平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院（467000）劉艷輝 王建文 范永會(huì)

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是主要特征為肺泡通氣/灌注比例失調(diào)、順應(yīng)性降低的一類疾病[1][2]，并且具有極高的致死率[3]。目前引起其發(fā)病的主要因素有肺炎、低血容量性休克、燒傷等。在臨床中以機(jī)械通氣為主要治療手段，機(jī)械通氣可以有效改善組織供氧、通氣/血流比例，并極大程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生[4]。仰臥位通氣時(shí)間長，容易引發(fā)重力依賴區(qū)肺泡塌陷，造成壓迫性肺膨脹不全，使低氧血癥更加嚴(yán)重，目前在臨床上普遍應(yīng)用的治療方法是俯臥位的機(jī)械通氣[5]。本文通過回顧性分析采用俯臥位通氣的120位患者的治療效果，分析其在重癥ARDS中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2019年6月我院收治的重癥ARDS患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在發(fā)熱、咳痰、氣促等癥狀，雙肺存在不同程度的干濕啰音。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常的患者；②合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。將其隨機(jī)分為兩組，每組患者60例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 去除氣道及口腔分泌物，并維持肌松10分鐘，設(shè)置FiO2為100%；五名人員輔助進(jìn)行通氣，一名站立患者頭旁，其余在病床兩側(cè)協(xié)助患者調(diào)整至特定體位，確保各種導(dǎo)管及管道通暢。根據(jù)患者的病情確定通氣時(shí)間，3次/d，一療程為5d。其中觀察組患者采用俯臥位通氣，對(duì)照組患者采用仰臥位通氣，一周后分析兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)兩組患者的氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值及胸部X線進(jìn)行監(jiān)測(cè)。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為：氧分壓明顯升高、二氧化碳分壓降低、血氧飽和度＞95，pH值7.35～7.45，X線片可觀察肺部炎癥明顯好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)和百分率表示，治療前后指標(biāo)變化符合正態(tài)分布以±s表示計(jì)量資料，均以P<0.05為差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對(duì)照組采用仰臥位機(jī)械通氣進(jìn)行治療，觀察組采用俯臥位機(jī)械通氣進(jìn)行治療，每組患者各60例，其舒張壓、收縮壓、性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見附表1。

附表1 兩組患者一般資料比較

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 對(duì)比分析兩組患者治療前血?dú)夥治鲋笜?biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療7d后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過機(jī)械通氣治療后，兩組患者均有所改善，且觀察組患者的改善情況更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表2、附表3。

附表2 兩組患者治療前血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比

附表3 兩組患者治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比

2.3 治療前后觀察組與對(duì)照組胸片結(jié)果比較 通過觀察患者胸部X線片發(fā)現(xiàn)，觀察組患者42例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率達(dá)70%，對(duì)照組患者33例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為55%，與對(duì)照組相比，觀察組患者具有更好的療效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥 俯臥位的機(jī)械通氣會(huì)因體位變化而發(fā)生導(dǎo)管脫落和阻塞，從而導(dǎo)致藥物中斷，缺氧和出血以及繼發(fā)性損傷，例如骨折和傷口裂開等。在本次的研究中，由于位置改變，共有1名患者發(fā)生了導(dǎo)管外滲。但是，對(duì)先前研究的全面回顧表明，只要采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，就可以避免機(jī)械通氣的并發(fā)癥發(fā)生，并可以確保其安全性。

3 討論

重癥肺炎好發(fā)于老年人，是呼吸系統(tǒng)中的一類難治性疾病，它的發(fā)生常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，并可迅速影響其他器官，死亡率高[6][7][8]。其發(fā)生的主要誘因包括免疫功能低下、基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展、病原菌的變化、長期不合理使用抗生素、慢性體衰等[9]。ARDS是一種急性進(jìn)行性呼吸衰竭，死亡率可高達(dá)80%，是臨床常見的危重病[10]。機(jī)械通氣是治療ARDS合并嚴(yán)重感染的重要方法。ARDS患者主要肺部表現(xiàn)為不均一的彌漫性肺間質(zhì)水腫，在仰臥位時(shí)，靠近背部的肺部區(qū)域（重力依賴區(qū)）的通氣功能非常差，而在仰臥位時(shí)，前胸部的通氣功能（非重力區(qū)）接近正常值[11]。合理使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，改善呼吸功能是搶救ARDS患者的重要措施之一[12]，其目的是確?；颊攉@得足夠的氧合，減少自發(fā)性呼吸相關(guān)肺損傷。統(tǒng)計(jì)顯示，機(jī)械通氣治療可有效降低重癥肺炎所致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的死亡率[13]。

患者處于仰臥位時(shí)，血流可能受重力影響分布在背側(cè)，導(dǎo)致通氣血流比失衡。而轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P后，血流將沿重力重新分配，整個(gè)肺通氣/血流比將更匹配，以使氧合得到改善，當(dāng)患者處于俯臥姿勢(shì)時(shí)，浮腫液會(huì)沿著重力重新分布到腹側(cè)，并且背側(cè)的塌陷肺泡會(huì)增大；同時(shí)，腹水腫脹和肺不張的程度可加重，但程度比背側(cè)輕。俯臥通氣可改善背側(cè)通氣，促進(jìn)塌陷組織的再擴(kuò)張，并促進(jìn)肺分泌物引流，這對(duì)糾正低氧血癥非常有益。研究表明，俯臥位機(jī)械通氣可以作為輔助措施，使患者能夠復(fù)張背側(cè)肺泡，改善通氣/血流比，有效降低肺組織的縱膈壓力，促進(jìn)痰液排出，最終改善患者的氧合作用狀況[14]。據(jù)報(bào)道，俯臥位可以改善ARDS的氧合，有效率高達(dá)75%，主要的作用機(jī)制有：①腹部臟器在患者處于俯臥位時(shí)，對(duì)肺組織的壓迫減少；②當(dāng)患者處于仰臥位時(shí)，背側(cè)肺組織受重力作用，肺泡無法充分?jǐn)U張，無法正常進(jìn)行血氧交換；③仰臥位時(shí)會(huì)形成從肺組織到背部的壓力梯度，轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位可以有效減輕該區(qū)域的壓力梯度，均勻分布胸腔內(nèi)的跨肺壓，有利改善通氣狀況[15]。

本研究選取了120例ARDS患者，將其隨機(jī)分為兩組進(jìn)行治療，通過對(duì)比俯臥位通氣及仰臥位通氣對(duì)兩組患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療前血?dú)夥治鲋笜?biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療7d后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過機(jī)械通氣治療兩組患者均有所改善，且觀察組患者的改善情況更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本文發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行俯臥位通氣治療的患者，氧合狀況被有效改善，這可能是減少了二氧化碳潴留，患者的肺組織復(fù)張。通過觀察兩組患者的胸片，可得出結(jié)論，觀察組患者42例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率達(dá)70%，對(duì)照組患者33例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為55%，與對(duì)照組相比，觀察組患者具有更好的療效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)對(duì)于并發(fā)癥的觀察，本文認(rèn)為其發(fā)生是可控的。

綜上所述，本研究通過對(duì)比分析俯臥位通氣及仰臥位通氣對(duì)重癥ARDS患者的治療效果發(fā)現(xiàn)，俯臥位機(jī)械通氣能夠更加有效地改善患者的癥狀，同時(shí)如果對(duì)治療進(jìn)行適宜的護(hù)理，可控制并發(fā)癥的發(fā)生，因此俯臥位機(jī)械通氣在治療重癥ARDS患者中具有良好的療效，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。