北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（101400）徐曉旭

根管治療是目前牙髓病和根尖周病最有效的治療方法，根管治療后牙齒失去營養(yǎng)供應(yīng)，質(zhì)地變脆，使用過程中易出現(xiàn)折裂或劈裂，因此對根管治療后的牙齒進(jìn)行完善的冠部修復(fù)是延長牙齒使用壽命的最佳辦法。隨著材料學(xué)的發(fā)展，粘接技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)修復(fù)理念的大力提倡，保留更多牙體組織的（高）嵌體修復(fù)得到越來越多的臨床醫(yī)生和患者的認(rèn)可[1]。但臨床上很多患牙缺損達(dá)齦下甚至到達(dá)釉牙骨質(zhì)界，其對牙體預(yù)備、取模、修復(fù)體粘接帶來很大的難度，甚至影響邊緣密合性和粘接效果。臨床上主要采用排齦技術(shù)、冠延長術(shù)、激光切齦等來暴露齦邊緣[2]。其中排齦技術(shù)暴露邊緣有限，冠延長手術(shù)對于后牙區(qū)操作困難且創(chuàng)傷大，因此，用特殊材料將齦下的斷面提升至齦上，進(jìn)行進(jìn)一步治療。本研究采用流動樹脂、高填料復(fù)合樹脂以及流動樹脂+復(fù)合樹脂夾層技術(shù)進(jìn)行齦壁提升，并評價(jià)臨床效果。為臨床材料選擇提供參考。

1 臨床資料和方法

1.1 研究對象的選擇 選取2016年1月～2018年1月北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的135名患者共139顆磨牙和前磨牙，按就診時(shí)間順序分成三組，單純采用流動樹脂齦壁提升的46顆，單純采用高填料復(fù)合樹脂的46顆，采用流動樹脂+復(fù)合樹脂分層技術(shù)47顆，患牙有牙髓炎或根尖周炎并伴有齦下牙體缺損，在根管治療后，進(jìn)行齦壁提升術(shù)后行高嵌體修復(fù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過完善根管治療的磨牙或前磨牙，1周內(nèi)無臨床癥狀，牙周狀況良好，松動度＜Ⅰ度，且有一個(gè)壁缺損邊緣位于齦下0～2mm，剩余軸壁均位于齦上，高度≥2mm，厚度≥2mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺損位于齦下的壁大于一個(gè)，缺損邊緣位于齦下>2mm；有夜磨牙、緊咬牙等不良咬合習(xí)慣。

1.2 材料和方法 流動樹脂（松風(fēng)，日本）；復(fù)合樹脂（Filtek TM Z350XT，3M公司，美國）；自酸蝕粘結(jié)劑（美國3M第八代全能型）；35%磷酸酸蝕劑（gluma德國）；樹脂水門?。兄Ф厥康橇x獲嘉Variolink N）；IPSe.maxCAD瓷塊（列支敦士登義獲嘉）；嵌體暫封材（列支敦士登義獲嘉）；聚醚橡膠（COLTENE，德國）；圈形成型片。

1.3 牙體預(yù)備 三組病例均由口腔內(nèi)科行完善根管治療及牙周治療后轉(zhuǎn)診至修復(fù)科，去除暫封物，將缺損達(dá)齦下部分齦壁軸壁進(jìn)行修整，橡皮障下放置成型片楔子，使成型片與牙壁緊密貼合，涂布自酸蝕粘接劑，分別用流動樹脂，復(fù)合樹脂，以及流動樹脂+復(fù)合樹脂分層技術(shù)將斷面恢復(fù)到齦上0.5～1mm，12c手術(shù)刀片修整，去除懸突。髓腔底用流動樹脂墊底鋪平約0.5mm，髓腔內(nèi)用復(fù)合樹脂充填至合適高度，在合面及缺損的齦壁處留出足夠修復(fù)空間，逐級拋光。按高嵌體預(yù)備原則行牙體預(yù)備。

