠心病和骨質(zhì)疏松。詳見附表1。

附表1 受調(diào)查者慢病患病種類分布（n=295）

2.3 受調(diào)查者用藥情況

2.3.1 用藥方案來源 94.19%居民用藥方案主要來自醫(yī)師處方，少部分居民來源于以往用藥經(jīng)驗(yàn)，來源于親友介紹、廣告宣傳的僅2人。從醫(yī)生處獲得用藥知識(shí)滿意度達(dá)到非常滿意的，僅占34.88%。

2.3.2 多重用藥及未用藥情況 因慢病每日所用藥品品種數(shù)，84.10%的居民用藥品種數(shù)在5種以下，用藥品種數(shù)6～9種的占14.23%，用藥品種數(shù)10～14種的占1.67%。62.64%未使用任何保健品，長(zhǎng)期服用保健品的占33.56%。就慢病所用藥品的平均花費(fèi)，70.93%月均藥費(fèi)不超過1000元，僅7.36%月均藥費(fèi)超過2000元。

本次調(diào)查顯示，有37名（12.54%）慢病患者未用藥物治療。37人中，高血壓12人次，糖尿病8人次，高脂血癥6人次。

2.3.3 用藥安全知識(shí)及行為 慢病且使用藥物治療的受調(diào)查者，僅25.97%完全了解所服藥品名稱、功能主治、用法用量，22.87%完全了解服藥注意事項(xiàng)，8.91%完全了解忘服漏服藥物后如何處理。57.36%受調(diào)查者能夠完全按照說明書要求存放藥品，但有6.20%從不注意藥品儲(chǔ)存條件。

受調(diào)查者中，能夠完全按照醫(yī)生要求的服藥時(shí)間及次數(shù)用藥的占64.73%，79.84%有漏服藥物行為，其中3.10%經(jīng)常漏服藥物。首次用藥前通常會(huì)閱讀說明書的占51.94%，但5.04%從不閱讀說明書。需要長(zhǎng)期服用的藥品，堅(jiān)持用藥者僅占43.02%，有4.26%受調(diào)查者經(jīng)常自行停藥。按醫(yī)囑劑量服用藥品的占57.36%，有1.55%受調(diào)查者經(jīng)常自行改變用藥劑量。未經(jīng)醫(yī)師同意自行改變用藥種類，有過該行為的多達(dá)31.00%。經(jīng)常定期復(fù)查者占46.51%，有8.91%的受調(diào)查者從不復(fù)查。經(jīng)常檢查藥品有效期并清理過期藥品的占65.50%，從不檢查的占3.88%。

2.4 受調(diào)查者藥學(xué)服務(wù)需求情況

2.4.1 藥學(xué)服務(wù)需求程度 調(diào)查人群對(duì)藥學(xué)服務(wù)完全不清楚的占37.97%，對(duì)藥學(xué)知識(shí)需求，25.08%選擇非常需要，沒有藥學(xué)服務(wù)需求的僅占10.85%。

2.4.2 藥學(xué)服務(wù)需求內(nèi)容 調(diào)查人群對(duì)藥物療效關(guān)注度最高，其次為服藥方法、副作用、飲食禁忌等。詳見附表2。

附表2 受調(diào)查者藥學(xué)知識(shí)需求（n=295）

2.4.3 藥學(xué)服務(wù)需求方式 受調(diào)查者希望的用藥知識(shí)獲取方式詳見附表3，占比較高的為聽講座、提供書面資料、面對(duì)面交流。

附表3 希望的用藥知識(shí)獲取方式（n=295）

2.4.4 對(duì)當(dāng)前用藥方案和治療效果滿意情況 受調(diào)查者中，對(duì)當(dāng)前用藥方案與治療效果滿意的僅有27.13%，46.51%明確表示希望藥師參與梳理用藥方案并提供隨訪。