1.4 聚醚橡膠取模、比色 采用聚醚橡膠取模，嵌體暫封材暫封。Vita3D比色板比色，送至加工廠行IPSe.maxCAD玻璃陶瓷高嵌體制作。

1.5 試戴與粘接 修復(fù)體在口內(nèi)試戴，檢查邊緣完全就位密合性良好，鄰接關(guān)系松緊適度，上橡皮障，遵循樹脂水門汀粘接要求，進(jìn)行修復(fù)體組織面，基牙的處理，調(diào)拌雙固化型樹脂水門汀，均勻涂布在修復(fù)體組織面，口內(nèi)就位，檢查完全就位無誤后光照2～3s，清理多余粘接劑，邊緣處涂布阻氧劑，各個(gè)面繼續(xù)光照各40s，去除橡皮障，精細(xì)調(diào)牙合拋光。

1.6 術(shù)后即刻拍攝X線片檢查是否存在溢出粘接劑未清理干凈，進(jìn)行二次清理。

1.7 定期復(fù)查及療效評價(jià) 修復(fù)后一年進(jìn)行隨訪復(fù)查，按照改良USPHS標(biāo)準(zhǔn)對修復(fù)體相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)[3]；同時(shí)評價(jià)術(shù)后即刻X-ray表現(xiàn)，修復(fù)體評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：A級為成功，B、C級為失敗。見附表1。

附表1 改良美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后一年回訪，流動樹脂組46顆有2顆失訪；復(fù)合樹脂組46顆，1顆失訪；流動樹脂+復(fù)合樹脂組47顆，全部回訪。三組在牙齦健康情況、邊緣著色、邊緣密合性、繼發(fā)齲及修復(fù)體固位方面成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見附表2。

附表2 三組各項(xiàng)成功率比較

在X-ray表現(xiàn)方面三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但流體樹脂+復(fù)合樹脂組成功率明顯高于復(fù)合樹脂組和流體樹脂組；復(fù)合樹脂組和流體樹脂組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見附表3。

附表3 三組術(shù)后即刻X-ray比較

3 討論

根管治療后的牙齒由于牙體組織大量缺失，抗折性明顯下降，因此，需要對根管治療后的牙齒進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性冠部修復(fù)。近些年，隨著口腔材料的發(fā)展，粘接技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)修復(fù)理念的推廣，（高）嵌體修復(fù)，越來越受到臨床醫(yī)師的青睞[1]。臨床上很多二類洞鄰面齲壞或缺損達(dá)齦下，這種情況下對于高嵌體修復(fù)的粘接強(qiáng)度是很大的挑戰(zhàn)。對于缺損達(dá)齦下的傳統(tǒng)修復(fù)方式為牙冠延長術(shù)和正畸牽引術(shù)。但由于牙冠延長術(shù)創(chuàng)傷大，患者承受的痛苦大，正畸牽引術(shù)耗時(shí)長，費(fèi)用高等問題，Dietschi等[4]提出了“頸部邊緣重塑（cervical margin relocation CMR）”的概念，即將缺損達(dá)齦下的邊緣采用合適的充填材，提升到齦上，將邊緣暴露在口腔內(nèi)，便于上障、取模、粘接等臨床操作。

Galhano等[5]研究表明：無論傳統(tǒng)印模技術(shù)還是現(xiàn)代CAD/CAM口內(nèi)光學(xué)掃描技術(shù)都需要有清晰完整的邊緣和良好的隔濕環(huán)境作為前提。而(高)嵌體修復(fù)主要靠粘接固位，現(xiàn)代樹脂粘接劑要求在嚴(yán)密的隔濕條件下才能發(fā)揮最大強(qiáng)度，將缺損達(dá)齦下的邊緣重塑為齦上邊緣，可以方便放置橡皮障充分隔濕，便于修復(fù)體粘接。同時(shí)，位于齦上的邊緣可以在直視下將排溢出的樹脂粘接劑清理的更徹底。并且，進(jìn)行齦壁提升人為的增加了基牙的高度，間接減小的修復(fù)體的厚度，有利于粘接劑的固化完全，增加粘接強(qiáng)度。因?yàn)楣夤袒療舻墓ぷ髟硎请S著厚度增加固化程度越低[6]。Magne P和Veneziani M等[7][8]學(xué)者認(rèn)為，如患者無法接受手術(shù)提升暴露齦邊緣的情況下，齦壁提升術(shù)是一種有效的治療選擇，同時(shí)可以大大減少修復(fù)時(shí)間。

本研究流體樹脂+復(fù)合樹脂組進(jìn)行齦壁提升在X-ray表現(xiàn)方面有明顯優(yōu)勢。原因可能為流體樹脂流動性大，可以進(jìn)入微小縫隙；高強(qiáng)度復(fù)合樹脂強(qiáng)度大，聚合收縮小，二者結(jié)合大大減小了聚合收縮產(chǎn)生的微裂隙。流體樹脂組，可能是未行分層充填，導(dǎo)致聚合收縮大，同時(shí)有些溢出樹脂未清理徹底導(dǎo)致懸突；復(fù)合樹脂組可能是復(fù)合樹脂高粘性，很難完全貼合洞壁，填充微小縫隙，導(dǎo)致封閉不嚴(yán)。一些學(xué)者推薦采用Snowplough技術(shù)進(jìn)行齦壁提升，即采用流體樹脂墊底，然后用小塊高黏性復(fù)合樹脂充填[9]。同時(shí)，由于流體樹脂有較低的彈性模量，一些研究[10]建議對于缺失釉質(zhì)的頸部邊緣區(qū)域，可以用流體樹脂襯墊一層約0.5～1mm厚的彈性層，吸收壓應(yīng)力，避免修復(fù)體粘接后出現(xiàn)應(yīng)力集中導(dǎo)致修復(fù)體或牙體折裂。Rocca GT等[11]建議由于聚合收縮，流體樹脂充填時(shí)厚度不宜超過1～1.5mm，過厚時(shí)建議流體樹脂和傳統(tǒng)復(fù)合樹脂結(jié)合使用。有學(xué)者通過體外熱-機(jī)械加載實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為在邊緣適應(yīng)性上，采用流體樹脂和采用復(fù)合樹脂進(jìn)行齦壁提升沒有顯著差異[12]。

對于邊緣著色以及繼發(fā)齲三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能原因病例選取均為缺損未達(dá)齦溝底，可以良好上障隔濕，同時(shí)斷面大部分位于鄰面齦乳頭下方或平齊齦乳頭，肉眼不易觀察到。其中單純復(fù)合樹脂組兩個(gè)顆出現(xiàn)繼發(fā)齲均是由于鄰接不良導(dǎo)致食物嵌塞未及時(shí)清理；流體樹脂+復(fù)合樹脂組出現(xiàn)一例為下頜8近中傾斜至7遠(yuǎn)中鄰面齲壞，拔除8，7遠(yuǎn)中齲深，導(dǎo)致齦壁提升封閉不嚴(yán)，菌斑堆積。在修復(fù)體完整性上三組比較無明顯差異，流體樹脂+復(fù)合樹脂組修復(fù)三個(gè)月后出現(xiàn)一例脫落為上頜雙尖牙高嵌體僅包繞舌尖，導(dǎo)致應(yīng)力集中，修復(fù)體脫落；流體樹脂組出現(xiàn)一例下7，修復(fù)半年后因?yàn)檠荔w預(yù)備厚度不足，導(dǎo)致修復(fù)體碎裂脫落；兩組均經(jīng)過重新設(shè)計(jì)制作修復(fù)體后未再出現(xiàn)問題。

目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為齦壁提升術(shù)是行之有效的治療手段，但采用何種材料為最佳尚無統(tǒng)一定論，仍需要大量臨床觀察和體外研究。本研究認(rèn)為流體樹脂充填技術(shù)、流體樹脂+復(fù)合樹脂分層技術(shù)和復(fù)合樹脂用于齦壁提升均能取得較好臨床應(yīng)用效果，而流體樹脂+復(fù)合樹脂分層技術(shù)行齦壁提升術(shù)臨床效果最佳。但由于樣本量較少，且觀察時(shí)間較短，長期療效還有待進(jìn)一步觀察。