3 討論

3.1 部分慢病患者存在治療不足 本次調(diào)查顯示，與其他地區(qū)的研究[1][3][4]相比，慢性疾病患病情況與文獻(xiàn)研究基本一致，高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等患病率居前幾位。從調(diào)查結(jié)果來看，受調(diào)查居民多重用藥現(xiàn)象并不突出，84.10%的社區(qū)居民用藥品種數(shù)在5種以下，反而是有12.54%的慢病患者未用藥物治療，其中就包括了高血壓、糖尿病、高脂血癥患者。這些居民常期居住在市內(nèi)，周邊有非常便利的醫(yī)療服務(wù)條件，用藥方案基本全部來自于醫(yī)師。雖然整體收入水平不高，但高達(dá)96.95%享有醫(yī)?；蚬M(fèi)醫(yī)療，而且隨著近兩年國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)政策的實(shí)施，相關(guān)治療藥品價(jià)格大幅度下降，日均藥費(fèi)完全可負(fù)擔(dān)。筆者分析治療不足的主要原因在于患者對(duì)這些疾病的遠(yuǎn)期危害認(rèn)識(shí)不足，重視不夠。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確要加強(qiáng)重點(diǎn)人群健康服務(wù)，加強(qiáng)老年常見病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)，強(qiáng)化老年人健康管理。因此，這部分人群應(yīng)從加強(qiáng)健康教育著手，使其充分認(rèn)識(shí)疾病的危害性，激發(fā)其改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，提高自我管理能力。良好的血壓、血糖、血脂控制可以大大減少心腦血管的發(fā)病率，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命的目的。充分了解治療方案有利于患者正確理解疾病治療過程，提高用藥依從性，從而達(dá)到較好的治療效果。

3.2 用藥安全知識(shí)相對(duì)欠缺，依從性差 閱讀說明書是安全用藥的前提。本次調(diào)查結(jié)果顯示，首次用藥前通常會(huì)閱讀說明書者僅占51.94%。分析原因，一方面可能與文化程度及年齡有關(guān)，受調(diào)查居民整體文化程度不高，近半數(shù)文化程度為初中及以下。老年人記憶力、理解力以及視力等隨著年齡增長(zhǎng)也會(huì)有不同程度的下降。另一方面，現(xiàn)有藥品說明書內(nèi)容過于專業(yè)、復(fù)雜，字體普遍偏小。這些因素都可能會(huì)影響患者閱讀。有研究[5]證實(shí)，將信息設(shè)計(jì)理念引入藥品說明書的設(shè)計(jì)之中，可以提高人們對(duì)說明書的理解，從而提高用藥安全性。藥師可以利用專業(yè)知識(shí)，為老年人提供通俗易懂、簡(jiǎn)潔明了、突出重點(diǎn)，適合其閱讀的說明書，以便于患者正確理解。

慢病患者要達(dá)到用藥安全有效，對(duì)長(zhǎng)期服用的藥物應(yīng)該有比較清楚的了解，并做到知行合一。但本次調(diào)查顯示，完全了解長(zhǎng)期所服用藥品的名稱、功能主治、用法用量?jī)H25.97%，完全了解服藥注意事項(xiàng)的僅有22.87%，完全了解忘服漏服藥物后如何處理的更是低至8.91%。用藥安全知識(shí)相對(duì)欠缺，用藥行為方面則表現(xiàn)為依從性差，長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥者僅占43.02%。近1/3患者不能完全按照醫(yī)生要求的服藥時(shí)間及次數(shù)用藥，隨意停藥或自行改變用藥種類或劑量。各種疾病的藥物治療起效時(shí)間、劑量等各有特點(diǎn)，自行改變用藥劑量不僅對(duì)疾病的治療結(jié)果產(chǎn)生影響，而且自行加大劑量等行為會(huì)增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前用藥方案與治療效果滿意的慢病患者僅27.13%?；颊邔?duì)用藥方案與治療效果不滿意，基于上述調(diào)查數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為不能排除以下原因。①用藥依從性差，未能遵醫(yī)囑用藥，對(duì)漏服藥物如何處理關(guān)注不足，勢(shì)必會(huì)影響最終治療效果。多項(xiàng)研究表明[6]，藥品療效與用藥依從性關(guān)系密切，而有效的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)可以顯著提高患者的用藥依從性，提高治療效果，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，使患者獲得更好的預(yù)后。②不重視復(fù)查，經(jīng)常定期復(fù)查者不足半數(shù)，并且有8.91%的受調(diào)查者從不復(fù)查。未定期復(fù)查，輕則影響療效的判定和治療方案的調(diào)整，嚴(yán)重的甚至延誤治療時(shí)機(jī)。③未按儲(chǔ)存條件保存藥品，約40%隨意存放藥品且不經(jīng)常檢查藥品有效期，不定期清理過期藥品，藥品質(zhì)量無法保證，還存在誤服過期藥品的風(fēng)險(xiǎn)，影響使用藥品的有效性。④不良生活方式對(duì)慢病的影響不容忽視，生活方式干預(yù)應(yīng)該貫穿治療全過程。本次調(diào)查未設(shè)計(jì)此方面的選項(xiàng)，但考慮到北方地區(qū)的飲食習(xí)慣、老年人冬季缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等，均可能影響治療效果。⑤老年人多伴有記憶減退、聽力視力下降，缺少家庭和社會(huì)支持，可能會(huì)影響老年人準(zhǔn)確服用藥物。本次調(diào)查有12.20%的老年人獨(dú)居，9.83%的受調(diào)查居民患有青光眼或白內(nèi)障。因此，這部分人群應(yīng)該重點(diǎn)給予關(guān)注。

3.3 社區(qū)慢病患者有較強(qiáng)的藥學(xué)服務(wù)需求 本次受調(diào)查居民用藥方案主要來自醫(yī)師處方，但從醫(yī)生處獲得用藥知識(shí)滿意的僅有34.88%。調(diào)查人群對(duì)藥學(xué)知識(shí)有較高需求，非常需要的占25.08%，無藥學(xué)服務(wù)需求的僅占10.85%，46.51%明確表示希望藥師參與梳理用藥方案并提供隨訪。但調(diào)查人群對(duì)藥學(xué)服務(wù)了解較少，完全不清楚的占37.97%。調(diào)查結(jié)果從側(cè)面反映出公眾對(duì)藥師以及藥學(xué)服務(wù)認(rèn)知不高，提示應(yīng)加強(qiáng)宣傳，使公眾更加了解藥師職業(yè)和藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，遇到用藥需求時(shí)能第一時(shí)間想到咨詢藥師。此外，隨著藥學(xué)服務(wù)從“以藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，有越來越多的藥師參與到患者藥物治療管理中，并且取得了顯著效果[7]。由藥師為患者提供專業(yè)的用藥咨詢和指導(dǎo)、合理用藥宣教，幫助患者合理使用藥物，降低藥品不良事件的發(fā)生率，提高治療效果，可以提升患者滿意度，增加患者對(duì)藥師的認(rèn)可和信賴，拓展藥師的職能，體現(xiàn)藥師的作用和專業(yè)價(jià)值。

調(diào)查顯示，社區(qū)老年慢病患者對(duì)藥品療效關(guān)注度最高，其次為服藥方法、副作用、飲食禁忌等。從筆者上述分析可以看出，藥品是否有效不僅僅取決于藥品自身，還與多種因素有關(guān)。因此，藥師在進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)時(shí)，可以從患者最為關(guān)注的提高療效著手，充分了解患者，主動(dòng)收集相關(guān)信息，分析評(píng)估療效不佳的原因，并引導(dǎo)患者自行發(fā)現(xiàn)問題并主動(dòng)尋求改變。同時(shí)，在普及藥品相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，還應(yīng)該積極宣傳健康生活方式，采取多種方式提高患者依從性。

本次調(diào)查對(duì)象為社區(qū)老年人，老年人的孤獨(dú)感隨年齡而增長(zhǎng)，因此傳統(tǒng)的宣傳方式如舉辦講座、提供書面材料、面對(duì)面交流等更受歡迎。但今年由于疫情的影響，上述方式受到了較大的影響，借助于網(wǎng)絡(luò)的新型宣傳方式發(fā)揮了較好的彌補(bǔ)作用。因此，可以根據(jù)不同的服務(wù)對(duì)象具體情況分類對(duì)待，采取多種方式相結(jié)合的模式提供藥學(xué)服務(wù)。有研究[8]顯示，臨床藥師通過上門回訪及定期現(xiàn)場(chǎng)有針對(duì)性的宣教相結(jié)合的干預(yù)模式，可明顯提高患者對(duì)合理用藥的重視及其用藥依從性。本次調(diào)查雖然僅有5%的人群希望入戶指導(dǎo)，但一定程度也反應(yīng)了部分人群對(duì)個(gè)性化的藥學(xué)服務(wù)需求迫切，藥師通過入戶提供一對(duì)一的居家藥學(xué)服務(wù)，有針對(duì)性地滿足患者需求，也有助于提高患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的知曉度以及對(duì)藥師的信任感。

3.4 本研究的局限性 本次調(diào)查采用非概率抽樣的方法，由居民自我填寫調(diào)查問卷的方式收集信息，可能會(huì)存在受訪者偏倚和回憶偏倚。以石景山區(qū)部分居民作為調(diào)查對(duì)象，因受訪人員首鋼退休職工較多，可能存在職業(yè)偏倚。

綜上所述，社區(qū)老年慢病患者，安全用藥知識(shí)不足，用藥依從性較差，有較強(qiáng)的藥學(xué)服務(wù)需求。因此，廣大藥師應(yīng)積極關(guān)注這些重點(diǎn)人群，根據(jù)患者需求，開展多種形式的精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)。充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行藥物治療管理，優(yōu)化患者的治療結(jié)果，拓展藥學(xué)服務(wù)范圍。